心臟瓣膜置換術(shù)凝血功能變化及對華法林出血不良反應(yīng)的監(jiān)測*

何發(fā)彬　蔣棟能　姚磊

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院檢驗(yàn)科， 重慶 400037)

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心臟瓣膜置換術(shù)凝血功能變化及對華法林出血不良反應(yīng)的監(jiān)測*

何發(fā)彬蔣棟能姚磊

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院檢驗(yàn)科， 重慶 400037)

【摘要】目的通過檢測心臟瓣膜置換術(shù)患者凝血功能的變化，對華法林的抗凝效果及不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)控。 方法 對157例心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后3d、5d、7d、14d、1月、3月的凝血功能，包括凝血酶原時間(PT) 、國際正?；嚷?INR)、活化部分凝血酶時間(APTT)、凝血酶時間 (TT)、纖維蛋白原(FIB)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、D-二聚體(D-D)進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)控，并對其門診隨訪進(jìn)行出血、未出血分組比較。結(jié)果指標(biāo)中患者術(shù)后PT(INR)、APTT延長明顯；時間上患者術(shù)后3～5d PT(INR)、APTT逐步延長(P<0.05)，PT從(16.3±1.6)s升高到(18.2±2.0)s，INR從(1.36±0.13)升高到(1.52±0.17)，第7d，PT(INR)、APTT分別達(dá)到為(24.4±1.8)s(2.03±0.15)、(37.2±3.53)s，較術(shù)前顯著延長(P<0.01)。術(shù)后3個月凝血功能隨訪發(fā)現(xiàn)，與未出血組比較，出血組PT(INR)延長差異非常顯著(P<0.01)，APTT延長差異顯著(P<0.05)。結(jié)論心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后PT(INR)、APTT可作為華法林的抗凝效果及不良反應(yīng)監(jiān)測的重要指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】心臟瓣膜置換術(shù)； 凝血功能； 不良反應(yīng)； 華法林

Blood coagulation changes of heart valve prostheses patients and monitoring of bleeding side effects of warfarinHE Fabin, JIANG Dongneng, YAO Lei

(DepartmentofLaboratoryMedicine,XinqiaoHospital,TheThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400037，China)

【Abstract】ObjectiveTo observe blood coagulation changes of heart valve prostheses patients and explore anticoagulation effects and side effects of warfarin. MethodsBlood coagulation of 157 patients before valve prostheses, 3 days, 5 days, 7 days, 14 days, 1 month and 3 months after valve prostheses were detected, including prothrombin time (PT), international normalized ratio (INR), activated partial thromboplastin time (APTT), thrombin time (TT), fibrinogen (FIB), antithrombin Ⅲ (AT-Ⅲ) and D-dimer (D-D). The patients were fallowed-up. ResultsPT(INR) and APTT of the patients increased after operation. PT 3 and 5 days after operation were 16.3±1.6s and 18.2±2.0s. INT 3 and 5 days after operation were 1.36±0.13 and 1.52±0.17. PT(INR) and APTT 7 days after operation were (24.4±1.8)s(2.03±0.15) and(37.2±3.53), which was longer than that before operation. 3 months after fallow-up, PT(INR) and APTT of bleeding group were longer than that of non-bleeding group (P<0.01). ConclusionPT (INR) and APTT of patients with heart valve prostheses can be key indicators of warfarin anticoagulant effects and side effects.

【Key words】Heart valve prostheses; Coagulation; Side effects; Warfarin

心臟瓣膜置換術(shù) (heart valve prostheses)是治療嚴(yán)重的瓣膜性疾病最有效手段,而術(shù)后瓣膜血栓形成、血栓栓塞及抗凝有關(guān)的出血是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1，2]。華法林是目前臨床上最常用的口服抗凝藥物，主要用于預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病[3，4]。然而華法林的治療窗較窄，個體差異又很大，而且很多藥物、食物和病理生理因素對其抗凝強(qiáng)度都會產(chǎn)生影響，易出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)[5，6]。因此在服用過程中需要通過頻繁監(jiān)測凝血功能來調(diào)整用量。本文擬通過觀察心臟瓣膜置換術(shù)患者凝血功能的變化，探討通過檢測主要的凝血指標(biāo)，對華法林的抗凝效果及不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。

