不同人工氣道氣囊滯留物清除術(shù)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的影響

鄔敏志　黃海英　鮑文博

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不同人工氣道氣囊滯留物清除術(shù)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的影響

鄔敏志黃海英鮑文博

【摘要】目的探討不同人工氣道氣囊滯留物清除術(shù)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響。方法選取2013年4月至2014年3月在廣東省中山市博愛(ài)醫(yī)院接受呼吸機(jī)輔助通氣治療的90例患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組45例，觀察組進(jìn)行滯留物間斷持續(xù)引流法，對(duì)照組在患者血氧飽和度降低或肺部聽(tīng)診出現(xiàn)痰鳴音時(shí)吸除痰液，比較兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。結(jié)果觀察組患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為6.7%（3/45），顯著低于對(duì)照組的40.0%（18/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論呼吸機(jī)輔助通氣患者進(jìn)行間斷持續(xù)引流清除氣囊上方的滯留物，可顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，促進(jìn)患者病情迅速康復(fù)，臨床效果確切。

【關(guān)鍵詞】呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；呼吸機(jī)輔助通氣；間斷持續(xù)引流；重癥監(jiān)護(hù)病房；影響

廣東省中山市博愛(ài)醫(yī)院成人綜合ICU，廣東中山528403

Different Artificial Airway Gasbag Retentate Removal Technology on the Influence of ICU Ventilator-associated Pneumonia

Wu MinzhiHuang HaiyingBao Wenbo

【Abstracts】ObjectiveTo discuss different artificial airway gasbag retentate removal technology on the influence of ICU ventilator-associated pneumonia.MethodsChoose from April 2013 to March 2014 in Zhongshan City,Guangdong Province,Pok Oi Hospital assisted ventilation therapy 90 patients for the study,were randomly divided into observation group and control group 45 cases observed group retentate intermittent continuous drainage method,the control group was removed by suction sputum when blood oxygen saturation in patients with reduced or lung auscultation appear sputum,two groups were compared the incidence of ventilator-associated pneumonia,mechanical ventilation and hospitalization time.ResultsThe incidence rate of ventilator associated pneumonia of study group was 6.7%(3/45) significantly lower than 40.0%(18/45) ofthe control group,the difference had statistical significance(P＜0.05);The duration of mechanical ventilation and hospitalization time of study group were significantly better than those of the control group,the difference had statistical significance(P＜0.05).ConclusionVentilator assisted ventilation patients have interrupted continuous drainage clearance above the airway gasbag retentate method which can significantly reduce the incidence of ventilator associated pneumonia,and promote disease rapid recovery,the clinical effect is exact,which is worthy of clinical promotion.

【key words】Ventilator-associated pneumonia;Mechanical ventilation;Intermittent continuous drainage;ICU;Influence

機(jī)械通氣是臨床用于治療呼吸系統(tǒng)疾病及搶救的重要手段，操作具有侵襲性。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是機(jī)械通氣患者的嚴(yán)重并發(fā)癥及致死高危因素[1]。人工氣道氣囊上滯留物若未能及時(shí)有效清除，極易引發(fā)呼吸道感染，出現(xiàn)VAP[2]。呼吸機(jī)輔助通氣患者進(jìn)行間斷持續(xù)引流法，可顯著降低VAP的發(fā)生率，臨床效果確切[3]。本研究就呼吸機(jī)輔助通氣人工氣道氣囊滯留物的最佳清除方式進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年4月至2014年3月在廣東省中山市博愛(ài)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）接受呼吸機(jī)輔助通氣治療的患者90例，其中男46例，女44例，年齡21～78歲，平均（42.4±1.8）歲；疾病類型：胰腺炎10例，腦出血30例，多發(fā)傷30例，其他20例。人工氣道建立時(shí)間97～567 h，平均（23.6±1.9）h。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組中男24例，女21例，年齡21～78歲，平均（42.4±1.7）歲；疾病類型：胰腺炎4例，腦出血16例，多發(fā)傷14例，其他11例；人工氣道建立時(shí)間97～567 h，平均（23.6±1.8）h。對(duì)照組中男22例，女23例，年齡21～78歲，平均（42.5±1.8）歲；疾病類型：胰腺炎6例，腦出血14例，多發(fā)傷16例，其他9例；人工氣道建立時(shí)間97～567 h，平均（23.5±1.9）h。所有患者均排除肺部感染、入ICU前行氣管切開(kāi)或氣管插管患者，兩組患者的年齡、性別、疾病類型、人工氣道建立時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法對(duì)照組患者血氧飽和度降低或肺部聽(tīng)診出現(xiàn)痰鳴音時(shí)吸痰，如患者口腔內(nèi)分泌物增多則增加吸痰次數(shù)。觀察組進(jìn)行滯留物持續(xù)引流法，采用低壓高容量型可沖洗式氣管導(dǎo)管，該導(dǎo)管背側(cè)壁內(nèi)有一單行腔道引流管，直達(dá)氣囊上方，連接中心負(fù)壓吸引系統(tǒng)，保持吸引壓力為40～50 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），每4～6小時(shí)沖洗1次聲門(mén)下引流管，沖洗前氣囊壓力充盈為25～30 cmH2O（1 cmH2O= 0.098 kPa），沖洗時(shí)先將連接中心負(fù)壓吸引系統(tǒng)斷開(kāi)，抽吸3～5 ml無(wú)菌0.9%氯化鈉注射液，由聲門(mén)下引流管向氣囊上方、聲門(mén)下低壓緩慢注入，3～5 min后連接負(fù)壓吸引系統(tǒng)和聲門(mén)下引流管，維持通暢引流。計(jì)算聲門(mén)下滯留物的每天總吸引量。

