感染科多重耐藥菌感染的臨床特征及危險因素分析*

曲俊彥　呂曉菊

(四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心， 四川 成都 610041)

?

感染科多重耐藥菌感染的臨床特征及危險因素分析*

曲俊彥呂曉菊

(四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心， 四川 成都 610041)

【摘要】目的探討感染科多重耐藥菌(MDRB)感染的臨床特征及危險因素，為臨床感染的控制及預(yù)防提供依據(jù)。方法回顧性研究四川大學(xué)華西醫(yī)院2014年感染科明確診斷細(xì)菌感染患者90例，根據(jù)致病菌是否為MDRB，分為MDRB組及非MDRB組，總結(jié)其臨床特征，并對引起MDRB感染的相關(guān)因素分別進(jìn)行單因素及多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果MDR(多重耐藥)組42例，非MDR組48例。兩組患者均有發(fā)熱，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣緊、意識障礙、腹痛、尿路刺激癥狀等。MDR組有19例存在復(fù)數(shù)菌感染，高于非MDR組(P<0.05)。多重耐藥菌以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌多見。單因素Logistic回歸分析顯示，使用廣譜抗菌藥物≥3d、留置胃管或尿管等、手術(shù)、住院時間超過1周、重度貧血(Hb<60g/L)、低蛋白血癥(A<30g/L)是MDRB感染的可能危險因素(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，使用廣譜抗菌藥物≥3d、手術(shù)、住院時間超過1周是MDRB感染的可能危險因素(P<0.05)。結(jié)論目前多重耐藥菌感染形勢嚴(yán)峻。盡量縮短住院時間，個體化合理使用抗生素，減少侵襲性操作、積極治療基礎(chǔ)疾病、加強(qiáng)對癥支持治療是防治MDRB感染的重要措施。

【關(guān)鍵詞】多重耐藥菌； 臨床特征； 危險因素

The clinical features and risk factors of patients with multidrug-resistant bacterial infections in infectious disease departmentQU Junyan, LV Xiaoju

(CenterofInfectiousDisease,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveTo analyze the clinical characteristics and risk factors of patients with multidrug-resistant bacteria infections for better clinical infection control and prevention of the disease. MethodsA retrospective study was carried out in 90 patients with confirmed diagnosis of multidrug-resistant bacteria infections in 2014 in West China hospital of Sichuan University. The clinical features were reviewed. The risk factors associated with multidrug-resistant bacteria infections were examined with univariate and multivariate Logistic regression analysis. ResultsMDR group had 42 cases, non-MDR group had 48 cases. The clinical symptoms mainly include fever, cough, sputum, chest tightness, unconsciousness, abdominal pain, urinary irritation symptoms. Infection with multiple bacteria in MDR group was more common than that in non-MDR group. The most common multidrug resistant bacteria were Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli. Univariate Logistic regression analysis showed that the risk factors associated with multidrug-resistant bacteria infections were antibiotic, invasive manipulation, surgery, long-termhospitalization, severe anemia (Hb<60g/L) and hypoalbuminemia (A<30g/L) (P<0.05). The multivariate Logistic regression analysis showed the risk factors were antibiotic, surgery and long-termhospitalization (P<0.05). ConclusionThe situation of MDRB infection is fairly severe. Shortening hospital stays, individual rational use of antibiotics, reducing the invasive operation, actively treating basic diseases, supporting treatment are important to effectively control MDRB infections.

【Key words】Multidrug-resistant bacteria; Risk factor; Clinical features

多重耐藥菌(multidrug-resistant bacteria，MDRB)指對通常敏感常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。臨床常見MDRB有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌科細(xì)菌(如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌)、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、多重耐藥銅綠假單胞菌(MDRPA)、多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDRAB)等[1]。MDRB多為條件致病菌，主要感染抵抗力低的個體，可引起患者醫(yī)院獲得性感染。近年隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，MDRB感染呈增加趨勢，甚至是造成醫(yī)院感染暴發(fā)的主要致病菌。MDRB耐藥情況極為嚴(yán)峻，給臨床抗感染治療帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[2]。因此，了解MDRB感染的危險因素及臨床特征，對于預(yù)防和控制MDRB感染具有重要意義。目前國內(nèi)外相關(guān)研究主要集中在重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科、老年科[3-5]，尚無感染科相關(guān)資料，本研究將我院感染性疾病中心90例感染性疾病中42例經(jīng)病原學(xué)及藥敏試驗證實為MDRB感染病例的臨床特征及危險因素進(jìn)行分析，為更有效防治MDRB感染提供臨床依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料采用回顧性調(diào)查的方法隨機(jī)抽取2014 年1月~12 月四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心臨床感染患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院病人臨床標(biāo)本(如血、尿、痰、骨髓、分泌物等)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果陽性者，同時具有細(xì)菌感染的臨床癥狀、體征，結(jié)合實驗室檢查及影像學(xué)檢查判斷為多重耐藥菌感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：培養(yǎng)陽性但臨床考慮感染者，年齡<18歲。根據(jù)多重耐藥菌判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，分為MDRB感染組42例和非MDRB感染組48例。

