腹股溝疝合并肝硬化患者圍手術(shù)期護(hù)理*

郭英　阿依努爾　王靜　趙新顏

(武警北京總隊(duì)醫(yī)院，1.外一科；2.骨科；3. 護(hù)理部, 北京 100027；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心, 北京 100050)

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腹股溝疝合并肝硬化患者圍手術(shù)期護(hù)理*

郭英1阿依努爾2王靜3趙新顏4

(武警北京總隊(duì)醫(yī)院，1.外一科；2.骨科；3. 護(hù)理部, 北京 100027；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心, 北京 100050)

【摘要】目的探討整體護(hù)理在腹股溝疝合并肝硬化患者圍手術(shù)期的臨床效果。方法選擇32例腹股溝疝合并肝硬化手術(shù)患者，隨機(jī)分為整體護(hù)理觀察組17例與常規(guī)護(hù)理對(duì)照組15例，比較兩組患者修補(bǔ)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度。結(jié)果觀察組住院時(shí)間(6.52±1.65)d、住院費(fèi)用(2658.62±165.23)元、患者滿意度94.12%(16/17)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組手術(shù)修補(bǔ)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛和精神健康得分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論整體護(hù)理能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間與患者住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用和提高患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度。

【關(guān)鍵詞】腹股溝疝； 肝硬化； 整體護(hù)理

Nursing of peri operation period in patients with inguinal hernia and liver cirrhosisGUO Ying1, A Yi Nuer2, WANG Jing3,etal

(1.DepartmentofOutside,BeijingArmedPoliceHospital,Beijing100027,China;

2.DepartmentofOrthopedics,BeijingArmedPoliceHospital,Beijing100027,China;

3.DepartmentofNursing;

4.LiverCenter,BeijingFriendshipHospitalAffiliatedtoCapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100050,China)

【Abstract】ObjectiveTo discuss the holistic nursing in inguinal hernia in cirrhotic patients during operation period nursing effect. Methods32 patients with inguinal hernia combined surgery of cirrhosis were randomly divided into holistic nursing care (observation group, 17 cases) and general nursing care (control group, 15 patients). The repair time, hospitalization time, hospitalization expenses and patients on satisfaction of nursing quality were obseved.Results The hospitalization time, hospitalization costs and patient satisfaction of observation group were different from that of the control group (P<0.05). The repair time of observation group and control group was not statistically different (P>0.05). The physiological function, physical function, bodily pain, physical pain and mental health score of observation group were significantly higher than that of control group (P<0.05). ConclusionThe overall care can effectively shorten the operative time and hospitalization time, reduce hospital costs and improve the patients’ satisfaction of nursing quality.

【Key words】Inguinal hernia; Cirrhosis; Holistic nursing

肝硬化患者臨床有不同程度的凝血功能障礙、低蛋白血癥及腹水出現(xiàn)，患者如同時(shí)有腹股溝疝的存在，而有很多情況下疝也不再是單獨(dú)存在的疾病[1]?；颊咴诮邮芡晔中g(shù)之后，極可能出現(xiàn)持續(xù)性的高腹壓，不僅會(huì)使腹股溝疝復(fù)發(fā)，而且還容易造成漏腹水，如果凝血功能發(fā)生障礙則會(huì)導(dǎo)致切口滲血不止，一旦患者的臥床時(shí)間延長(zhǎng)，則并發(fā)癥的發(fā)病率大大的提升；嚴(yán)重者可誘發(fā)肝性腦病以及相關(guān)的肝功能衰竭等疾病，甚至還有可能危及患者的生命。因此，腹股溝疝合并肝硬化患者圍手術(shù)期的護(hù)理就顯得尤為重要，本文選擇32例腹股溝疝合并肝硬化患者，探討整體護(hù)理模式對(duì)于腹股溝疝合并肝硬化患者術(shù)后效果的影響。

1資料和方法

1.1臨床資料選擇2007年9月~2010年9月收治的32例患腹股溝疝合并肝硬化患者。其中，男性22例，女性10例；年齡28~75歲，平均年齡(45.62±4.65)歲；32例患者中，單側(cè)腹股溝斜疝19例，單側(cè)腹股溝直疝10例，雙側(cè)腹股溝斜疝3例，全部為可復(fù)性疝；16例為合并肝炎后的肝硬化，13例為酒精性肝硬化，3例為肝前性肝硬化；根據(jù) Child-Pugh標(biāo)準(zhǔn)[2]： A 級(jí)6 例，B 級(jí) 16 例，C 級(jí)10 例。32例患者隨機(jī)分為觀察組17例與對(duì)照組15例，兩組患者年齡、性別、腹股溝疝類型、肝硬化類型、分級(jí)等一般性資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　觀察組與對(duì)照線基本資料比較

