彩超引導(dǎo)下透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)的臨床療效觀察

張京珂 姜南 徐揚(yáng)陽(yáng) 楊智勇

[摘要]目的：探討彩超引導(dǎo)下透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)的臨床療效及操作可行性。方法：收集80例鼻梁低平的患者，隨機(jī)分成彩超組和常規(guī)組各40例。在單盲法的情況下，彩超組在彩色多普勒超聲儀引導(dǎo)下，進(jìn)行鼻部局部注射透明質(zhì)酸。常規(guī)組用傳統(tǒng)的盲視方法進(jìn)行注射。根據(jù)醫(yī)患雙方同時(shí)對(duì)術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)估；醫(yī)生對(duì)術(shù)后注射針眼出血、紅腫、瘀斑等不良反應(yīng)的觀察；采用0-10數(shù)字疼痛強(qiáng)度尺（numerical rating scale，NRS）對(duì)疼痛度的描述等三個(gè)方面，分析彩超引導(dǎo)下對(duì)比傳統(tǒng)注射法時(shí)患者鼻部的療效、安全性及疼痛程度的差異。結(jié)果：兩組患者臨床療效對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。彩超組不良反應(yīng)發(fā)生率為37.5%，常規(guī)組不良反應(yīng)發(fā)生率為70.O%，兩者具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P

[關(guān)鍵詞]彩色多普勒超聲；透明質(zhì)酸；注射隆鼻術(shù)；數(shù)字疼痛強(qiáng)度尺

[中圖分類號(hào)] R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）01-0027-03

透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)以其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)成為整形美容領(lǐng)域常見(jiàn)術(shù)式之一，但并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，如：結(jié)節(jié)與隆起、皮膚血運(yùn)障礙、血管栓塞致失明、急性排斥壓迫反應(yīng)。然而，一旦發(fā)生血管栓塞，如不能及時(shí)救治，會(huì)引起失明或者腦梗塞等不可逆性后果。這些并發(fā)癥產(chǎn)生的解剖生理基礎(chǔ)是鼻部豐富的血管受損傷。目前注射隆鼻術(shù)大多是由注射醫(yī)生在對(duì)鼻部血管解剖位置認(rèn)知的基礎(chǔ)上進(jìn)行操作，這在不同程度上增加了注射針刺破血管引起出血，甚至透明質(zhì)酸因此進(jìn)入血管引起栓塞的幾率。近年來(lái)，彩色多普勒超聲在整形領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越廣，對(duì)血管的檢測(cè)作用己不可替代。筆者采用彩超引導(dǎo)下行透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)，大大避免了刺破較大血管等情況的發(fā)生；并在減少患者出血、紅腫等不良反應(yīng)的發(fā)生率，減輕患者術(shù)中的疼痛度等方面取得了明顯療效，本文對(duì)此進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將患者隨機(jī)分成彩超組40例和常規(guī)組40例，所有患者均為女性，最小年齡18歲，最大年齡54歲，平均年齡（34.2±3.5）歲。以透明質(zhì)酸使用禁忌癥為排除標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者在年齡、文化程度、身高、體重、血壓、凝血功能等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 主要儀器及材料

1.2.1 儀器：由意大利百勝醫(yī)療公司（Esaote）提供的型號(hào)為MyLabTouch彩色多普勒超聲探測(cè)儀，選用SL3116探頭。頻寬范圍為13-22MHz。

1.2.2 材料：為瑞典QMed公司出產(chǎn)的瑞藍(lán)2號(hào)（Restylane）制劑1.Oml/支或0.5ml/支，每Iml含有20mg透明質(zhì)酸凝膠，同時(shí)配有無(wú)菌銳末端注射針頭（30G，1/2英寸）。

1.3 方法

1.3.1 注射前準(zhǔn)備：與患者充分溝通，并詳細(xì)告知透明質(zhì)酸的相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)，同時(shí)結(jié)合典型病例注射前后變化的照片，并告知注射后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。注射前患者需要簽署術(shù)前知情同意書(shū)并照相存檔。術(shù)前應(yīng)用表面麻醉劑30min。

1.3.2 注射操作

1.3.2.1 彩超組：所有手術(shù)均由本科室熟練掌握操作技術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行，同一位醫(yī)師用彩超定位，另一位醫(yī)師執(zhí)行所有注射。操作步驟：①畫(huà)線標(biāo)記：患者坐位時(shí)，標(biāo)記鼻正中線，及擬行注射的范圍；②體位擺放：患者取半臥位，頭部靠在椅背上固定不動(dòng)；⑧常規(guī)酒精消毒待注射部位皮膚，彩超儀探頭涂適量耦合劑后用無(wú)菌膠套套住探頭，醫(yī)生戴無(wú)菌手套；④用棉簽蘸取生理鹽水，擦拭待注射部位皮膚，以改善超聲圖像清晰度，定位醫(yī)師盡量保持探頭與皮膚位置相對(duì)不變；⑤在彩超鼻部正中矢狀位及冠狀位圖像的引導(dǎo)下，注射醫(yī)師避開(kāi)較大血管，于探頭旁選取合適角度在標(biāo)記范圍內(nèi)的鼻正中線上進(jìn)針，到達(dá)骨膜淺層時(shí)，將瑞藍(lán)準(zhǔn)確注入。在標(biāo)記范圍邊緣時(shí)，適當(dāng)減少注射量，以使過(guò)渡自然。注射的同時(shí)觀察面部外觀及患者反應(yīng)，達(dá)預(yù)期效果后，出針，輕壓塑形后，無(wú)菌棉簽按壓針眼3-5min止血。形態(tài)欠佳時(shí)，沿原針眼進(jìn)針添加適量瑞藍(lán)。整個(gè)注射過(guò)程均在超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。注射后冰敷并觀察15min，查看局部皮膚色澤及全身無(wú)不適反應(yīng)后結(jié)束治療。