1.2方法

1.2.1細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定、藥敏試驗兩組患者的標(biāo)本按《全國檢驗標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》進(jìn)行分離培養(yǎng)，采用美國MicroScan WalkAway-40/96全自動微生物鑒定儀和藥敏系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定，檢測抗菌藥最低抑菌濃度與藥敏試驗。根據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI)建議選擇抗菌藥物，藥敏結(jié)果判定以2012年更新內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)[6]。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853和肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.2.2危險因素分析采用單因素分析方法對性別、使用廣譜抗菌藥物≥3d、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑、中心靜脈置管、重度貧血(Hb<60g/L)、機(jī)械通氣、腫瘤放化療、手術(shù)、低蛋白血癥(A<30g/L)、住院時間超過1周、留置胃管或尿管等、腸外營養(yǎng)、基礎(chǔ)疾病(腫瘤、慢性肺疾病、自身免疫性疾病、糖尿病、合并器官功能不全) 17項相關(guān)危險因素按兩分類(有：1，無：0)進(jìn)行賦值量化，年齡按實際數(shù)字計算，分析各因素與MDRB感染的關(guān)系。采用多元logistic建立模型進(jìn)行擬合多因素分析，通過統(tǒng)計學(xué)篩選結(jié)合臨床意義獲得最佳模型，

1.3統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布資料以t檢驗比較組間差異，計數(shù)資料以2檢驗比較組間差異。采用單因素Logistic和多因素Logistic回歸分析MDRB感染的可能危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料90例患者中男性57例(63.3%，57/90)，女性33例(36.7%，33/90)，年齡18～97(50.88±16.81)歲，>60歲者28例(31.1%)。所有研究對象均有發(fā)熱，其中低熱8例，中高熱82例(91.1%)。病程中伴有咳嗽、咳痰26例(28.9%)，腹痛9例(10.0%)，胸悶、氣緊19例(21.1%)，意識障礙9例(10.0%)，尿路刺激癥狀6例(6.7%)。MDR組有19例存在復(fù)數(shù)菌感染，高于非MDR組(P<0.05)。MDR組以肺部感染多見，非MDR組常見血流感染，見表1。

表1　兩組感染患者臨床基本特征比較

2.2多重耐藥菌構(gòu)成及來源90例患者共分離出病原菌259株，主要為金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和腸球菌屬，共210株。其中MDRBs 143株，占所有分離病原菌的55.2%(143/259) 。MDRB可見于各種臨床標(biāo)本，包括痰、尿液、分泌物、血液、引流液、穿刺液等。主要分布在呼吸道、血液及各種分泌物中，三者共占79.0%。呼吸道標(biāo)本以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌多見。血標(biāo)本多見肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌。分泌物中以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌多見。臨床常見分離菌株分布情況(見表2)。另外，有8名患者同時合并真菌感染，共分離出真菌15株，包括念珠菌14株(白色念珠菌5株，光滑念珠菌6株、熱帶念珠菌2株、克柔念珠菌1株)及曲霉菌1株。

2.3藥敏試驗結(jié)果所有菌株均使用常用抗菌藥物進(jìn)行了體外藥敏試驗，藥敏結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥物耐藥，對亞胺培南的耐藥率為88.5%，對替加環(huán)素、米諾環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率分別為4.5%、24.1%、21.9%。所有檢測革蘭陰性耐藥株均對氨芐青霉素、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢他啶耐藥，多重耐藥肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對替加環(huán)素的耐藥率分別為14.3%和0，所有檢測革蘭陰性耐藥菌均對多粘菌素敏感。革蘭陽性多重耐藥株中金黃色葡萄球菌及屎腸球菌對左氧氟沙星、青霉素、紅霉素、慶大霉素均耐藥。金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替加環(huán)素及利奈唑胺的敏感率均為100%，檢出萬古霉素耐藥屎腸球菌1株，未檢出萬古霉素耐藥糞腸球菌。革蘭陰性MDRB對常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果(見表3)，革蘭陽性MDRB對常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果，見表4。

