同步間歇指令加壓力支持通氣治療COPD并發(fā)呼吸衰竭患者的臨床價(jià)值*

徐秀君　付會(huì)文　李英　崔利峰　王菡僑

(1.衡水市第二人民醫(yī)院呼吸科, 河北 衡水 053000；2.河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 河北 石家莊 050000)

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同步間歇指令加壓力支持通氣治療COPD并發(fā)呼吸衰竭患者的臨床價(jià)值*

徐秀君1付會(huì)文1李英1崔利峰1王菡僑2

(1.衡水市第二人民醫(yī)院呼吸科, 河北 衡水 053000；2.河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 河北 石家莊 050000)

【摘要】目的探討同步間歇指令通氣+壓力支持通氣(SIMV+PSV)模式對(duì)慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭患者的臨床治療效果。 方法采用回顧分析的方法，對(duì)呼吸內(nèi)科收治的108例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的病史資料進(jìn)行分析，按照簡(jiǎn)單數(shù)字表法隨機(jī)選取54例采用SIMV+PSV治療模式(觀察組)；另54例采用雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)治療模式(對(duì)照組)。分析比較兩組患者治療前和治療后第7天的肺功能、氧代謝、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。 結(jié)果治療前兩組患者的肺功能、氧代謝、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第7天對(duì)照組肺功能、氧代謝、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)的改善程度明顯低于觀察組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組有7.4%的患者患有低鈉血癥，13.0%的患者伴有惡心嘔吐現(xiàn)象，9.2%的患者有抽搐癥狀；對(duì)照組有42.6%的患者患有低鈉血癥，22.1%的患者伴有惡心嘔吐現(xiàn)象，24.1%的患者有抽搐癥狀，兩組患者的臨床癥狀具有顯著差異(P<0.05)。觀察組患者分別有14.2%，12.7%和5.4%的患者有呼吸困難，意識(shí)障礙，長(zhǎng)期臥床等不良癥狀；對(duì)照組患者分別有48.5%，38.7%和24.3%的患者有呼吸困難，意識(shí)障礙，長(zhǎng)期臥床等不良癥狀，兩組患者的生活質(zhì)量具有顯著差異(P<0.05)。結(jié)論COPD并發(fā)呼吸衰竭患者，采用SIMV+PSV治療模式，比BiPAP治療模式更能明顯改善肺通氣換氣功能、增加機(jī)體氧供和糾正體內(nèi)酸堿失衡。

【關(guān)鍵詞】SIMV+PSV； BIPAP； 肺功能； 氧代謝； 血?dú)夥治?/p>

The study on ventilation scheme of patients with chronic obstructive pulmonary disease with respiratory failureXU Xiujun1FU Huiwen1, LI Ying1,etal

(1.DepartmentofRespiratoryDiseases,HengshuiSecondPeople’sHospital,Hengshui053000,Hebei,China;

2.DepartmentofRespiratoryDiseases,TheSecondHospitalAffiliatedtoHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China)

【Abstract】ObjectiveTo analyze the effects of synchronous intermittent mandatory ventilation and pressure support ventilation (SIMV+PSV) in patients on chronic obstructive pulmonary disease (COPD) combined with respiratory failure. MethodsBy methods of systematic review analysis, the medical history data of all the patients with chronic obstructive pulmonary disease with respiratory failure were analyzed by methods of systematic review analysis. 54 cases treated by SIMV+PSV methods were chosen as observation group. 54 cases treated by BIPAP methods were chosen as the control group. The lung function, oxygen metabolism and blood gas were analyzed. ResultsBefore the treatment, there was no significant difference in the lung function, oxygen metabolism and blood gas analysis between the two groups (P>0.05). After seventh days treatment, the improvement of lung function, oxygen metabolism and blood gas analysis in the control group was significantly lower than that in the observation group (P<0.05). There were 7.4% of patients with hyponatremia, 13.0% with nausea and vomiting phenomenon and 9.2% of patients with convulsions in observation group and control group 42.6% with hyponatremia, 22.1% with nausea and vomiting and 24.1% with convulsive symptoms in control group. The clinical symptoms of the patients in the two groups had significant differences (P<0.05). There were 14.2%, 12.7% and 5.4% with difficulty in breathing, disturbance of consciousness and bedridden and other adverse symptoms in observation group. there were 48.5%, 38.7% and 24.3% with difficulty in breathing, disturbance of consciousness, bedridden and other adverse symptoms in control group.ConclusionFor patients with COPD complicated with respiratory failure, SIMV + PSV treatment can obviously improve the pulmonary ventilation ventilation