1.2方法兩組患者采用傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)、Bassini 法、McVay 法以及無張力修補(bǔ)等方法進(jìn)行處理。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法；觀察組采用整體護(hù)理模式，包括心理護(hù)理、術(shù)前臨床護(hù)理、術(shù)后臨床護(hù)理。

1.2.1心理護(hù)理安排高年資的主管護(hù)理醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，不僅要傾聽他們的心聲、痛苦，通過和諧的目光、熱情的觸摸等，讓患者在住院期間感受到溫暖和關(guān)愛，從而建立良好的護(hù)患關(guān)系，讓患者逐漸信賴醫(yī)護(hù)人員，并為自己建立良好的自信心。

1.2.2手術(shù)前的臨床護(hù)理患者肝功能損壞的程度與腹水之間有著密切的聯(lián)系。如若患者的肝功能損害較輕或者是有所改善的時(shí)候，則腹水癥狀消退比較順利，此時(shí)患者采取臥床休息是保障肝臟的最重要措施之一，通過臥床休息能有效的降低肝臟在代謝方面的負(fù)擔(dān)；與此同時(shí)再給與患者吸氧，充分有助于肝細(xì)胞的恢復(fù)，這是實(shí)施疝氣手術(shù)前的必要條件[3]。本組的患者均進(jìn)行臥床休息，不僅使膈肌下降，同時(shí)還增加了肺活量，減輕了患者呼吸困難的癥狀?；颊吒顾幚恚孩傧拗扑c的攝入，護(hù)理人員在24h內(nèi)要做好對(duì)水出入量的正確記錄，一般將水量控制在1000ml/d左右。患者每天納量控制在250mg/d之內(nèi)。每當(dāng)患者使用利尿劑以及白蛋白利尿時(shí)，必須要做好尿量的的記錄，同時(shí)還要密切的關(guān)注患者腹水的消退情況，并且采用卷尺對(duì)患者的腹圍進(jìn)行定期測(cè)量，除此之外對(duì)患者體質(zhì)量需每周監(jiān)測(cè)一次。②合理安排利尿藥物以及膠體藥物，當(dāng)患者在使用利尿藥物過程中，一定要注意聯(lián)合使用保鉀和排鉀藥物，避免患者出現(xiàn)不均衡現(xiàn)象。本組10例患者主要使用安體舒通25mg/次，3次/d，呋塞米20~40mg/d?；颊咴谑褂美騽┑耐瑫r(shí)，必須保證每周使用白蛋白以及血漿，以便提升血漿滲透壓，從而促進(jìn)腹水病癥的消退。切記：利尿治療以每天減少體質(zhì)量不超過0.5kg為最佳[4]。③排放腹水的護(hù)理，腹水患者需要及時(shí)排除滲出液，讓患者采取平臥姿勢(shì)，取疝位對(duì)側(cè)進(jìn)行腹腔穿刺。對(duì)準(zhǔn)切口將腹膜透析管快速置入內(nèi)部，將其固定在腹壁上，并連接好帶滑輪的輸液管以及一次性的引流袋，將其固定在床邊；首次放腹水要緩慢進(jìn)行，最初放300~500ml/次，如若患者未出現(xiàn)不適現(xiàn)象即可持續(xù)緩慢的放出腹水?；喛筛鶕?jù)患者病情進(jìn)行控制，通常情況下在24~72h將腹水放完并拔除透析管，對(duì)局部行加壓包扎，接著再密切觀察患者穿刺部位是否有出現(xiàn)滲血、滲液等現(xiàn)象，如若出現(xiàn)需及時(shí)敷料處理。在這一期間，護(hù)理人員要叮囑患者進(jìn)行反復(fù)性的體位變動(dòng)，有助于腹水的流動(dòng)和放出。放腹水放完之后要觀察和預(yù)防患者出現(xiàn)肝昏迷；若患者在放水期間出現(xiàn)不適，須立即停止放水。本組的10例患者在這一期間均未出現(xiàn)肝昏迷現(xiàn)象。④陰囊的護(hù)理，本組患者的陰囊均有不同程度的增大，導(dǎo)致該現(xiàn)象的因素有多種，全身或者是局部因?yàn)槎际强梢砸l(fā)該癥狀的因素[5]。患者發(fā)生腹股溝斜疝主要是優(yōu)于斜疝本身內(nèi)容物經(jīng)過腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的內(nèi)環(huán)而突出，再經(jīng)腹股溝管或者是再斜行穿出外環(huán)，導(dǎo)致內(nèi)容物進(jìn)入患者的陰囊內(nèi)最終引起陰囊變大。發(fā)生肝硬化合并疝氣的患者，經(jīng)多年臨床經(jīng)驗(yàn)可見該類患者的陰囊比一般單純性疝氣患者的陰囊都大，同樣的也與患者肝功能差低蛋白血癥引起的腹水持續(xù)高腹壓有著密切的關(guān)聯(lián)。因此，我們建議該類患者日常穿一些質(zhì)地比較柔軟的、容易吸汗的棉織類的內(nèi)褲；若能更好的降低因陰囊水腫而出現(xiàn)下墜等不適，采用棉墊來墊高患者的陰囊，一定要讓患者感到舒適，尤其不能感受到下墜感。如若患者的陰囊出現(xiàn)了擦破而出現(xiàn)滲液，一定要每天采用PP粉進(jìn)行清洗，其比例為1:5000，且還要涂擦濕潤(rùn)的燒傷膏3次/d，主要是防止患者的陰囊出現(xiàn)感染現(xiàn)象。