表2　兩組患者臨床分離常見菌株分布情況

表3　革蘭陰性多重耐藥菌對常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果(×10-2)

注：R.耐藥；I.中介；S.敏感；-.未做

表4革蘭陽性多重耐藥菌對常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果(×10-2)

Table 4Susceptibility test results of multi-resistant Gram-positive bacteria to antibiotics

抗菌藥金黃色葡萄球菌RIS屎腸球菌RIS克林霉素83.3016.710000環(huán)丙沙星87.5012.510000呋喃妥因25.0075.030.853.815.4莫西沙星28.657.114.310000左氧氟沙星1000010000四環(huán)素1000076.9023.1青霉素1000010000紅霉素1000010000慶大霉素1000010000萬古霉素001009.1090.9替加環(huán)素0010000100利奈唑胺0010000100

2.4基礎(chǔ)疾病及危險因素所有MDRB感染者均有基礎(chǔ)疾病，其中37例(88.1%)有2種及2種以上基礎(chǔ)疾病，37例患者(88.1%)有3個或3個以上危險因素。46例非MDRB感染者有基礎(chǔ)疾病，28例(58.3%)有2種及2種以上基礎(chǔ)疾病，21例患者(43.8%)有3個或3個以上危險因素，見表5。

2.5單因素回歸分析結(jié)果顯示：使用廣譜抗菌藥物≥3d、留置胃管或尿管等、手術(shù)、住院時間超過1周、低蛋白血癥(A<30g/L)、重度貧血(Hb<60g/L)6項因素是MDRB感染的可能危險因素(P<0.05)。

2.6多因素logistic回歸分析結(jié)果表明，使用廣譜抗菌藥物≥3d、手術(shù)、住院時間超過1周是MDRB感染的可能危險因素(P<0.05)，見表6。

表5　感染科90例感染患者危險因素及基礎(chǔ)疾病

3討論

近年隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用、侵襲性操作、免疫抑制劑及器官移植的增多，多重耐藥菌感染日益突出，已成為目前臨床抗感染治療的難題。目前由于我國各級醫(yī)院條件及管理水平的限制，MDRB感染嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，因此，如何有效預(yù)防及控制MDRB感染，成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)亟需解決的問題。國內(nèi)外有研究對呼吸科、老年科、ICU病房、婦產(chǎn)科發(fā)生MDRB感染的臨床特征及危險因素進(jìn)行分析，但是，不同群體的基礎(chǔ)疾病、住院時間等存在差異，因此，某些群體發(fā)生MDRB感染的危險因素可能并不適合其他群體，本研究總結(jié)我院感染科病人MDRB感染的臨床特征及危險因素，為感染科MDRB感染預(yù)防和控制措施提供理論依據(jù)，以降低耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)生率和病死率。

本研究結(jié)果提示MDRB感染組多為男性患者，且易合并復(fù)數(shù)菌感染。MDRB和非MDRB均可引起全身各類型感染，包括醫(yī)院獲得性肺炎、血流感染、手術(shù)部位感染、尿路感染等。最常見的多重耐藥菌為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌，與以往報道結(jié)果相似[7,8]。所有檢測MDRB對多粘菌素均敏感。多重耐藥鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率為88.5%，可能因為我院多收治危重感染患者，大多患者來我科住院之前已在外院或其他科室進(jìn)行抗菌藥物治療效果欠佳而轉(zhuǎn)入我科，存在誘發(fā)細(xì)菌耐藥的高危因素。除耐亞胺培南鮑曼不動桿菌外，耐亞胺培南銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌均可檢出，提示目前革蘭陰性菌耐藥形勢嚴(yán)峻，需引起高度重視，盡量避免MDRB引起的感染爆發(fā)流行。所有多重耐藥鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素、米諾環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦具有一定的敏感性，可作為MDR鮑曼不動桿菌感染的治療選擇。革蘭陽性多重耐藥株中金黃色葡萄球菌及屎腸球菌未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素及利奈唑胺耐藥菌株，對萬古霉素耐藥屎腸球菌檢出1株，未檢出萬古霉素耐藥糞腸球菌。我國2013年腸球菌屬中萬古霉素耐藥糞腸球菌5株，萬古霉素耐藥屎腸球菌檢出92株[9]。所有檢測革蘭陰性耐藥株均對氨芐青霉素、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢他啶耐藥，所有分離多重耐藥金黃色葡萄球菌及屎腸球菌對左氧氟沙星、青霉素、紅霉素、慶大霉素均耐藥，因此，對于具有MDRB感染高危因素患者的經(jīng)驗性治療選擇應(yīng)避免使用此類抗菌藥物。

