低分子肝素對胸部腫瘤術后血栓性疾病預防作用的研究

段林燦，錢可寶，巫正偉

（昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院／云南省腫瘤醫(yī)院胸外科，昆明650118）

肺癌、食管癌和賁門癌是威脅中國人民健康的常見惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。目前，對于肺癌、食管癌和賁門癌早期發(fā)現(xiàn)并給以手術切除治療仍是治療的主要方法［1］。但由于患者存在較多的危險因素，術后臥床期間易發(fā)生血栓性疾病。近年來研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞具有促凝活性，腫瘤細胞及其產物可以與宿主細胞相互作用，引起機體血栓形成［2］。而預防性給予抗凝治療對于血栓性疾病的預防起到重要的作用。本科應用低分子肝素鈉預防開胸手術術后血栓性疾病起到了較為滿意的效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月至2011年12月本院收治并接受開胸手術治療的肺癌、食管癌、賁門癌患者184例，所有患者術前無血栓性疾病，經(jīng)評價認為病灶可以手術切除。并排除嚴重心、肝、腎等疾病，以及有出血傾向和術前1個月服用抗凝藥物的患者。184例患者按手術先后順序隨機分為研究組和對照組。研究組92例，其中男48例，女44例，年齡50～80歲，平均（67.4±7.3）歲，平均體質量（67.8±5.2）kg；肺癌48例，食管癌36例，賁門癌8例。對照組92例，其中男49例，女43例，年齡50～80歲，平均（68.2±7.5）歲，平均體質量（68.2±5.5）kg；其中肺癌46例，食管癌37例，賁門癌9例。

表1 兩組患者手術前后凝血功能指標變化（±s）

表1 兩組患者手術前后凝血功能指標變化（±s）

＊：P＜0.05，＊＊：P＜0.01，與手術前比較；△：P＜0.05，△△：P＜0.01，與對照組比較。

組別 手術前 術后第1天 術后第2天 術后第3天 術后第4天 術后第5天研究組（n＝92）PLT（×109／L） 242.6±92.2 248.2±75.3 243.5±82.2 237.2±78.6 232.6±75.2 228.8±73.1 PT（s） 7.8±0.9 6.8±1.2＊ 6.5±1.1＊△ 7.0±1.2＊△ 9.2±1.1＊＊△ 11.9±1.0＊＊△APTT（s） 35.2±5.7 33.8±6.8 33.2±6.5 35.6±6.2 36.5±6.0 37.8±5.7 D－D（ng／mL） 732.8±88.4 2 515.3±1 030.6＊＊△ 2 589.6±1 123.1＊＊△ 1 037.7±523.2＊＊△△ 823.3±271.2△ 624.9±104.2△△Fib（g／L） 5.5±1.2 5.8±1.2 5.8±1.3△ 5.2±1.3△ 4.8±1.1△ 4.4±1.0＊△對照組（n＝92）PLT（×109／L） 236.8±81.6 252.9±74.5 248.4±72.3 245.3±75.5 243.5±74.8 242.6±75.5 PT（s） 7.6±0.8 6.4±1.2＊ 5.8±1.1＊＊ 6.2±1.2＊ 6.4±1.2＊ 6.8±1.4＊APTT（s） 35.6±5.0 34.4±5.1 32.2±5.5 35.0±5.8 36.2±5.8 37.6±5.7 D－D（ng／mL） 735.2±70.3 2 873.8±1 138.6＊＊ 2 957.9±1 207.8＊＊ 2 238.7±1 032.6＊＊ 1 482.8±1 024.6＊＊ 1 245.0±983.8＊＊Fib（g／L） 5.7±1.1 5.9±1.2 6.2±1.3＊ 6.5±1.5＊ 6.4±1.2＊ 6.3±3.3＊

1.2 方法 兩組患者均實施開胸腫瘤切除治療，術后常規(guī)置管引流，并記錄引流的胸腔積液量，研究組于術后第1天起皮下注射低分子肝素鈉4 000～6 000IU，每天1次，應用5d，術前及術后第1天至術后第5天應用全自動凝血儀測定患者血小板（PLT），正常值（100～300）×109／L；凝血酶原時間（PT），正常值9～12s；活化部分凝血活酶時間（APTT），正常值28～41s；D－二聚體（D－D），正常值＜500ng／mL；纖維蛋白原（Fib），正常值2.00～4.40g／L。觀察兩組術后血栓性疾病的發(fā)生率。如患者出現(xiàn)血栓性疾病的癥狀行CT或B超檢查，并給予相應處理。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，兩組均數(shù)比較用t檢驗和單因素方差分析，率的比較應用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術前后凝血功能指標變化 手術前兩組患者PT明顯縮短，D－D、Fib均明顯高于正常范圍（P＜0.05），術后第1天，兩組患者PT明顯縮短，D－D、Fib較術前明顯升高（P＜0.05）。研究組術后第2天PT最低，D－D、Fib最高，術后第5天，研究組PT較術前和術后第1天明顯延長，D－D、Fib明顯降低，研究組上述指標恢復至正常范圍；對照組PT術后第2天降至最低，D－D最高，F(xiàn)ib在術后第3天升至最高，術后第5天仍較正常范圍明顯縮短，D－D、Fib均明顯高于正常范圍，研究組述指標與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術后胸腔積液量比較 手術后研究組平均胸腔積液量為（842.5±124.6）mL，對照組平均胸腔積液量為（828.5±117.6）mL，兩組患者胸腔積液量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術后胸腔積液量比較