1材料和方法

1.1一般資料選自我院2013 年1月~12月行心臟瓣膜置換術(shù)患者(瓣膜置換術(shù)組)157例。其中男86 例，女71 例；年齡17～72歲，平均年齡(44.6±9.5) 歲。二尖瓣置換62 例，主動脈瓣置換36 例，二尖瓣+主動脈瓣機(jī)械瓣置換59例。正常對照組選擇95例健康體檢者，其中男48 例，女47 例；年齡16～73歲，平均年齡(45.6±8.7) 歲。

1.2檢測方法采用日本SYSMEX公司CA-7000全自動血凝儀檢測，標(biāo)準(zhǔn)品、質(zhì)控品、試劑均由西門子公司提供，儀器每日均有室內(nèi)質(zhì)控分析， 抗凝劑為0.109 mmol / L 枸櫞酸鈉， 1∶9 抗凝， 離心分離血漿， 2 h 內(nèi)測定完畢。測定凝血酶原時間(PT) 、國際正?；嚷?INR)、活化部分凝血酶時間(APTT)、凝血酶時間 (TT)、纖維蛋白原(FIB)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、D-二聚體(D-dimer,D-D)。

1.3瓣膜置換術(shù)后凝血功能監(jiān)測對照組：健康體檢者。瓣膜置換術(shù)組：采樣時間為術(shù)前、術(shù)后3d、5d、7d、14d、1月、3月。其中術(shù)后1月、3月為患者出院后門診隨訪時監(jiān)測。

1.4術(shù)后3月凝血功能隨訪出血組：65例(判斷標(biāo)準(zhǔn)：鼻、牙齦、眼結(jié)膜出血，咯血，皮膚瘀斑，黑便，血尿，月經(jīng)量增多；有上述情況之一者均判斷為出血。)未出血組：92例。凝血指標(biāo)延長判別標(biāo)準(zhǔn)： PT>14.0秒；INR>1.3；APTT>40.0秒；TT>21.0秒。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)均用SPSS 16.0進(jìn)行t檢驗(yàn)分析和2檢驗(yàn)，P<0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1心臟瓣膜置換術(shù)的凝血功能監(jiān)測瓣膜置換術(shù)組術(shù)后3d、5d、7d、14d、1月、3月的凝血功能進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)控，其中術(shù)后1月、3月為患者出院后門診隨訪時監(jiān)測。結(jié)果顯示患者術(shù)后PT、APTT、延長明顯；而且患者術(shù)后3～5d PT、APTT逐步延長(P<0.05)，到7d以后，PT、APTT顯著延長(P<0.01)，見表1。

表1　兩組人員凝血功能指標(biāo)比較

注：與正常對照比較，①P<0.05，②P<0.01

2.2術(shù)后3月的出血不良反應(yīng)監(jiān)控術(shù)后3月凝血功能隨訪發(fā)現(xiàn)，與未出血組比較，出血組PT(INR)延長差異非常顯著(P<0.01)，APTT延長差異顯著(P<0.05)，說明PT(INR)、APTT延長對監(jiān)控華法林的不良反應(yīng)(出血)有顯著意義，見表2。

表2　瓣膜置換術(shù)后3月凝血功能隨訪

2.3檢測結(jié)果分析心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后PT(INR)、APTT逐步延長，尤其3月隨訪時出血組PT(INR)延長非常顯著(P<0.01)，APTT延長顯著(P<0.05)，該兩項(xiàng)檢測可作為華法林的抗凝效果及出血不良反應(yīng)監(jiān)測的重要指標(biāo)。