1.2.3手術(shù)后臨床護(hù)理①患者在接受完手術(shù)治療之后需將陰囊部太高以避免出現(xiàn)血腫現(xiàn)象，對(duì)照組中的1例患者因術(shù)后陰囊抬高不到位而出現(xiàn)血腫，給予激光照射之后逐漸恢復(fù)。②出血護(hù)理，由于肝硬化患者在臨床上會(huì)出現(xiàn)不同程度的凝血功能障礙，不僅會(huì)影響患者術(shù)后切口位滲血不止，會(huì)造成疝修補(bǔ)手術(shù)失敗[6]。本組患者切口沙袋的壓迫時(shí)間延長(zhǎng)至48h。護(hù)理人員要時(shí)刻關(guān)注患者是否有出現(xiàn)出血現(xiàn)象。若是患者切口出血，給予凝血酶原復(fù)合物、荷莫塞等相關(guān)止血藥物，滲血會(huì)逐漸停止?；颊咴诮称陂g要給予靜脈滴注奧美拉挫藥物，避免出現(xiàn)消化道病癥。③腹水滲漏護(hù)理，每當(dāng)患者的切口出現(xiàn)滲漏時(shí)，必須要及時(shí)更換敷料和床單，同時(shí)給予患者靜脈輸注白蛋白、血漿，以便及時(shí)糾正患者體內(nèi)的低蛋白血癥，切口處理好即為患者創(chuàng)造了良好的治療條件。④飲食護(hù)理，由于患者的肝臟功能比較差，當(dāng)腹水放出之后，體內(nèi)蛋白質(zhì)會(huì)大量的流失。因此，作為護(hù)理人員此時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，比如魚類、高品質(zhì)瘦肉等，能有效幫助患者提升體內(nèi)血漿白蛋白的濃度，從而進(jìn)一步改善低蛋白血癥。切記，定要避免進(jìn)食油膩、粗硬等食物；進(jìn)食高蛋白食物需逐漸增加食量，避免出現(xiàn)過飽現(xiàn)象，尤其是以低脂肪、低鹽、高微生物以及優(yōu)質(zhì)蛋白為主。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者修補(bǔ)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度。采用健康狀況問卷(Short Form 36 Health Survey Questionnaire, SF-36)調(diào)查患者治療后生活質(zhì)量，該量表共9個(gè)維度，36個(gè)條目，得分越高，其生活質(zhì)量水平越高。

2結(jié)果

2.1兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較觀察組住院時(shí)間(6.52±1.65)d、住院費(fèi)用(2658.62±165.23)元與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)修補(bǔ)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

Table 2The operation time, length of hospital stay and hospital expenses

組別n修補(bǔ)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)觀察組1770.25±10.326.52±1.65①2658.62±165.23①對(duì)照組1575.14±11.2510.25±1.263457.35±175.21

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.2兩組患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度比較觀察組總滿意度94.12%，對(duì)照組為80.00%兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度[n(×10-2)]

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.3患者生活質(zhì)量觀察組生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛和精神健康得分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4　兩組患者生活質(zhì)量比較

3討論

肝硬化(hepatic sclerosis)是臨床常見的慢性彌漫性肝損害，以肝功能損害和門脈高壓癥為主要表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累，并有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)性感染等并發(fā)癥[7]。在我國，肝炎病毒性是導(dǎo)致肝硬化的最主要的原因，其次是血吸蟲和酒精。發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝，統(tǒng)稱為腹股溝疝，主要包括腹股溝斜疝和腹股溝直疝，其中以斜疝多見[8]。肝硬化合并腹股溝疝患者由于大量腹水，低蛋白血癥，導(dǎo)致切口不易愈合，術(shù)后持續(xù)高腹壓導(dǎo)致疝易復(fù)發(fā)，而凝血功能障礙導(dǎo)致切口滲血不止，其護(hù)理存在一定的特殊性。臨床護(hù)理上對(duì)該類患者不僅僅是普通性的疝氣術(shù)后護(hù)理，而是要對(duì)肝硬化腹水的臨床體現(xiàn)進(jìn)行積極有效的干預(yù)護(hù)理。

