包埋綜合征的治療進(jìn)展

歐陽鵬　舒建昌

510220 廣州，暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州市紅十字會醫(yī)院消化內(nèi)科

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·述評·

包埋綜合征的治療進(jìn)展

歐陽鵬舒建昌

510220 廣州，暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州市紅十字會醫(yī)院消化內(nèi)科

【摘要】自Gauderer等于1980年介紹經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)以來, 其已被廣泛應(yīng)用于臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持和其它方面。隨著經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)被廣泛使用，其各種并發(fā)癥也逐漸被人們所關(guān)注，其中，包埋綜合征(BBS)是經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，如果沒有及時診斷及處理，可能導(dǎo)致進(jìn)一步的嚴(yán)重后果如出血、穿孔、腹膜炎，甚至死亡等，故必須積極處理。目前有多種治療BBS的方法，包括外部牽引取出、內(nèi)鏡下取出、腹腔鏡下取出及外科手術(shù)取出。該文主要就BBS的治療進(jìn)展作一介紹。

【關(guān)鍵詞】包埋綜合征；經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)；外部牽引；內(nèi)墊片；內(nèi)鏡；腹腔鏡

Research progress of treatment of buried bumper syndrome

Ouyangpeng，ShuJianchang.

DepartmentofGastroenterology,GuangzhouRedCrossHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofJi’nanUniversity，Guangzhou510220,China

【Abatract】Since Gauderer introduced percutaneous endoscopic gastrostomy in 1980，this technique has been widely used in clinical enteral nutrition support and other aspects. As percutaneous endoscopic gastrostomy is widely used, its complications have been gradually concerned about. Buried bumper syndrome (BBS) is a serious complication of percutaneous endoscopic gastrostomy. Once it happened, and if not being diagnosed and treated timely, it may lead to further severe complications such as bleeding, perforation, peritonitis, and even death. BBS must be actively managed. There are various reports of processing methods for BBS，including remove of gastrostomy tube through external traction, endoscopy, laparoscopy or surgery. This article reviewed processing methods of BBS.

【Key words】Buried bumper syndrome；Percutaneous endoscopic gastrostomy； External traction;

Internal bumper; Endoscopy; Laparoscopic

自從Gauderer等[1]于1980年首次報道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)以來，PEG已被應(yīng)用于臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持、胃腸減壓及其它治療用途，由于其無需全身麻醉及外科手術(shù)，方法簡便、安全，且手術(shù)時間短，已在國內(nèi)外被廣泛推廣應(yīng)用。然而，隨著PEG的廣泛使用，其并發(fā)癥也逐漸被關(guān)注，其中，包埋綜合征(BBS)是一種罕見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，由Schwartz等[2]在1988年首次報道。目前有多種關(guān)于BBS治療的文獻(xiàn)報道，方式方法各異，本文就包埋綜合征的治療進(jìn)展作一介紹。

一、BBS簡介

BBS即PEG后胃黏膜過度增生覆蓋內(nèi)墊片，或內(nèi)墊片沿著PEG管道從胃腔遷移并嵌入胃壁或胃壁外消化道的任何部位的一種病理狀態(tài)。BBS發(fā)病率為0.3%～2.4%，主要發(fā)生在PEG晚期，平均時間為PEG后18個月[3-5]。雖然BBS多發(fā)生于PEG晚期，但也有發(fā)生于PEG后第21日者[6]。BBS發(fā)生的主要原因是過度牽拉PEG管導(dǎo)致內(nèi)墊片和外固定之間的壓力增大，導(dǎo)致胃黏膜缺血壞死，最終導(dǎo)致內(nèi)墊片移位[5-7]。BBS常見的臨床表現(xiàn)包括：腹痛、PEG管周圍皮膚水腫或紅斑、PEG管固定(不能左右旋轉(zhuǎn)或向里向外移動)、喂養(yǎng)困難或需要更大的壓力進(jìn)行管飼、PEG管周漏、管腔完全堵塞等。BBS的診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)等，確診需要胃鏡或腹部CT等證實(shí)[3]。BBS發(fā)生后，如果診斷和治療延遲可能導(dǎo)致進(jìn)一步的嚴(yán)重后果，如出血、穿孔、腹膜炎和死亡等，因此確診BBS后，必須盡快除去PEG管[8]。

二、BBS的治療進(jìn)展

近年來有許多關(guān)于治療BBS的技術(shù)或方法的文獻(xiàn)報道，其內(nèi)容基本上包括取出埋入管和內(nèi)墊片(經(jīng)腹壁或胃部取出)，并重新插入一條新的PEG管(經(jīng)舊PEG通道或舊管旁一個全新的入口)。根據(jù)取出舊PEG管和內(nèi)墊片的方式可把治療BBS的方法大致分為以下4種：外部牽引取出、內(nèi)鏡下取出、腹腔鏡下取出及外科手術(shù)取出。

