大光斑、低能量激光輔以還原性谷胱苷肽和積雪甙治療黃褐斑臨床療效分析

吳曉勇 陳一松 孫碧梅

[摘要]目的：探討大光斑、低能量激光輔以還原性谷胱苷肽和積雪甙治療黃褐斑的臨床療效。方法：40例黃褐斑患者，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組：20例，使用波長(zhǎng)1064nm.頻率10Hz、光斑直徑8mm以及能量密度2.O-3.3J/c㎡的大光斑低能量調(diào)Q開關(guān)激光治療，每周1次，4次為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程；治療組：20例，在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上輔以電子注射器面部注射還原性谷胱苷肽，外用積雪甙霜。還原性谷胱苷肽0.3g加入生理鹽水溶解為3.Sml，根據(jù)面部黃褐斑具體部位調(diào)整注射深度0.8-1.2mm，根據(jù)黃褐斑范圍調(diào)整每次注入量，設(shè)定返回比例為30%。積雪甙霜外用每日3次，維持全部療程。結(jié)果：治療1個(gè)療程后，對(duì)照組總有效率為45.O%，治療組總有效率為55.O%。治療2個(gè)療程后，對(duì)照組總有效率為85.O%.治療組總有效率為95.O%。兩組治療1個(gè)療程后，總有效率比較P¹>0.05，但治療組有效率高于對(duì)照組，總顯效率比較p²<0. 05；兩組治療2個(gè)療程后～總有效率比較p³>0.05，但治療組有效率高于對(duì)照組，總顯效率p⁴<0.05.結(jié)論：大光斑、低能量激光輔以還原性谷胱苷肽和積雪甙霜治療黃褐斑是一種有效的方法。

[關(guān)鍵詞]大光斑低能量；激光；還原性谷胱苷肽；積雪甙；黃褐斑；電子注射

[中圖分類號(hào)] R758.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）02-0050-03

黃褐斑（melasma）是臨床常見(jiàn)的獲得性色素沉著性皮膚病，亞洲青年已婚女性常見(jiàn)，該病發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，相關(guān)發(fā)病因素較多。中醫(yī)屬“黧黑斑”、“而塵”、“而鼾”、“蝴蝶斑”、“肝斑等范疇，目前尚無(wú)十分理想的治療方法，因此，黃褐斑一直是困擾愛(ài)美女性和廣大醫(yī)療科研工作者的難題。2014年5月2015年5月，筆者科室采用大光斑、低能量激光輔以還原性谷胱昔肽和積雪甙治療黃褐斑患者，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014年5月-2015年5月筆者科室門診女性黃褐斑患者40例，年齡23-51歲，平均為35.6歲；發(fā)病時(shí)間1.5-10年，平均5.1年；皮損而積0.9cmX1.2cm-4.9cm×8.9cm，皮損主要分布于兩頰部，亦有分布于鼻部、額部等。皮損顏色為淡褐色至深褐色，多對(duì)稱分布，邊界較清。所有病例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組20例。兩組在年齡、病程、分型、而積大小方而比較，無(wú)顯著性差異P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器和藥物

調(diào)Q開關(guān)激光（京渝激光，MLB200A型），電子注射器（韓國(guó)Panaceco.ltd生產(chǎn)Dermashine），左旋谷胱昔肽（上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），規(guī)格0.6g/支，批準(zhǔn)文號(hào)國(guó)藥準(zhǔn)字H20031265，積雪甙霜（上海現(xiàn)代制藥股份有限公司生產(chǎn)），規(guī)格1Og/支，批準(zhǔn)文號(hào)國(guó)藥準(zhǔn)字231020564。

2 治療方法

2.1 方法

治療前告知患者治療過(guò)程、治療后反應(yīng)及注意事項(xiàng)并簽署知情同意書。采用鹽酸丁卡因凝膠表而麻醉，麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾。對(duì)照組：使用波長(zhǎng)1064nm、頻率1OHz、光斑直徑8mm、能量密度2.0-3.OJ/C㎡的大光斑、低能量調(diào)Q開關(guān)激光治療，每周1次，8次為1個(gè)療程；治療組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上輔以還原性谷胱苷肽水光針而部注射并外用積雪甙霜。還原性谷胱苷肽0.3g加入生理鹽水溶解為3.5ml，根據(jù)而部黃褐斑具體部位調(diào)整注射深度0.8-1.2mm，根據(jù)黃褐斑范圍調(diào)整每次注入量，返回比例設(shè)計(jì)為30%。積雪甙霜每日外用3次，維持整個(gè)療程。兩組病例治療創(chuàng)而在前7d不可接觸水，不外用其他藥物。

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)生根據(jù)數(shù)碼照片評(píng)估：每次評(píng)價(jià)由2名固定的醫(yī)療美容科主治以上醫(yī)師進(jìn)行，對(duì)有異議的結(jié)果，由第3位副主任以上醫(yī)師再評(píng)價(jià)，取結(jié)果一致者?；局斡喝庋垡暽叨e消退>90%，顏色基本消失；顯效：肉眼視色斑而積消退>60%，顏色明顯變淡；好轉(zhuǎn)：肉眼視色斑而積消退>30%，顏色變淡；無(wú)效：肉眼視色斑而積消退<30%，顏色變化不明顯。總有效率以基本治愈+顯效+好轉(zhuǎn)計(jì)，顯效率以基本治愈+顯效計(jì)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS statistics中文17.O統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)件資料采用x?檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