表6　多因素logistic回歸分析結(jié)果

Logistic回歸分析結(jié)果提示MDRB感染的危險因素為：使用廣譜抗菌藥物、重度貧血、手術(shù)患者及住院時間超過1周。目前MDRB感染的危險因素評估研究多集中在ICU病房，ICU患者由于嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致免疫功能低下，且常常接受各種侵入性診療等，容易導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。本研究結(jié)果與以往報道略有差異，如既往有研究對呼吸ICU內(nèi)醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素分析結(jié)果表明：呼吸ICU內(nèi)住院時間≥2周、有創(chuàng)機(jī)械通氣時間≥7 d、APACHEII評分≥20分，以及廣譜抗生素治療>7 d為獲得性肺炎的獨立危險因素[10-11]。Munoz-Price等也報道[12]，鮑曼不動桿菌感染的危險因素包括長時間住院、入住ICU、接受機(jī)械通氣、侵襲性操作、抗菌藥物暴露等。可能與不同科室入住人群不同、基礎(chǔ)疾病不同、治療措施存在差異有關(guān)，感染科患者接受有創(chuàng)機(jī)械通氣、侵入性操作幾率明顯低于ICU，所以其MDRB感染危險因素存在差異。

使用抗菌藥物是MDRB感染關(guān)系密切的危險因素之一。使用抗菌藥物容易誘導(dǎo)耐藥基因突變、激活外排泵系統(tǒng)的主動外排、誘導(dǎo)生物膜形成、靶位改變、膜通透性改變等，造成多重耐藥性的產(chǎn)生[13-17]。因此，需要加強(qiáng)醫(yī)師、藥師相關(guān)知識培訓(xùn)、個體化合理使用抗菌藥物，以減少耐藥菌的出現(xiàn)。手術(shù)患者易發(fā)生MDRB感染，不僅與手術(shù)患者本身的基礎(chǔ)疾病有關(guān)，還與圍手術(shù)期應(yīng)激有關(guān)，圍手術(shù)期心理應(yīng)激和生理應(yīng)激均可抑制細(xì)胞免疫功能，T淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的數(shù)量減少和活性減弱。手術(shù)創(chuàng)傷越大，對免疫的抑制作用越強(qiáng)，因而容易發(fā)生感染。多數(shù)研究均已證實住院時間為MDRB感染的危險因素[10,18,19]。鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等MDRB大多屬于條件致病菌，廣泛存在于自然界和醫(yī)院環(huán)境中，可長時間定植在人的皮膚、黏膜、患者使用的日常物品上，住院時間越長，發(fā)生感染的危險就越大。因此，盡量縮短住院時間，加強(qiáng)對環(huán)境的消毒，對預(yù)防MDRB感染具有重要作用。

雖然多因素logisticl回歸分析中低蛋白血癥、重度貧血和留置胃管尿管未成為MDRB感染的關(guān)系密切的危險因素，單因素分析結(jié)果顯示三者也為MDRB感染的可能危險因素，可能與樣本量小有關(guān)。胃、十二指腸細(xì)菌經(jīng)食管、咽部移行至下呼吸道，是內(nèi)源性MDRB感染的主要途徑，有研究證實細(xì)菌從胃到鼻咽的逆行傳播是MDRB感染的重要發(fā)生機(jī)制[20]。胃液或口咽分泌物的誤吸是MDRB感染發(fā)生的另一個重要原因，所以減少誤吸，對消化道和口腔的去污染，減少胃腸道和口咽部的定植菌群，在一定程度上可以預(yù)防MDRB感染的發(fā)生。低白蛋白血癥被認(rèn)為是營養(yǎng)不良的標(biāo)志之一[21]，與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[22]。低蛋白血癥可引起機(jī)體血漿膠體滲透壓下降，有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)障礙，造成多器官功能不全，另外，白蛋白下降可致抗體合成的各種酶減少，酶活性降低，使機(jī)體免疫力下降，感染機(jī)會增加。重度貧血是發(fā)生MDRB感染的危險因素可能與紅細(xì)胞參與免疫反應(yīng)有關(guān)。紅細(xì)胞可激活T淋巴細(xì)胞免疫功能，也與B細(xì)胞發(fā)生作用，促使B細(xì)胞增殖、分化產(chǎn)生免疫球蛋白[23]；紅細(xì)胞還可增加組織供氧，加強(qiáng)機(jī)體抗感染屏障，因此，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重貧血時，機(jī)體免疫功能受損易于出現(xiàn)感染。國內(nèi)有研究表明重度貧血是住院患者發(fā)生真菌感染的危險因素[24]，并無研究結(jié)果提示重度貧血為MDRB感染的危險因素，可能與絕大部分MDRB感染危險因素分析時未將重度貧血納入有關(guān)。