1.3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音，并出現(xiàn)以下條件之一：下呼吸道分泌物出現(xiàn)新的病原菌；呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物，體溫超過(guò)37.5 ℃；外周血白細(xì)胞低于4×109/L或高于10.0×109/L；與機(jī)械通氣前相比，出現(xiàn)新的炎癥病變或肺部出現(xiàn)浸潤(rùn)影；使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)病[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1VAP發(fā)病情況觀察組患者3例發(fā)生VAP，VAP發(fā)生率為6.7%；對(duì)照組患者18例發(fā)生VAP，VAP發(fā)生率為40.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.98，P＜0.01）。

2.2機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組的機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間評(píng)估比較(±s)

表1　兩組的機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間評(píng)估比較(±s)

組別 　　例數(shù) 　　機(jī)械通氣時(shí)間(d) 　住院時(shí)間(d)觀察組 　45 　 9±5 　36±4對(duì)照組 　45 　16±9 　49±7 t值 　 　4.62 　10.39 P值 　 　?。?.01 　　＜0.01

3　討論

VAP是機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)源性肺炎的主要類型之一，其中早發(fā)性VAP于4 d內(nèi)發(fā)病，晚發(fā)性VAP≥5 d發(fā)病[5]。引起VAP的主要高危因素包括上機(jī)前使用抗生素、機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)久、抗生素引起致病菌群失衡[6]、不易咯出痰液、患者意識(shí)喪失、長(zhǎng)期臥床、一般狀況較差、年齡大等[7]。機(jī)械通氣的致死因素及臨床常見(jiàn)并發(fā)癥之一為VAP，導(dǎo)致VAP的主要途徑是誤吸氣囊上滯留物，建立人工氣道后，患者的下呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)、咳嗽及吞咽反射消失或減弱，在聲門(mén)下-氣囊上腔隙集聚胃內(nèi)誤吸內(nèi)容物、定植菌、口咽部分泌物，出現(xiàn)“黏液湖”[8]。雖然給予高容量低壓氣囊導(dǎo)管，出現(xiàn)含有多種病原菌的滯留物，隨著患者的氣道管徑、體位、一過(guò)性氣囊壓力降低、呼吸等因素的改變，由氣囊邊緣進(jìn)入下呼吸道，出現(xiàn)下呼吸道病原菌感染或定植[9]。

本研究探討不同人工氣道氣囊上滯留物清除術(shù)對(duì)ICU病房中VAP的影響，結(jié)果顯示，觀察組患者的VAP發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Siempos等[10]的研究結(jié)果基本一致。間斷持續(xù)引流氣囊上滯留物，使用特殊氣管導(dǎo)管，與普通導(dǎo)管相比，增加1個(gè)腔道，在氣囊上方為出口，經(jīng)由這一腔道的外口連接穩(wěn)定持續(xù)負(fù)壓系統(tǒng)，將氣囊上方的黏液滯留物清除，防止滯留物進(jìn)入下呼吸道，預(yù)防發(fā)生VAP。同時(shí)保證氣囊壓力在25～30 cmH2O，順利引流，如氣囊壓力＞35 cmH2O并超過(guò)毛細(xì)血管灌注壓時(shí)，阻斷氣管黏膜血流，極易出現(xiàn)氣管局部黏膜壞死、缺血，甚至出現(xiàn)氣管狹窄或氣道食道瘺；而氣囊壓力＜20 cmH2O時(shí)則無(wú)法完全封閉氣管與氣囊之間的間隙，即便聲門(mén)下吸引，氣囊上滯留物也可經(jīng)由此間隙侵入下呼吸道。同時(shí)應(yīng)采取以下預(yù)防措施：①加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，積極治療基礎(chǔ)疾病，提高機(jī)體免疫力；②加強(qiáng)管理人工氣道：吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，以防損傷氣道黏膜，注意吸痰管徑粗細(xì)、濕化程度、插入深度、間隔時(shí)間等；維持較好的氣囊壓力，同時(shí)進(jìn)行人工鼻呼吸管理，盡早撤機(jī)、拔管；③每天進(jìn)行2次以上口腔護(hù)理，避免口腔內(nèi)細(xì)菌下移導(dǎo)致VAP；④盡可能采取半臥位，防止誤吸，細(xì)菌逆行定植于胃內(nèi)，或床頭抬高30°～45°；⑤加強(qiáng)管理呼吸機(jī)管路：氣道濕化液體必須保持無(wú)菌性，同時(shí)呼吸機(jī)回路必須保持密閉性及通暢性，及時(shí)更換濕化器內(nèi)的濾紙。

綜上所述，呼吸機(jī)輔助通氣患者進(jìn)行間斷持續(xù)引流清除氣囊上方滯留物，可顯著降低VAP的發(fā)生率，促進(jìn)病情迅速康復(fù)，臨床效果確切。

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【中圖分類號(hào)】R563.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.01.049