function, increase the body’s oxygen supply and correct acid-base imbalance in the body.

【Key words】SIMV and PSV; BIPAP; Lung function; Oxygen metabolism; Blood gas analysis

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)隨著環(huán)境污染逐漸加重，其發(fā)病率和死亡率有所升高。常見的臨床表現(xiàn)有：慢性咳嗽、咳痰、呼吸急促或呼吸困難、喘息及胸悶。COPD的發(fā)病因素尚無統(tǒng)一定論，一般認(rèn)為與阻塞性肺氣腫和慢性支氣管炎密切相關(guān)，粉塵和化學(xué)污染、吸煙、呼吸道感染是其外因，氣道反應(yīng)增高者、遺傳、新生兒期或兒童期因各種原因?qū)е路喂δ懿蝗呤前l(fā)病的內(nèi)因。同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)也稱為間隙按需通氣(intermittent demand ventilation, IDV)，定義為通氣機(jī)按照設(shè)定的呼吸參數(shù)(呼吸頻率、潮氣量、呼吸比等)每分鐘給患者通氣，若在觸發(fā)窗內(nèi)患者出現(xiàn)自主呼吸，便協(xié)助患者完成自主呼吸；若觸發(fā)窗內(nèi)患者仍然沒有自主呼吸，則需要在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)給予患者間隙正壓通氣以保障患者呼吸。壓力支持通氣(Pressure support ventilation,PSV)是指患者自主呼吸時(shí)，吸氣相開始時(shí)，呼吸機(jī)立即開始向患者送氣并使氣道壓力迅速上升到預(yù)置的壓力值，并維持氣道壓保持此水平。當(dāng)自主吸氣氣流速度降低到最高速度的25%時(shí)，停止送氣，呼氣相開始。雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)是指使患者的自主呼吸在雙壓力水平的基礎(chǔ)上進(jìn)行，氣道壓力在低壓力和高壓力之間轉(zhuǎn)換，且其轉(zhuǎn)換具有周期性，每個(gè)壓力水平均可獨(dú)立進(jìn)行調(diào)節(jié)，以高低壓力水平之間轉(zhuǎn)換時(shí)引起的呼吸容量改變來輔助患者通氣。本研究旨在對(duì)比分析同步間歇指令通氣+壓力支持通氣(SIMV+PSV)模式對(duì)慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料從呼吸內(nèi)科2012年1月~2015年1月收治的108例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患者中，選取54例采用SIMV+PSV治療模式(觀察組)；54例采用雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)治療模式(對(duì)照組)。108例患者中男性60例，女性48例，年齡28~80歲，平均年齡(59.4±8.9)歲。其中觀察組男性36例，女性18例，年齡33~80歲，平均年齡(48.1±6.8)歲；對(duì)照組男性24例，女性30例，年齡28~77歲，平均年齡(46.1±7.4)歲。兩組之間的性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有慢性咳嗽、咳痰、呼吸急促或呼吸困難、有COPD危險(xiǎn)因素的接觸史(即使無呼吸困難癥狀)等癥狀的患者。確診需要進(jìn)行肺功能檢查，若使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%，則可以確診存在不可逆的氣流受阻。若患者只有“慢性支氣管炎”或“肺氣腫”的臨床表現(xiàn)，而無氣流受限，則不能診斷為COPD。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性阻塞性肺病。②有過一次住院治療史的患者。③因呼吸衰竭需要機(jī)械通氣治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多種免疫系統(tǒng)疾病或急慢性疾病的患者。②有嚴(yán)重腎功能障礙的患者。③肺功能嚴(yán)重不健全的患者。