3討論

華法林是香豆素類抗凝劑的一種，在體內(nèi)有對抗維生素K的作用。可以抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝臟的合成?？诜A法林作為機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的抗凝治療，預(yù)防血栓形成，已獲廣泛臨床驗(yàn)證[7]。華法林半衰期為60～72 h，因此，單純口服華法林達(dá)到有效抗栓作用需≥5 d[8]。華法林抗凝治療劑量個體差異較大，且術(shù)后個體反應(yīng)性不一，部分患者術(shù)后達(dá)到抗凝的有效性可能需更長時間，甚至可延長至術(shù)后數(shù)周[9]。患者往往需要長期口服華法林片抗凝防止血栓形成，但華法林劑量過小或過大都會并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥[10，11]。同時，在華法林治療期間出血可能與患者的個體差異有關(guān)。因此，患者進(jìn)行持續(xù)的凝血功能檢測非常必要。目前國內(nèi)外對機(jī)械瓣膜的抗凝要求也趨于低強(qiáng)度抗凝。但抗凝不足以導(dǎo)致血栓形成和繼發(fā)性血栓栓塞，而抗凝過量會導(dǎo)致出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。選擇合適的抗凝劑量可減少或避免抗凝并發(fā)癥的發(fā)生，因此加強(qiáng)個體化抗凝治療是預(yù)防抗凝并發(fā)癥的關(guān)鍵。

我們對157 例心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后3d、5d、7d、14d、1月、3月的凝血功能(包括PT、INR、APTT、TT、FIB、AT-Ⅲ、D-D)進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)控，其中術(shù)后1月、3月為患者出院后門診隨訪時監(jiān)測，并對其門診隨訪進(jìn)行出血、未出血分組比較。結(jié)果顯示，從指標(biāo)分布看，患者術(shù)后PT(INR)、APTT、延長明顯；從時間上看，患者術(shù)后3～5d PT、APTT逐步延長(P<0.05)，到7d以后，PT(INR)、APTT顯著延長(P<0.01)。術(shù)后3月凝血功能隨訪發(fā)現(xiàn)：出血組PT(INR)、APTT延長顯著(P<0.05)。因此，PT(INR)、APTT可作為華法林的抗凝效果及不良反應(yīng)監(jiān)控的重要指標(biāo)。

華法林治療劑量與中毒劑量非常接近，必須對用藥的抗凝強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測，但目前國內(nèi)外在抗凝標(biāo)準(zhǔn)上尚未完全統(tǒng)一[13-15]。INR作為抗凝強(qiáng)度監(jiān)測指標(biāo), 具有一定實(shí)用性及抗凝出血警戒作用, 使抗凝強(qiáng)度有一定的可比性,是可以依賴的指標(biāo)[16], 目前主要以INR為1.8～2.5作為調(diào)整術(shù)后早期華法林抗凝維持劑量的依據(jù)，通過分析發(fā)現(xiàn)，體重、年齡、性別等對術(shù)后早期抗凝華法林維持劑量影響不顯著，表明不能單純通過上述指標(biāo)對華法林劑量進(jìn)行調(diào)整[17，18]。我國目前還沒有相應(yīng)的抗凝指標(biāo)可供參考, 孟旭等[19]建議中國人華法林的初始劑量為3mg; 大于75歲的老年人和出血的高?；颊? 應(yīng)從2 mg開始, 1次/d, 口服, 目標(biāo)INR 依病情而定, 一般為2.0~3.0 mg/d,我國人工機(jī)械瓣膜置換患者的抗凝強(qiáng)度控制在INR 1.3～2.3范圍。有研究表明[20],重慶地區(qū)患者達(dá)到穩(wěn)定抗凝狀態(tài)后, INR 平均值是(1.80~0.46),日均華法林劑量是(2.69~1.02)mg。

4結(jié)論

心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療十分重要, 但臨床對抗凝治療的并發(fā)癥應(yīng)有足夠的重視。持續(xù)動態(tài)監(jiān)測PT(INR)和APTT，可及時發(fā)現(xiàn)出血先兆，避免抗凝過度，必要時停止抗凝治療，以期將出血控制在早期，從而避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,

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(收稿日期：2015-08-19； 編輯： 陳舟貴)

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(30370631)

【中圖分類號】R 654.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.01.030