4結(jié)論

本文資料提示，目前多重耐藥菌感染形勢嚴(yán)峻，耐藥性強(qiáng)，應(yīng)引起臨床高度重視。對臨床患者應(yīng)盡量縮短住院時間，采用個體化合理使用抗生素，減少侵襲性操作、積極治療基礎(chǔ)疾病、加強(qiáng)對癥支持治療糾正貧血及低蛋白血癥是防治醫(yī)院多重耐藥菌感染的重要措施。

【參考文獻(xiàn)】

[1]黃勛，鄧子德，倪語星，等. 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識[J]. 中國感染控制雜志, 2015, 14(1):1-9.

[2]Arias CA, Murray BE. Antibiotic-resistant bugs in the 21st century-a clinical super-challenge [J]. N Engl J Med, 2009, 360(5):439-443.

[3]田桂珍，高鴻敏，李小芳，等. 呼吸內(nèi)科病房多重耐藥菌感染患者臨床分析[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2013, 29(6):437-439.

[4]王國玉, 李偉, 王義圍, 等. 老年病科多重耐藥菌肺炎 40 例相關(guān)因素分析[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2015，21(8)：1501-1503.

[5]Martin-Loeches I, Torres A, Rinaudo M,etal. Resistance patterns and outcomes in intensive care unit (ICU)-acquired pneumonia. Validation of European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) and the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) classification of multidrug resistant organisms [J]. J Infect, 2015,70(3):213-222.

[6]Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing-22th. Informational supplement M100-S22. 2012. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, PA.

[7]王錦，黃梅，王虹. 多重耐藥菌的臨床分布特征和危險因素分析[J]. 中國衛(wèi)生檢驗雜志, 2014,12(12)：3622-3624.

[8]Jia XQ, Pang F, Chen JZ,etal. Prevalence and clinical distribution of multidrug-resistant bacteria (3537 isolates) in a tertiary Chinese hospital (January 2012-December 2013) [J]. Pathol Biol (Paris), 2015,63(1):21-23.

[9]胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等. 2013年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志, 2014,14(5)：365-374.

[10] Hartzell D, Kim S, Kortepeter MG,etal. Acinetobecter pneumonia:a review [J]. MedGenMed, 2007, 9(3): 4-22.

[11] 粟毅. RICU醫(yī)院獲得性鮑曼不動桿菌肺炎49例臨床分析[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2009, 34(11)：1584-1587.

[12] Munoz-Price LS, Weinstein RA. Acinetobacter Infection [J]. N Engl J Med, 2008, 358(12): 1271-1281.

[13] 戚其學(xué), 王春雷, 李艷玲. 169例非發(fā)酵革蘭陰性桿菌所致院內(nèi)獲得性肺炎的危險因素及耐藥性分析 [J]. 中國血液流變學(xué)雜志, 2007, 17(2): 290-292.

[14] Peleg AY, Seifert H, Paterson DL. Acinetobacter baumannii: emergence of a successful pathogen [J]. Clin Microbiol Rev, 2008, 21(3):538-582.

[15] Rybtke MT, Jensen P?, H?iby N,etal. The implication of Pseudomonas aeruginosa biofilms in infections [J]. Inflamm Allergy Drug Targets, 2011,10(2): 141-157.

[16] Zavascki AP, Carvalhaes CG, Pic?o RC,etal. Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii: resistance mechanisms and implications for therapy [J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2010,8(1):71-93.

[17] Farra A, Islam S, Str?lfors A,etal. Role of outer membrane protein OprD and penicillin-binding proteins in resistance of Pseudomonas aeruginosa to imipenem and meropenem [J]. Int J Antimicrob Agents, 2008,31(5):427-33.

