公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性探討

□文/朱佳婕 呂鍵

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性探討

□文/朱佳婕1呂鍵2

（1.華北理工大學(xué)管理學(xué)院河北·唐山；2.煤炭總醫(yī)院北京）

公立醫(yī)院共同的弊病是在政府補(bǔ)償機(jī)制不足時(shí)，將醫(yī)療市場(chǎng)和資本運(yùn)營概念引入醫(yī)療服務(wù)過程，將醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)務(wù)人員經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，偏離醫(yī)療服務(wù)的公益性，發(fā)生利益驅(qū)使下的醫(yī)療行為導(dǎo)致政府和人民群眾不滿意。本文就公立醫(yī)院維護(hù)其公益性與資本之間關(guān)系予以討論。

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；公益性；資本

原標(biāo)題：公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性與資本性質(zhì)的關(guān)系探討

收錄日期：2016年10月11日

一、我國醫(yī)院的公益性基礎(chǔ)

醫(yī)院是人們防治疾病與康復(fù)的機(jī)構(gòu)。我國最早的醫(yī)院雛形在《漢書·平帝紀(jì)》卷十二中有詳細(xì)的記錄：即“公元二年，民疾疫者，舍空邸第，為置醫(yī)藥”。這則信息也反映出這是世界上最早與群眾居住區(qū)隔離的醫(yī)院。新中國成立以后，全國各地醫(yī)院和廣大醫(yī)務(wù)工作者以毛澤東同志“救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義”精神，“一切為了人民健康”、“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”等一系列重要指示為引導(dǎo)，貫徹執(zhí)行分級(jí)診療、專家會(huì)診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診、醫(yī)療費(fèi)用“包干制”、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、政府財(cái)政支持、各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)深入基層和農(nóng)村等方式，保證了人民群眾的初級(jí)健康水平，沒有發(fā)生“看病難”、“看病貴”、醫(yī)務(wù)人員行為與經(jīng)濟(jì)利益掛鉤、藥品和醫(yī)療耗材自費(fèi)協(xié)議的行業(yè)霸王條款、惡性醫(yī)患糾紛等。

二、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)屬性

（一）商品的含義與意義。我們從政治經(jīng)濟(jì)學(xué)中得知，從商品的屬性來看，他的本質(zhì)是用來交換的勞動(dòng)產(chǎn)品。因此，如何正確的定義一件物品是否能夠成為商品，必須要滿足兩個(gè)屬性：一是必須是經(jīng)過勞動(dòng)創(chuàng)造而成的產(chǎn)品，而不是天然形成；二是必須是用來交換的勞動(dòng)產(chǎn)品。醫(yī)療服務(wù)不是勞動(dòng)產(chǎn)品、不被出售、不能被交換、不是等價(jià)交換，不符合市場(chǎng)價(jià)值規(guī)律、不能是有償?shù)?、不能在市?chǎng)中運(yùn)行。醫(yī)師對(duì)患者的醫(yī)療行為在診治前不能為得到利益最大化而實(shí)施醫(yī)療行為，醫(yī)院與患者的關(guān)系為一個(gè)利益共同體，共同與疾病作斗爭；如果將醫(yī)療服務(wù)作為商品，把患者簡單地作為購買商品的客戶，就會(huì)出現(xiàn)追逐經(jīng)濟(jì)利益最大化并與上截然相反的結(jié)果與效果。有大量行業(yè)專家發(fā)表的學(xué)術(shù)論文中，都把醫(yī)療服務(wù)等同于商品，因?yàn)樵谒麄兛磥?，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是建立在社會(huì)主義市場(chǎng)體制之上，兩者之間具有無法分割的聯(lián)系，而醫(yī)療體制的改革必須要滿足社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的需要，從這層面來看，醫(yī)療服務(wù)又具有了市場(chǎng)化的特征，因?yàn)槭亲载?fù)盈虧的法人主體，其商品價(jià)格取決于市場(chǎng)供求關(guān)系。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為廣大人民群眾謀利益的特性。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供廣大人民群眾健康保障，從醫(yī)療服務(wù)在社會(huì)發(fā)展史的階段性功能分析，其具有慈善事業(yè)性質(zhì)和社會(huì)福利性質(zhì)，是政府對(duì)社會(huì)納稅人基本健康權(quán)利和初級(jí)衛(wèi)生保障服務(wù)的保障，體現(xiàn)政府對(duì)人民群眾健康水平的關(guān)心和保護(hù)，而不是以商品和商業(yè)行為評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能與定位