1.2方法觀察組54例患者采用SIMV+PSV模式治療：設(shè)定潮氣量(TV)為9ml/kg，維持PSV 水平在3~6cmH2O，維持呼吸頻率在13~17次/min，機(jī)械通氣總時(shí)間依據(jù)患者病情變化具體情況調(diào)整。對(duì)照組54例患者采用雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)模式治療：維持吸氣相壓力在11~13cmH2O，維持呼氣相壓力在5cmH2O，維持氧流量在3~5L/min，逐步調(diào)節(jié)潮氣量使之達(dá)到4~7ml/kg。

1.3觀察指標(biāo)檢測(cè)兩組患者治療前和治療后第7天的肺功能、氧代謝、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。應(yīng)用自動(dòng)肺功能分析儀檢測(cè)肺功能指標(biāo)：用力肺活量(FVC)、肺活量(VC)、第1秒用力呼吸量(FEV1．0)、呼氣高峰流量(PEFR)；采集患者外周動(dòng)脈血，應(yīng)用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)VO2、CaO2、DO2、SaO2等氧代謝指標(biāo)和PaO2、PaCO2、RR、PH 等血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件對(duì)研究中得到數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組計(jì)數(shù)結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量結(jié)果比較用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前、治療后第7天肺功能比較 治療前，兩組患者用力肺活量(FVC)、肺活量(VC)、第1秒用力呼吸量(FEV1．0)、呼氣高峰流量(PEFR)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第7天，對(duì)照組患者的上述肺功能指標(biāo)較觀察組明顯降低，兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者治療前、治療后第7天氧代謝比較VO2、CaO2、DO2、SaO2等氧代謝指標(biāo)，在治療前兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第7天，VO2、CaO2、DO2、SaO2等氧代謝指標(biāo)對(duì)照組明顯低于觀察組，兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1　兩組患者治療前、治療后第7天肺功能比較

表2　兩組患者治療前、治療后第7天氧代謝比較

2.3兩組患者治療前、治療后第7天血?dú)夥治龅谋容^治療前兩組患者的PaO2、PaCO2、RR、pH 等血?dú)夥治鲋笜?biāo)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第7天，對(duì)照組的PaO2和PH 均明顯低于觀察組，而PaCO2和RR均顯著低于觀察組，兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者治療前、治療后第7天血?dú)夥治龅谋容^

2.4兩組患者治療后臨床癥狀狀況觀察組有7.4%的患者患有低鈉血癥，13.0%的患者伴有惡心嘔吐現(xiàn)象，9.3%的患者有抽搐癥狀；對(duì)照組有42.6%的患者患有低鈉血癥，22.2%的患者伴有惡心嘔吐現(xiàn)象，24.1%的患者有抽搐癥狀，兩組患者的臨床癥狀具有顯著差異(P<0.05)。

表4　兩組患者治療后臨床癥狀狀況[n(×10-2)]

3討論

COPD是臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病，常常引起患者呼吸障礙或者呼吸困難，極易引起患者缺氧而死亡。COPD目前居于全球死亡原因的第4位，世界衛(wèi)生組織公布，至2020年COPD將上升到世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。在我國(guó)這個(gè)人口基數(shù)大的國(guó)家，COPD更是嚴(yán)重危害著人們的生活和身心健康。有研究曾對(duì)我國(guó)7個(gè)地區(qū)20354成年人進(jìn)行調(diào)查，COPD的患病率占37歲以上人群的8.9%，其患病率之高令人驚訝。有研究顯示，年齡越大，吸煙史越長(zhǎng)，發(fā)生COPD的幾率越高。COPD合并呼吸衰竭的患者主要的臨床表現(xiàn)是氣道狹窄、氣道阻力大、換氣通氣功能障礙。對(duì)于COPD合并呼吸衰竭的患者，SIMV+PSV治療模式和BIPAP治療模式的改善通氣效果如何，目前報(bào)道較少。本研究通過對(duì)兩種方式治療效果的分析比較，希望能為臨床上COPD合并呼吸衰竭的治療提供新的方向。