1.外部牽引取出

Erkan等[9]報道通過簡單的手動，經(jīng)外部牽引取出埋入管，在舊PEG管道或管道旁用牽拉法重新置入新PEG管，主要適用于可擷取型PEG管，此法操作簡單，無需復(fù)雜的內(nèi)鏡及外科手術(shù)技術(shù)。

2.內(nèi)鏡下取出

“針刀”技術(shù)治療BBS即通過針型十二指腸乳頭切開刀十字切開胃黏膜，暴露埋入的PEG管及內(nèi)墊片，于內(nèi)鏡下通過圈套器圈住暴露的PEG管及內(nèi)墊片再經(jīng)口腔取出，然后經(jīng)原PEG管道插入新PEG管。另有Klein等(1990年)采用薩瓦里擴(kuò)張器，Radhakrishnan等(2006年)采用套管技術(shù)治療BBS，即從近腹壁處剪斷PEG管，從剪斷處的PEG管口插入導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲引入薩瓦里擴(kuò)張器或10 cm長的15F聚乙烯套管，由薩瓦里擴(kuò)張器或聚乙烯套管把內(nèi)墊片推入胃內(nèi)，再經(jīng)內(nèi)鏡下取出。Strock等(2005年)報道運(yùn)用球囊擴(kuò)張器處理BBS，即從腹壁上3 cm處剪斷PEG管，沿剪斷處的PEG管口插入導(dǎo)絲，將食道球囊擴(kuò)張器通過內(nèi)鏡先送入胃內(nèi)，然后沿著導(dǎo)絲推入PEG管腔，將氣囊充氣到制造商建議的最大壓力，直到球囊牢固地貼合在PEG管腔內(nèi)，通過內(nèi)鏡和球囊的牽拉把內(nèi)墊片拉入胃內(nèi)再經(jīng)口腔取出。Born等[10]報道，可通過使用弓形十二指腸乳頭切開刀切開胃壁取出埋入的PEG管及內(nèi)墊片，該方法由Müller-Gerbes等[11]首次描述，即從腹外剪斷PEG管，從剪斷處的PEG管口插入導(dǎo)絲引導(dǎo)乳頭切開刀進(jìn)入胃內(nèi)，由胃鏡控制乳頭切開刀切開胃黏膜，暴露埋入的PEG管及內(nèi)墊片，然后由擴(kuò)張器將內(nèi)墊片推入胃內(nèi)再通過內(nèi)鏡取出。Binneb?sel等[12]使用一種探針技術(shù)處理BBS，此探針長27 cm，直徑為3 mm，具有3 cm長、直徑為2 mm的尖端，將探針插入外部的PEG開口，并小心地向前移動直到感覺到探針的尖端明顯觸及胃壁，輕微地壓下PEG管，內(nèi)墊片就能脫入到胃腔中，然后通過常規(guī)內(nèi)鏡方法取出。Karakus等[13]使用一種緊系和逆行牽拉的方法取出PEG管，在皮膚水平上1 cm處將聚丙烯縫合線系于PEG管上，在縫線結(jié)點(diǎn)上0.5 cm處剪斷PEG管，將縫合線的遠(yuǎn)端由PEG管口推入胃中，然后通過胃鏡用活組織檢查鉗鉗住縫線再慢慢退鏡，PEG管和內(nèi)墊片即可通過縫線逆行牽引取出。此外，Curcio等[14]介紹可通過內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)取出BBS中的PEG管和內(nèi)墊片，Nennstiel等[15]報道可經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)取出PEG管。

3.腹腔鏡下及外科手術(shù)取出

Ehsan等[16]報道，當(dāng)內(nèi)墊片完全嵌入胃壁，外部牽引及內(nèi)鏡取出失敗時，可通過腹腔鏡方法取出PEG管及內(nèi)墊片。Shallman等(1988年)報道，當(dāng)內(nèi)墊片移位至腹壁表淺位置時，可從腹壁通過小的皮膚切口取出PEG管及內(nèi)墊片。Zerizer等(2005年)報道，當(dāng)外部牽引及內(nèi)鏡取出失敗，或患者情況復(fù)雜如合并腹膜炎、腹腔膿腫時，可通過剖腹手術(shù)取出PEG管及內(nèi)墊片。

三、BBS不同治療方法的選擇

1.明確內(nèi)墊片的解剖位置

目前臨床上雖然有多種處理BBS的方法，但尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方法，在臨床工作中如何選擇，值得進(jìn)一步討論。如何選擇治療方法主要取決于內(nèi)墊片與胃壁解剖位置的關(guān)系，選擇各種處理方法前必須明確BBS中內(nèi)墊片的解剖位置[17]。內(nèi)鏡處理的關(guān)鍵在于如何在內(nèi)鏡視野下暴露內(nèi)墊片，內(nèi)墊片的位置可分為以下3種情況：①內(nèi)墊片被增生的胃黏膜部分覆蓋，仍位于胃腔內(nèi)，內(nèi)鏡下可窺見部分內(nèi)墊片；②內(nèi)墊片被胃黏膜完全覆蓋遷移至胃壁內(nèi)，內(nèi)鏡下看不到內(nèi)墊片；③內(nèi)墊片遷移至腹腔或腹壁內(nèi)，內(nèi)鏡下看不到內(nèi)墊片。內(nèi)墊片的位置可以通過亞甲基藍(lán)注射、超聲內(nèi)鏡檢查、腹部CT檢查、沙氏擴(kuò)張器探查等方法協(xié)助確定[18]。