“醫(yī)院是治病防病，保障人民健康的社會(huì)主義衛(wèi)生事業(yè)單位”這一概念在我國《醫(yī)院工作條例》（第一章·第一條）中有明確規(guī)定。在確定醫(yī)院的性質(zhì)方面，在1997年召開的全國衛(wèi)生工作會(huì)議上給出了這樣的定義：即“醫(yī)院，是具有一定福利性質(zhì)的社會(huì)公益事業(yè)”。根據(jù)醫(yī)院的功能與定位，只要是對(duì)患者有診療行為的醫(yī)院，就不能有營利性與非營利性之分，如果將醫(yī)療機(jī)構(gòu)推入市場(chǎng)、允許自主經(jīng)營和自負(fù)盈虧，更有甚者準(zhǔn)予醫(yī)療機(jī)構(gòu)有營利性商業(yè)行為，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員會(huì)遵循市場(chǎng)規(guī)律，動(dòng)搖醫(yī)院的功能與定位，歪曲社會(huì)主義事業(yè)方針，將對(duì)患者的醫(yī)療行為作為一種商品的交換，患者勢(shì)必忽視醫(yī)學(xué)科學(xué)局限而要求醫(yī)生藥到病除的最佳結(jié)果，不可能面與接受對(duì)并發(fā)癥和危及生命的最壞結(jié)果，這樣醫(yī)患糾紛悠然而生，醫(yī)鬧趁機(jī)甚囂塵上，破壞了醫(yī)療環(huán)境，混淆了人民內(nèi)部矛盾，在傷害了醫(yī)生的同時(shí)，患者付出生命的代價(jià)，值得全社會(huì)反思。

醫(yī)院作為商品不僅僅是社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力影響國民經(jīng)濟(jì)的增長，社會(huì)和人民群眾的根本利益也因?yàn)獒t(yī)院失去公益性付出巨大代價(jià)。醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入市場(chǎng)必然出現(xiàn)六種結(jié)果：一是必須符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律而導(dǎo)致醫(yī)療秩序混亂、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模無序擴(kuò)張；二是圍繞商品價(jià)格規(guī)律變化的結(jié)果使醫(yī)療總費(fèi)用無法控制；三是追究經(jīng)濟(jì)利益最大化過程使醫(yī)療服務(wù)績效下降；四是在經(jīng)濟(jì)利益促進(jìn)下使醫(yī)務(wù)人員的過度醫(yī)療行為偏離規(guī)范和指南；五是重治療輕預(yù)防、輕科學(xué)研究現(xiàn)象嚴(yán)重；六是醫(yī)療資源管理失控的結(jié)果背離實(shí)現(xiàn)人人都享有初級(jí)醫(yī)療保健目標(biāo)。

四、資本在醫(yī)療服務(wù)過程中的作用

（一）資本的性質(zhì)。資本具有二重屬性：一是自然屬性；二是社會(huì)屬性。對(duì)于資本一定要實(shí)現(xiàn)增值的問題被稱為自然屬性。對(duì)于資本歸誰所有的問題被稱為社會(huì)屬性。資本的內(nèi)在逐利性往往由其自然屬性來決定：從資本的流向性來看，通常傾向于具有高額利潤的產(chǎn)業(yè)或者產(chǎn)品；資本的活躍度決定其在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的滲透力，并通過相互競爭來表現(xiàn)，在競爭過程中存在大資本吃小資本的現(xiàn)象，但沒有一支小資本心甘情愿犧牲，因此在巨大的風(fēng)險(xiǎn)面前，導(dǎo)致無數(shù)小資本開始聚攏，形成強(qiáng)大的合力，以此來維護(hù)資本本身的安全性和競爭性，從而達(dá)到實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)利益的目的，當(dāng)然所有資本都具有不斷擴(kuò)張的嗜好。一級(jí)醫(yī)院努力擴(kuò)大規(guī)模進(jìn)入二級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院瞄準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)制定發(fā)展目標(biāo)，三級(jí)醫(yī)院擴(kuò)大床位到3，000張還不止，從規(guī)模上做中國醫(yī)療“航空母艦”。