1.3.2.2 常規(guī)組：未使用彩超定位引導(dǎo)，其余步驟與彩超組相同。

1.4 療效評(píng)估

1.4.1 有效性評(píng)估：每次隨訪時(shí)，進(jìn)行面部正側(cè)面及45°拍照。醫(yī)生與患者同時(shí)對(duì)術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)估，均為有效時(shí)判斷為有效，否則視為無(wú)效?！?.4.2 安全性評(píng)估：術(shù)后觀察注射針眼有無(wú)出血，皮膚有無(wú)發(fā)紅、腫脹、瘀斑等不良反應(yīng)或其他并發(fā)癥。

1.4.3 疼痛程度評(píng)估：用0-10數(shù)字疼痛強(qiáng)度尺來(lái)描述疼痛的程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.O軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、卡方檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組患者均術(shù)后即刻效果明顯，無(wú)過(guò)度矯正。術(shù)后隨訪2周-6個(gè)月，有明顯改善，呈現(xiàn)自然流暢、立體特征的鼻部形態(tài)，6個(gè)月內(nèi)效果維持滿意。兩組患者沒(méi)有明顯的差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 不良反應(yīng)

兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)表現(xiàn)為針眼出血及注射部位局部紅腫，且均在冰敷后2-6h消失。除此之外，兩組患者均未出現(xiàn)感染、過(guò)敏、硬結(jié)等近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥。彩超組的發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X?=9.82，P

2.3 疼痛程度

彩超組的患者輕微疼痛的例數(shù)高于對(duì)照組，發(fā)生中度疼痛的例數(shù)低于對(duì)照組，感覺(jué)更為舒適，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x?=30.96，P

3 討論

隆鼻術(shù)是治療鼻梁低平的有效手段。注射隆鼻術(shù)較假體隆鼻術(shù)有更多優(yōu)勢(shì)，如方法快捷、不開(kāi)刀、恢復(fù)快等。在各種注射填充材料中，透明質(zhì)酸具有操作簡(jiǎn)單、方便，可反復(fù)使用，效果明顯、可逆，維持時(shí)間較長(zhǎng)，幾乎無(wú)免疫原性、無(wú)致癌性、無(wú)致畸性和易保存等眾多優(yōu)點(diǎn)，并且因高度的親水性和保水性等性質(zhì)使其成為維持組織形態(tài)和功能的理想的填充劑。

但是，透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)的并發(fā)癥卻逐漸增加，其中常見(jiàn)的是注射治療后疼痛、局部紅腫、瘙癢、瘀斑等，雖然多具有自限性，但仍給患者帶來(lái)了痛苦。Narins等對(duì)透明質(zhì)酸和膠原蛋白進(jìn)行了隨機(jī)、雙盲、多中心比較，其中透明質(zhì)酸發(fā)生注射部位局部不良反應(yīng)的幾率為93.5%%。而最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是血管栓塞，最易發(fā)生在眉間和鼻尖、鼻翼處。注射后出現(xiàn)血管損傷的前提條件有：①組織血供豐富；②實(shí)質(zhì)組織受損；③局部壓力急劇升高。鼻部血管及其豐富，整個(gè)外鼻的動(dòng)脈在皮下形成廣泛的血管網(wǎng)一一鼻根網(wǎng)、鼻背網(wǎng)、鼻尖網(wǎng)和鼻翼網(wǎng)。因此，注射過(guò)程中若對(duì)鼻部血管造成損傷，就會(huì)出現(xiàn)紅腫、疼痛、皮膚出血，瘀斑，甚至導(dǎo)致透明質(zhì)酸在注射過(guò)程中因局部壓力急劇升高而進(jìn)入血管引起血管栓塞。

目前，顯示血管的方法有諸多種，如彩超，血管鑄型，血管灌注、數(shù)字減影血管造影（DSA）等。其中，彩超具有經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、便捷、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于外圍血管的測(cè)定。皮膚、皮下組織、肌肉、骨膜及其周圍的血管都能清晰顯像。同時(shí)能顯示鼻部可視血管的平面位置、深淺、內(nèi)徑（最小可視約0.1mm）、血流方向、動(dòng)脈血流頻譜等。因此通過(guò)超聲引導(dǎo)行注射隆鼻術(shù)能為術(shù)者定位針刺方位提供直觀依據(jù)，有效避免刺破血管引起紅腫、出血、甚至血管栓塞等并發(fā)癥。

綜上所述，彩超引導(dǎo)下透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)定位準(zhǔn)確，術(shù)程可視，減少刺破血管的幾率，降低患者的疼痛程度，可操作性強(qiáng)，安全有效，值得推廣。