2.選擇合適的方法

當(dāng)患者的PEG管及內(nèi)墊片是可擷取型且無合并腹膜炎等復(fù)雜情況，可通過外部牽引取出PEG管，此法操作簡單，但主要適用于可擷取型PEG管。當(dāng)內(nèi)墊片部分仍在胃腔或于胃壁表淺位置，可通過使用十二指腸乳頭切開刀(針刀、弓形刀)切開胃黏膜、套管技術(shù)、薩瓦里擴(kuò)張器、球囊擴(kuò)張器等內(nèi)鏡下有關(guān)方法和途徑充分顯露內(nèi)墊片，然后通過內(nèi)鏡圈套器套取或內(nèi)鏡異物鉗等夾取移除PEG管和內(nèi)墊片。當(dāng)內(nèi)墊片位于胃壁深層，可嘗試采用十二指腸乳頭切開刀切開胃黏膜、ESD等暴露內(nèi)墊片后再經(jīng)內(nèi)鏡取出。目前臨床上處理BBS比較常見的是內(nèi)鏡下取出法，此法對內(nèi)鏡技術(shù)要求較高，且需要各種內(nèi)鏡輔助器械。當(dāng)內(nèi)墊片位于腹腔或腹壁，可通過腹腔鏡或外科手術(shù)方法取出PEG管及內(nèi)墊片，此法主要適用于內(nèi)墊片位置嵌入較深、外部牽引及內(nèi)鏡下取出失敗時。當(dāng)患者身體虛弱不能耐受手術(shù)時，從腹部瘺口處皮膚剪斷PEG管，讓嵌入的內(nèi)墊片留在原位也是一種可選方法。當(dāng)然，選用何種治療方法還需綜合考慮患者的身體情況及當(dāng)?shù)氐募夹g(shù)條件。當(dāng)患者合并腹膜炎或腹腔膿腫時，以選擇腹腔鏡或剖腹手術(shù)方法取出PEG管及內(nèi)墊片為佳。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況選用對舊PEG管道的創(chuàng)傷最小和便于插入新PEG管的個體化治療方法妥善處理BBS。

四、總結(jié)

BBS是PEG罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥，BBS發(fā)生后，內(nèi)墊片持續(xù)遷移可導(dǎo)致出血、穿孔、腹膜炎甚至死亡等嚴(yán)重后果，一旦確診BBS必須盡早除去PEG管及內(nèi)墊片。目前有多種方法處理BBS，包括外部牽引、各種內(nèi)鏡方法、腹腔鏡及外科手術(shù)等。在選擇治療方案前，必須評估內(nèi)墊片和胃壁的解剖位置關(guān)系。臨床醫(yī)師需在準(zhǔn)確判斷內(nèi)墊片與胃壁及腹壁的解剖位置關(guān)系后，再結(jié)合患者實(shí)際病情及當(dāng)?shù)丶夹g(shù)條件等選擇對患者最適合的個體化治療方案。

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(本文編輯：洪悅民)

(收稿日期：2015-11-25)

Corresponding author，Shu Jianchang, E-mail: shujc0328@163.com

通訊作者，舒建昌， E-mail: shujc0328@163.com 簡介：舒建昌，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州市紅十字會醫(yī)院消化內(nèi)科教授、主任醫(yī)師，任該院副院長，消化內(nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人。兼任廣州市醫(yī)學(xué)會消化系病學(xué)會主任委員、廣東省醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會副主任委員等職務(wù)。2004年畢業(yè)于暨南大學(xué)，獲內(nèi)科學(xué)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，從事臨床工作多年，現(xiàn)主要從事消化系統(tǒng)疾病的醫(yī)療、教學(xué)及科研工作，對消化系統(tǒng)疑難危重病例有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)特長為肝病診治、消化病的內(nèi)窺鏡診治及酸相關(guān)性疾病。研究領(lǐng)域以肝病的診治為主，其中以肝纖維化的早期診治為重點(diǎn)。承擔(dān)省部級課題6項(xiàng)，廳、局級及其它課題21項(xiàng)，參加國家、省、市及廳、局級科研課題共8項(xiàng)，主編專著1部，參編專著5部，發(fā)表論文140余篇。

基金項(xiàng)目：廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2012B031800333)；中國肝炎防治基金會王寶恩肝纖維化研究基金項(xiàng)目(CFHPC20131014)

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.02.001