（二）醫(yī)療資本市場(chǎng)的概念。資本市場(chǎng)（英文：capital market，亦稱“長期金融市場(chǎng)”）就是指具有各類資金借貸以及證券交易，并且存在期限在一年以上的場(chǎng)所。它是一個(gè)長期籌措資金的平臺(tái)，參與的主體包括政府、企業(yè)以及個(gè)人。如果資本在醫(yī)療市場(chǎng)為衛(wèi)生健康項(xiàng)目發(fā)生融資租賃、證券交易活動(dòng)，即可出現(xiàn)醫(yī)療資本市場(chǎng)。政府投資支持公立醫(yī)院，是保證其在最優(yōu)化成本的基礎(chǔ)上，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能高于國民生產(chǎn)總值基礎(chǔ)上，從事對(duì)人民群眾基本醫(yī)療保障，如果目前貧富不均條件下社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)作為對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)自費(fèi)項(xiàng)目可作為補(bǔ)充，可以有盈利和經(jīng)濟(jì)利益目標(biāo)。但是社會(huì)資本此目的不得進(jìn)入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更不得動(dòng)搖公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資本運(yùn)作與基本性質(zhì)。

五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性是醫(yī)改的根本

（一）醫(yī)療服務(wù)效率和公正。將醫(yī)院作為企業(yè)來運(yùn)營，同時(shí)建立了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的體現(xiàn)，這使醫(yī)療具有了市場(chǎng)化的基本特征，因此醫(yī)院就要通過參與市場(chǎng)競爭的方式，以醫(yī)療水平的高低作為競爭核心來實(shí)現(xiàn)正常運(yùn)營，這與企業(yè)自負(fù)盈虧的運(yùn)作模式相差無幾。因此，就導(dǎo)致出現(xiàn)了兩種誤解醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的觀點(diǎn)：一是把醫(yī)療服務(wù)與公共服務(wù)的概念混為一談，認(rèn)為全部的醫(yī)療服務(wù)都屬于公共服務(wù)；二是在看待公共服務(wù)問題上出現(xiàn)了明顯的局限性，只有把具有迅速蔓延性且不進(jìn)行控制就能危害人的生命安全的傳染病的預(yù)防，看作是公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的職責(zé)。這就反映出醫(yī)療服務(wù)不是傳統(tǒng)意義上的商品，醫(yī)療服務(wù)的外延和內(nèi)涵并不與公共服務(wù)完全重疊，當(dāng)然兩者之間也存在一定的交集。而要辨析醫(yī)療服務(wù)和公共醫(yī)療的概念，其主要目的是兩者提供服務(wù)的實(shí)現(xiàn)方式并不相同，只有充分認(rèn)識(shí)之后才能保證效率與公正。公共服務(wù)的價(jià)格必須由政府來宏觀調(diào)控，其效率和公正也應(yīng)該由政府的社會(huì)政策來保障。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與運(yùn)行體系評(píng)價(jià)指標(biāo)建立。國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)人發(fā)［2015］94號(hào)）從社會(huì)效益、醫(yī)療服務(wù)、綜合管理及可持續(xù)發(fā)展4項(xiàng)指標(biāo)、20項(xiàng)分解指標(biāo)制定了公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)體系，體現(xiàn)了公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)、維護(hù)公眾健康要求、體現(xiàn)醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)過程、突出目標(biāo)與全面質(zhì)量管理。作為公立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化、精細(xì)化管理可測(cè)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)績效指標(biāo)完成的結(jié)果也是其從政府財(cái)政部門獲取運(yùn)營資本參照的指標(biāo)之一。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施服務(wù)績效測(cè)評(píng)準(zhǔn)入與退出機(jī)制。國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)應(yīng)在擬新發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中完善對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和法律責(zé)任內(nèi)容，在公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得準(zhǔn)入之后，政府醫(yī)療行政部門對(duì)其經(jīng)過連續(xù)三年醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)不合格，應(yīng)該進(jìn)入退出機(jī)制，或者準(zhǔn)予并購、重組之后，重新申請(qǐng)注冊(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)政審核，政府對(duì)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)和繼續(xù)準(zhǔn)入條件是“硬指標(biāo)”，模式可以探索，機(jī)制可以調(diào)整，資本性質(zhì)和來源放開，但是不能允許公立醫(yī)院綜合服務(wù)績效在不符合醫(yī)療行政、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門要求時(shí)還在繼續(xù)運(yùn)行。

