改良叩背護(hù)理法在減少腦卒中患者肺部感染的臨床效果探討

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改良叩背護(hù)理法在減少腦卒中患者肺部感染的臨床效果探討

趙紅, 許義芳, 方紅群, 袁娟娟, 王敏, 肖靈子, 周會(huì), 李小云

(湖北省荊門市東寶區(qū)人民醫(yī)院, 湖北 荊門, 448000)

關(guān)鍵詞:叩背護(hù)理; 腦卒中; 肺部感染; 排痰

腦卒中后由于患者的腦組織缺血、缺氧、水腫，患者的咳嗽反射減弱，加之患者長(zhǎng)期處于被動(dòng)體位，導(dǎo)致患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)發(fā)生變化，呼吸道分泌物不能及時(shí)排出，容易出現(xiàn)肺部感染。肺部感染是腦卒中患者急性期后死亡的主要原因，其病死率居各種并發(fā)癥之首[1]。肺部感染不僅嚴(yán)重影響患者康復(fù)，而且也給患者帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。及時(shí)有效的排出分泌物是減少肺部感染的關(guān)鍵。叩背護(hù)理是呼吸道護(hù)理的一項(xiàng)重要措施，對(duì)促進(jìn)肺內(nèi)痰液的排出、維持呼吸道通暢，減少肺部感染的發(fā)生具有一定的作用[2]。叩背時(shí)的手法和叩背的時(shí)的體位是決定叩背排痰效果的重要因素，傳統(tǒng)的叩背方法存在一定的不足，排痰效果不理想，患者舒適度也較差。本科室改用改良叩背護(hù)理法護(hù)理腦卒中患者50例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

100例腦卒中住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均經(jīng)頭顱CT及MRI確診; ② 均符合腦卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn); ③ 入院時(shí)未合并有感染; ④ 均志愿參與研究；⑤意識(shí)正常，可配合相關(guān)操作，完成相關(guān)調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 上呼吸道梗阻、上氣道損傷、肺部腫瘤、肺大泡、氣胸、胸壁疾病、肺出血、縱隔氣腫; ② 不能耐受振動(dòng)的者; ③ 叩擊處皮膚黏膜破損者; ④ 凝血機(jī)制異常、心內(nèi)附壁血栓者; ⑤ 精神躁動(dòng)患者; ⑥ 聽力障礙、認(rèn)知障礙、精嚴(yán)重的心理疾病者; ⑦ 長(zhǎng)期從事耐力運(yùn)動(dòng)者。其中男55例，女45例，年齡45～75歲，平均(58.5±18.3)歲。發(fā)病時(shí)間1～72 h, 平均(41.5±9.3) h。出血性腦卒中38例，缺血性腦卒中62例。將該組患者按照床位號(hào)進(jìn)行分組，奇數(shù)為對(duì)照組，偶數(shù)為觀察組，每組50例，2組的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1叩背護(hù)理方法：對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的叩背方法，患者取坐位，叩背的護(hù)士屈起手指，使掌側(cè)呈杯狀，用指腹與大小魚際肌，從肺底由外向內(nèi)，由下向上叩擊患者背部，規(guī)律叩擊，力度及頻率以促進(jìn)痰液排出，患者能耐受為宜，約120次/min，5～10 min/次。叩擊時(shí)避開乳房、心臟和骨突部位，觀察患者的反應(yīng)，可適當(dāng)增加叩背時(shí)間。叩背時(shí)間為臨床常規(guī)時(shí)間，在每日的8:00、16:00、20:00。叩背結(jié)束后指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，咳嗽前讓患者深呼吸以促進(jìn)痰液的排出。如有痰液不能咳出，輔以吸痰。若患者的咳嗽反應(yīng)若，則在其吸氣終末，用一個(gè)手指稍用力按壓其環(huán)狀軟骨下緣與胸骨的交界處，以刺激氣管咳嗽。觀察組：利用于每日7:00、11:00、19:00進(jìn)行叩背，同時(shí)結(jié)合體位引流法。通過(guò)醫(yī)生的聽診，了解痰鳴音和濕羅音的部位和性質(zhì)，決定叩背時(shí)的體位[3]，有的放矢的進(jìn)行叩背，適當(dāng)增加局部拍背時(shí)的力度和時(shí)間。如肺尖部痰鳴音明顯采用坐位，年齡大、基礎(chǔ)情況差不能耐受此體位的可搖高床頭45～60°，取俯臥位或側(cè)臥位。肺葉中段痰鳴音明顯的患者在胸部墊一軟枕，上身傾斜30～45°，不能耐受此體位的患者可采取側(cè)臥位。對(duì)于肺葉下段痰鳴音明顯的患者，可搖高床頭25～30°或取平臥位，腹部墊一軟枕，抬高肺葉。如果患者的一般情況較好，病情不加限制，可采用側(cè)臥位、半臥位、膝胸臥位等多種體位交替，以提高患者的舒適度。叩背時(shí)間15 min/次，叩背時(shí)的手法和力度、頻率以及叩背過(guò)程中的注意事項(xiàng)與對(duì)照組相同。叩背的護(hù)理人員均是經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的工作人員。對(duì)于期間出現(xiàn)肺部感染的患者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選用敏感抗生素。