2.3 兩組患者術后血栓性疾病發(fā)生率 研究組無血栓性疾病發(fā)生，對照組腦梗死1例，肺栓塞2例，下肢靜脈栓塞2例，血栓性疾病發(fā)生率為5.4%，研究組血栓性疾病發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

血栓性疾病是胸部腫瘤開胸手術常見的術后并發(fā)癥，其發(fā)病機制較為復雜。一方面，肺癌、食管癌和賁門癌患者多為50歲以上的中老年患者，血液多呈高凝狀態(tài)，甚至有些患者伴有高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病等慢性疾病，手術后臥床時間較長，易發(fā)生下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦梗死等并發(fā)癥。另一方面，手術本身對患者創(chuàng)傷較大，患者術后大多存在纖溶凝血系統(tǒng)亢進［3］。同時近年來研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者體內腫瘤細胞及其產物與宿主細胞相互作用可以引起患者體積防御性血栓形成，手術后凝血系統(tǒng)激活，易發(fā)生血栓性疾病。因此如何有效的預防腫瘤患者血栓形成成為臨床工作者關注的焦點之一。低分子肝素是臨床上常用的抗凝血藥物，在臨床上應用廣泛，可以用于預防手術后血栓栓塞性疾病，但對腫瘤術后血栓性疾病報道較少。Altinbas等［4］對84例小細胞肺癌患者進行的隨機試驗發(fā)現(xiàn)，標準化療聯(lián)合低分子肝素連續(xù)應用18周可以有效預防化療中血栓性疾病并可改善患者整體生存情況。國內宋清榮等［5］報道應用低分子肝素預防肺癌患者術后肺栓塞取得了較好的效果。但目前對低分子肝素預防食管癌、肺癌、賁門癌的報道較少。

從本研究結果可以看出，兩組胸部腫瘤患者術前PT明顯縮短，D－D及Fib升高，PLT、PT、APTT、D－D及Fib是反映機體凝血功能的常用指標［6－7］。PT主要反映外源凝血系統(tǒng)各凝血因子的含量與活性［8］。說明患者血液存在高凝狀態(tài)，同時存在纖溶系統(tǒng)亢進。當患者開胸手術后，機體遭受創(chuàng)傷，機體啟動應激反應，血管內皮細胞和炎癥細胞釋放大量的組織因子，啟動外源性凝血途徑，凝血速度加快，PT縮短。Fib和D－D是反應機體凝血狀態(tài)和纖溶狀態(tài)的特異性指標。Fib由肝臟合成，是纖維蛋白血栓形成的前體，激活后可以轉變?yōu)槔w維蛋白多聚體，并與血小板膜表面的糖蛋白結合介導血小板活化［9］。而D－D是纖維蛋白在纖溶作用下產生的特異性分子，當機體內有繼發(fā)性纖溶或血栓形成時可以特異性地升高［10］。

本研究對兩組患者手術前、手術后第1天及手術后第5天PLT、PT、APTT、D－D及Fib進行了檢測分析。從兩組患者凝血指標變化上看，手術前兩組患者PT明顯縮短、D－D、Fib均明顯高于正常范圍；術后兩組患者PT明顯縮短，D－D、Fib較術前明顯升高，研究組術后第2天PT最低，D－D、Fib最高，術后第5天，研究組PT較術前和術后第1天明顯延長、D－D、Fib明顯降低，研究組上述指標恢復至正常范圍；對照組PT術后第2天降至最低，D－D最高，F(xiàn)ib在術后第3天升至最高，術后第5天仍較正常范圍明顯縮短，D－D、Fib均明顯高于正常范圍，證實低分子肝素的應用對患者纖溶凝血功能有一定作用。

本研究還對兩組患者術后胸腔積液量和血栓性疾病發(fā)生情況進行了比較，結果手術后兩組患者胸腔積液量均呈正態(tài)分布，且兩組患者胸腔積液量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明低分子肝素的應用在糾正患者纖溶凝血系統(tǒng)亢進的情況下并不增加患者術后的胸腔積液量。而術后研究組患者未發(fā)生血栓性疾病，對照組患者腦梗死1例，肺栓塞2例，下肢靜脈栓塞2例，血栓性疾病發(fā)生率為5.4%，研究組血栓性疾病發(fā)生率明顯低于對照組。證實了低分子肝素的應用對于患者血栓性疾病有很好地預防作用。

綜上所述，胸部腫瘤患者開胸手術血液處于高凝狀態(tài)，預防性給予低分子肝素治療可以降低血栓性疾病的發(fā)生率。

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