[18] Cai XF, Sun JM, Bao LS,etal. Risk factors and antibiotic resistance of pneumonia caused by multidrug resistant Acinetobacter baumannii in pediatric intensive care unit [J]. World J Emerg Med, 2012, 3(3): 202-207.

[19] Horasan ES, Ersoz G, Horoz M,etal. Risk factors for infections caused by multidrug-resistant bacteria in patients with solidtumours [J]. Scand J Infect Dis, 2011, 43(2):107-111.

[20] Apostolopoulou E.Bakakos P. Katostaras T,etal. Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia in 4 multidisciplinary intensive care units in Athens, Greece [J]. Respir Care, 2003, 48(7):681-688.

[21] Kalantar-Zadeh K, Kilpatrick RD, Kuwae N,etal. Revisiting mortality predictability of serum albumin in the dialysis population: time dependency, longitudinal changes and population-attributable fraction [J]. Nephrol Dial Transplant, 2005, 20(9):1880-1888.

[22] Vincent JL, Dubois MJ, Navickis RJ,etal. Hypoalbuminemia in acute illness: is there a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trials [J]. Ann Surg, 2003, 237(3):319-334.

[23] 翟渲，夏佐中. 紅細(xì)胞免疫功能研究進(jìn)展[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2008,37(20): 2365-2367.

[24] 林之光，陳渡斌，許小平，等. 院內(nèi)真菌感染的臨床特征及相關(guān)因素的研究 [J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，20l2, 6 (2)：439-444.

國標(biāo)要求學(xué)術(shù)論文主體部分(正文)必須以“結(jié)論”結(jié)尾

多數(shù)作者撰寫學(xué)術(shù)論文時知道應(yīng)編寫結(jié)構(gòu)式摘要(包括目的、方法、結(jié)果、結(jié)論四項)，但對論文主體部分中必須有“結(jié)論”項卻知之甚少。國家標(biāo)準(zhǔn)GB7713-1987《科學(xué)技術(shù)報告、學(xué)位論文和學(xué)術(shù)論文的編寫格式》中規(guī)定，“論文的結(jié)論是最終的、總體的結(jié)論，不是正文中各段的小結(jié)的簡單重復(fù)。結(jié)論應(yīng)該準(zhǔn)確、完整、明確、精煉?！眹鴺?biāo)中還指出：“結(jié)論是科技論文主體的必要組成部分，只是在特殊情況下，如果不可能導(dǎo)出應(yīng)有的結(jié)論，也可以沒有結(jié)論而進(jìn)行必要的討論?！彼裕坝懻摗迸c“結(jié)論”的定義、含義與基本內(nèi)容是不同的，在學(xué)術(shù)論文中不能以“討論”代替“結(jié)論”。參照國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，本刊要求來稿的學(xué)術(shù)論文主體部分(正文)中必須有“結(jié)論”項，尤其論文的“摘要”中有“結(jié)論”者，其正文主體部分中必須有“結(jié)論”項；即任何一篇學(xué)術(shù)論文，均應(yīng)以“結(jié)論”項結(jié)尾，而不是以“討論”項結(jié)尾，除非來稿論文沒有導(dǎo)出應(yīng)有的“結(jié)論”，方可以“討論”結(jié)尾。作者撰寫論文“結(jié)論”時，應(yīng)使用極精煉的語言，明確表述本研究的新理論、新觀點、新發(fā)現(xiàn)、新認(rèn)識、新結(jié)果及/或本研究的理論意義與指導(dǎo)、應(yīng)用價值或建議與展望；若有多項結(jié)論，可分條列序編寫。借此，特推薦讀者、作者參閱《西部醫(yī)學(xué)》2008年第4期第892~893頁所刊發(fā)的論文：應(yīng)規(guī)范醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)論文主體部分中“討論”與“結(jié)論”的撰寫要求。

希廣大作者投稿時務(wù)必了解國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，并按本刊對論文的要求撰寫，以提高所投論文的被錄用率。

(本刊編輯部)

(收稿日期：2015-09-15； 編輯： 陳舟貴)

通訊作者：呂曉菊，教授，本刊常務(wù)編委，E-mail：lvxj3369@163.com

基金項目：國家科技支撐計劃課題(2012EP001000)

【中圖分類號】R 37; R 978

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.01.014