整體護(hù)理是一種新的護(hù)理概念，這種新的護(hù)理模式以患者為中心，全面了解患者的心理、生理、社會(huì)的需求，以幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[9]。整體護(hù)理是將特定的護(hù)理程序系統(tǒng)地應(yīng)用于臨床護(hù)理和護(hù)理管理的工作模式。整體護(hù)理以護(hù)理對(duì)象為中心，關(guān)注的是護(hù)理對(duì)象的身心需求，通過運(yùn)用護(hù)理程序，以達(dá)到幫助患者恢復(fù)健康的目的[10]。本文探討整體護(hù)理對(duì)腹股溝疝合并肝硬化患者的護(hù)理效果，結(jié)果表明整體護(hù)理不僅能縮短手術(shù)時(shí)間與患者住院時(shí)間，還能有效降低患者住院費(fèi)用，提高患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度，證實(shí)了整體護(hù)理在腹股溝疝合并肝硬化患者護(hù)理中的應(yīng)用效果顯著，能夠把護(hù)理工作發(fā)揮到最大的極限。這主要是由于通過整體護(hù)理，能夠?qū)Ω构蓽橡藓喜⒏斡不颊叩男睦?、飲食、治療、健康指?dǎo)等多方面開展針對(duì)性的護(hù)理[11]。

臨床疾病中，腹股溝疝合并肝硬化后，疝氣不再是一個(gè)單獨(dú)存在的疾病，而是被看作肝硬化疾病的一小部分[12,13]。因此，對(duì)腹股溝疝合并肝硬化患者的護(hù)理不僅是普通疝氣的術(shù)后護(hù)理，而對(duì)肝硬化腹水的臨床表現(xiàn)必須積極進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，需要進(jìn)行全方位的綜合護(hù)理。整體護(hù)理作為現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)療模式發(fā)展的產(chǎn)物，可對(duì)腹股溝疝合并肝硬化患者的治療全過程采取護(hù)理措施[14]。整體護(hù)理對(duì)于降低并發(fā)癥的發(fā)，縮短患者的住院時(shí)間、提高治療的成功率，減輕患者的痛苦，提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

4結(jié)論

整體護(hù)理能夠有效縮短肝硬化腹股溝疝患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，并能提高患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度，可在臨床推廣應(yīng)用。

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“確定多指標(biāo)醫(yī)學(xué)參考值范圍的統(tǒng)計(jì)方法”第一至第十三講目次

為便于廣大讀者、作者查閱，現(xiàn)將本刊所刊載四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院陳彬教授授所撰“確定多指標(biāo)醫(yī)學(xué)參考值范圍的統(tǒng)計(jì)方法”第一至第十三講目次引述于下：

第一講概述.西部醫(yī)學(xué)，2008，20(1)：205-206.

第二講多指標(biāo)ROC分析.西部醫(yī)學(xué)，2008，20(3)：674-676.

第三講多指標(biāo)百分位數(shù)法.西部醫(yī)學(xué)，2008，20(6)：1353-1354.

第四講多指標(biāo)正態(tài)分析法.西部醫(yī)學(xué)，2009，21(2)：340-342.

第五講組合指標(biāo)法.西部醫(yī)學(xué)，2009，21(4)：703-704.

第六講制訂臨床診治參考值范圍的統(tǒng)計(jì)方法.西部醫(yī)學(xué)，2010，22(5)：975-976.

第七講多元容許區(qū)間——H值法.西部醫(yī)學(xué)，2011，23(1)：197-198.

第八講方差方程法.西部醫(yī)學(xué)，2012，24(1)：200-201.

第九講多維標(biāo)度法.西部醫(yī)學(xué)，2013，25(6)：960-封三.

第十講多指標(biāo)LMS法.西部醫(yī)學(xué)，2013，25(11)：1754-1755.

第十一講兩類指標(biāo)組合指標(biāo)法.西部醫(yī)學(xué)，2014，26(1)：129-131.

第十二講多個(gè)回歸方程法.西部醫(yī)學(xué)，2015，27(1)：159-160.

第十三講三類指標(biāo)組合指標(biāo)法.西部醫(yī)學(xué)，2016，28(1)：146-148.

(本刊編輯部)

(收稿日期：2015-03-23； 編輯： 陳舟貴)

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(81000178)

【中圖分類號(hào)】R 656.2+1；R 521.6

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.01.033