FVC、VC、FEV、PEFR等值是衡量肺功能狀況的重要指標(biāo)1本研究所得結(jié)果顯示：治療前，兩組患者用力肺活量(FVC)、肺活量(VC)、第1秒用力呼吸量(FEV1．0)、呼氣高峰流量(PEFR)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第7天，對(duì)照組患者的上訴肺功能指標(biāo)比觀察組低，兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。氧代謝指標(biāo)是衡量肺部對(duì)于氧氣以及二氧化碳的轉(zhuǎn)化效率的重要指標(biāo)。SIMV+PSV治療模式能夠改善患者的通氣換氣狀況，提高氧供，并且能糾正電解質(zhì)紊亂，減少人機(jī)對(duì)抗，避免不必要的并發(fā)癥的發(fā)生。主要的機(jī)制是提高呼氣末的壓力，減少發(fā)生萎縮的末梢肺泡數(shù)量，SIMV+PSV治療模式允許病人自主呼吸的存在，不是完全依靠呼吸機(jī)，避免了呼吸肌的廢用性的發(fā)生，使呼吸肌得到鍛煉，緩解呼吸肌的疲勞，從而改善肺泡的換氣、通氣能力。PaO2、PaCO2、RR、pH 等學(xué)期指標(biāo)是反映同期狀況的重要指標(biāo)。治療前兩組患者的PaO2、PaCO2、RR、pH 等血?dú)夥治鲋笜?biāo)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后第7天，對(duì)照組的PaO2和PH 均明顯低于觀察組，而PaCO2和RR均顯著低于觀察組，兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相比于BIPAP治療模式，SIMV+PSV治療模式在改善氧代謝方面有以下優(yōu)勢(shì)：1)SIMV+PSV治療模式可以降低患者的呼吸頻率、增加潮氣量，改善肺順應(yīng)性，提高患者的呼吸適應(yīng)度和舒適度。2)SIMV+PSV治療模式還可以延長(zhǎng)吸氣和呼氣時(shí)間，提高氧氣在相鄰肺組織的擴(kuò)散速度和擴(kuò)散范圍，提高肺泡腔的有效通氣量，減少無效通氣量。3)SIMV+PSV治療模式能夠適度降低氣道內(nèi)的壓力和平均氣道壓，在一定程度上減少了由于正壓通氣而造成胸內(nèi)壓上升的非生理反應(yīng)，降低了肺泡損傷的幾率。治療前兩組患者的PaO2、PaCO2、RR、pH 等血?dú)夥治鲋笜?biāo)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后第7天，對(duì)照組的PaO2和PH 均明顯低于觀察組，而PaCO2和RR均顯著低于觀察組，兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SIMV+PSV治療模式能改善通氣/血流比值，改善通氣效率，允許患者有一定的自我呼吸功能，假如患者強(qiáng)制通氣設(shè)定的通氣量過大，患者可以通過自我調(diào)節(jié)，自覺地減少間歇期的通氣量，在一定程度上減少了過度通氣的發(fā)生，降低了呼吸性堿中毒的發(fā)生率。兩組患者治療后臨床病癥以及治療后的生活質(zhì)量具有顯著的差異，由此可知SIMV+PSV治療模式不僅可以降低患者的臨床病癥，而且還可以提高患者治療后的生活質(zhì)量。

4結(jié)論

COPD并發(fā)呼吸衰竭患者，采用SIMV+PSV治療模式，比采用BIPAP治療模式更能明顯改善患者肺通氣換氣功能、增加機(jī)體氧供和糾正體內(nèi)酸堿失衡，更有利于改善臨床癥狀。

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(收稿日期：2015-05-26； 修回日期： 2015-08-11； 編輯： 陳舟貴)

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81070071)

【中圖分類號(hào)】R 563

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.01.013