治療結(jié)果見(jiàn)表1，所有病例療程結(jié)束后隨訪1個(gè)月未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)。

4 討論

黃褐斑是一種病因病機(jī)不明確的色素沉著性疾病，治療方法很多，但均存在效果不確切、治療周期較長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高等不足。目前認(rèn)為，其病因可能與妊娠、口服避孕藥、內(nèi)分泌紊亂、某些藥物、化妝品、遺傳、微量元素缺乏及紫外線照射等多種因素有關(guān)。形成機(jī)制多認(rèn)為與黑素細(xì)胞功能亢進(jìn)或活性增加致黑素形成，因此，抑制黑素活性和增生，阻斷黑素顆粒形成以及加速其降解是治療黃褐斑的基本原理和策略。

調(diào)Q開關(guān)1 064nm波長(zhǎng)激光被黑素部分吸收，避免了短波長(zhǎng)激光532nm黑素吸收過(guò)高而加重炎癥反應(yīng)的缺點(diǎn)；同時(shí)，所采用的大光斑、小能量、多次反復(fù)的操作方法可只針對(duì)黑素顆粒進(jìn)行選擇性光爆破，理論上盡量避免或減少對(duì)Me的激活，使Me功能失活或抑制，降低色素沉著的發(fā)生。這與激光治療黃褐斑的新理論“亞細(xì)胞選擇性光熱解作用”非常吻合。換言之，激光照射病變部位皮膚，其黑素顆粒選擇性吸收而不破壞周圍正常組織，黑素顆粒吸收能量后迅速膨脹瞬間爆破形成小碎片繼而被巨噬細(xì)胞吞噬，通過(guò)淋巴管或血管排泄，以及傳送至角質(zhì)層脫屑排出。筆者選擇的治療能量是2.0-3.OJ/C㎡，根據(jù)王玲等的研究結(jié)果，選擇的能量密度越接近人表皮黑素細(xì)胞能耐受的閾值時(shí)，治療效果會(huì)越好。因?yàn)樵谶@一特定的能量密度照射條件下Q開關(guān)Nd：YAG l064nm激光不僅破壞了黑素小體，同時(shí)引起的光生物效應(yīng)還可以明顯抑制黑素的合成，黑素細(xì)胞此時(shí)受到的損傷最小。確定不會(huì)引起人表皮黑素細(xì)胞損傷的最大照射能量即實(shí)驗(yàn)中人表皮黑素細(xì)胞可以耐受的能量密度閾值為3J/C㎡。

電子注射技術(shù)俗稱水光針，從韓國(guó)引進(jìn)，其基本原理是通過(guò)多針頭將藥物直接、準(zhǔn)確、快速地注射到皮膚相應(yīng)的層次。該技術(shù)具有痛苦少、恢復(fù)快、效果好、便于操作，風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)。本研究通過(guò)該設(shè)備將還原型谷胱甘肽直接注射到皮膚相關(guān)區(qū)域和層次，使得用藥量較小，但是起效更快、效果更好。還原型谷胱甘肽由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成，是含有活性巰基的三肽，它能與酪氨酸酶中的銅離子結(jié)合使該酶喪失活性，色素形成減少。谷胱甘肽還可以抑制絡(luò)氨酸酶向前黑素小體轉(zhuǎn)移從而抑制黑素小體的形成，減少黑素的形成和加速其分解。而水光法注射使得藥物更接近病灶，更能快速達(dá)到治療效果。

積雪甙是從中草藥傘形科植物積雪草中提取出來(lái)的有效成分，據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，積雪草具有清熱利濕、解毒消腫之功效。積雪甙通過(guò)對(duì)細(xì)胞周期蛋白CyclinBl、CyclinC及增殖細(xì)胞核抗原（PcNA）表達(dá)的影響，使大量細(xì)胞處于細(xì)胞周期的S+G期，這可能就是積雪甙促進(jìn)創(chuàng)而愈合的機(jī)制。積雪甙能促進(jìn)成纖維細(xì)胞DNA合成和膠原蛋白合成。細(xì)胞核間接分裂形成毛細(xì)血管和毛細(xì)血管網(wǎng)，為血管壁外間葉細(xì)胞分化出膠原纖維、彈力纖維及血管外膜細(xì)胞再生創(chuàng)造條件，促進(jìn)創(chuàng)而修復(fù)。積雪甙為酪氨酸酶混合型抑制劑，能抑制細(xì)胞酪氨酸酶活性和黑素合成，能促進(jìn)瘢痕處成纖維細(xì)胞凋亡，減少免疫細(xì)胞數(shù)目，封閉血管，同時(shí)能激活上皮細(xì)胞，加快表皮修復(fù)。積雪甙將其抑制黑素合成和促進(jìn)創(chuàng)而修復(fù)兩者完美結(jié)合，在修復(fù)激光形成的極小創(chuàng)傷同時(shí)抑制黑素合成，減輕了激光的損失還能抑制黑素的合成。

綜上，大光斑、低能量調(diào)Q激光可以選擇性爆破黑素顆粒而不破壞正常組織，盡量避免或減少對(duì)Me的激活，使Me功能失活或抑制，降低色素沉著的發(fā)生。還原型谷胱甘肽使酪氨酸酶喪失活性，減少色素的生成。積雪甙具有抑制黑素合成和修復(fù)創(chuàng)而的雙重效果。所有病例隨訪1個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)，三者的完美結(jié)合促進(jìn)黑素的消退、抑制其合成，并促進(jìn)激光創(chuàng)而的愈合，是治療黃褐斑的有效方法之一。