六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性的醫(yī)師職業(yè)管理

（一）醫(yī)師執(zhí)業(yè)社會(huì)化管理。醫(yī)院取消行政級(jí)別實(shí)際是醫(yī)師社會(huì)化的第一步，醫(yī)師執(zhí)業(yè)實(shí)施資格考試之后是醫(yī)師職業(yè)身份社會(huì)化的進(jìn)步，醫(yī)師技能與醫(yī)療市場(chǎng)需求相適應(yīng)、與醫(yī)療衛(wèi)生政策對(duì)醫(yī)師在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求相適應(yīng)，醫(yī)療市場(chǎng)與醫(yī)師執(zhí)業(yè)人數(shù)供求關(guān)系是相對(duì)的動(dòng)態(tài)平衡。我國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法將醫(yī)師執(zhí)業(yè)固化在一個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，放開注冊(cè)多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是為了大醫(yī)院的醫(yī)療資源向基層下沉，滿足分級(jí)診療和支援基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要。其結(jié)果對(duì)醫(yī)師“走穴”達(dá)到了正身效果，醫(yī)師不會(huì)主動(dòng)和自發(fā)地深入基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，并沒有達(dá)到大院帶動(dòng)基層醫(yī)療技術(shù)人員的水平普遍提高，病人依然積極到大醫(yī)院排隊(duì)掛號(hào)看普通病，一日幾千門診量的三甲醫(yī)院比比皆是，不能說都是疑難病人，因?yàn)椴∪艘廊徊淮笮湃位鶎俞t(yī)師的技術(shù)能力。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)暫行辦法》無疑對(duì)醫(yī)師社會(huì)化管理和醫(yī)療市場(chǎng)、分級(jí)診療、基層衛(wèi)生服務(wù)對(duì)醫(yī)師的需求是負(fù)面作用。真正的醫(yī)師執(zhí)業(yè)應(yīng)該是醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)視為通過執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入，根據(jù)醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)醫(yī)師的需求動(dòng)態(tài)，同時(shí)進(jìn)入不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)施醫(yī)療行為，此為雙向選擇。

（二）醫(yī)師職業(yè)規(guī)范化管理。醫(yī)療市場(chǎng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)師職業(yè)實(shí)行規(guī)范化管理，不是靠醫(yī)師自己去游說，也不是靠醫(yī)師提交一份簡歷和醫(yī)院門診大廳提供患者閱覽的醫(yī)師簡介，而且目前對(duì)醫(yī)師定期考核往往是走過場(chǎng)，一個(gè)數(shù)百名醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)師定期考核幾乎沒有不合格的醫(yī)師，對(duì)醫(yī)師并無更大的壓力。社會(huì)對(duì)醫(yī)師認(rèn)識(shí)是通過建立一整套醫(yī)師醫(yī)療行為綜合要素評(píng)價(jià)體系來完成的，例如：（1）工作能力：獨(dú)立診療病人的數(shù)量、病種、搶救符合危重癥評(píng)分的病人量、作為第一術(shù)者和各個(gè)手術(shù)級(jí)別的手術(shù)量、技術(shù)操作等；（2）醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：甲級(jí)病歷率、工作效率指標(biāo)、單病種和臨床路徑指標(biāo)、抗菌藥物使用指標(biāo)、醫(yī)療診療指南執(zhí)行與遵守、過度醫(yī)療行為評(píng)價(jià)結(jié)果，平均門診、住院人均次費(fèi)用管理等；（3）醫(yī)療安全：醫(yī)院感染發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、重返手術(shù)室例數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡患者例數(shù)、出院再住院患者例數(shù)等；（4）社會(huì)滿意度：門診和住院患者對(duì)給自己診治的醫(yī)師可以評(píng)價(jià)并公示評(píng)價(jià)滿意度結(jié)果。以上對(duì)醫(yī)師的職業(yè)管理評(píng)價(jià)結(jié)果向社會(huì)公示，在公共網(wǎng)上可以查詢，接受社會(huì)的監(jiān)督。

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