1.2.2其他護(hù)理方法：2組患者除叩背護(hù)理方法不同以外，其他護(hù)理方法基本相同。所有患者給予神經(jīng)內(nèi)科的專科護(hù)理措施，重點(diǎn)預(yù)防肺部感染，但不進(jìn)行預(yù)防性抗感染。病房定時(shí)開窗通風(fēng)，空氣進(jìn)行消毒，早晚各1次，每周進(jìn)行1次空氣培養(yǎng)等。保證一患一套床單、被套用具，限制人員流動(dòng)，禁止有呼吸道感染的家屬探視。嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好手部衛(wèi)生。每日采用蘸有生理鹽水的棉簽擦洗患者的口腔，以刺激咳嗽反射和增加口腔清潔度。在患者清醒的狀態(tài)下指導(dǎo)患者咳嗽，采用適時(shí)吸痰，吸痰管應(yīng)一次性使用[4]。病情允許的情況下盡量采取半臥位，床頭抬高15～30°。及時(shí)清除排泄物、分泌物，保持干凈。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，以增強(qiáng)抵抗力。在病情允許的情況下鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)

① 血?dú)庵笜?biāo)：比較排痰前后患者血?dú)庵笜?biāo)的變化，包括動(dòng)脈血氧分壓[p(O2)]，氧飽和度(SaO2)，二氧化碳分壓[p(CO2)]。② 排痰情況：痰液的粘稠程度：對(duì)于無(wú)痰咳出的患者不計(jì)入研究。分為3度，Ⅰ度為稀痰，痰液可順利咳出，外觀成泡沫樣或米湯，較為稀薄；Ⅱ度為中度粘痰，痰液尚能咳出，但外觀較粘稠；Ⅲ度為重度粘痰，痰液不易咳出，成黃色，外觀較Ⅱ度明顯粘稠，于第6 天進(jìn)行評(píng)定。排痰量：采用一次性集痰器留痰，所吸到的痰液減去沖管所用的0.9%氯化鈉溶液即為排痰量。比較2組患者叩背護(hù)理第2 天、第4天、第6天時(shí)的排痰量。③ 呼吸困難：采用呼吸困難指數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)，參照修正的borg量表標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，表明呼吸越困難，于第6天進(jìn)行評(píng)定。④ 肺部感染的發(fā)生率以及肺部感染出現(xiàn)短時(shí)間：通過(guò)患者的臨床表現(xiàn)、體征，結(jié)合氣道分泌物培養(yǎng)、血常規(guī)檢查以及胸部X線檢查，參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》確定[5]。⑤ 叩背時(shí)的舒適度：采用視覺模擬評(píng)分法讓患者自行評(píng)定，將一條直線劃分10個(gè)刻度，0分為不舒適，10分為非常舒適。⑥ 住院時(shí)間。

2結(jié)果

2.12組患者排痰前后血?dú)庵笜?biāo)的比較

2組排痰前的血?dú)庵笜?biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組排痰后的p(O2)高于對(duì)照組, p(CO2)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.22組患者排痰效果的比較

觀察組第2 天、第4天、第6天時(shí)的排痰量多于對(duì)照組，呼吸困難指數(shù)小于對(duì)照組，痰液黏稠程度好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.32組患者肺部感染、叩背舒適度及住院時(shí)間比較

觀察組的肺部感染率低于對(duì)照組，叩背舒適度高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1　2組患者排痰前后血?dú)庵笜?biāo)的變化

與對(duì)照組排痰后比較, *P<0.05。

表2　2組患者排痰效果比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表3　2組患者肺部感染、叩背舒適度及住院時(shí)間比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3討論

老年腦卒中患者由于免疫力下降、胸廓和肺順應(yīng)性降低，肺功能都有不同程度的損害、呼吸道分泌物排出不暢，極容易發(fā)生肺部感染，尤其是60歲以上的腦卒中患者肺部感染的發(fā)生率更高[6]。腦卒中肺部感染的患者臨床表現(xiàn)多樣、缺乏特異性，臨床診斷具有一定的難度，而且隨著多重感染及多重耐藥菌的感染日益增多，肺部感染的治療難度越來(lái)越大。肺部感染后患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)熱、氣促等癥狀，肺部通氣和換氣功能障礙，進(jìn)一步加重的腦組織的缺氧，不僅增加了病情的復(fù)雜性，影響了患者的康復(fù)，而且也給患者的家庭帶來(lái)較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有效的咳嗽、排痰是預(yù)防老年腦卒中患者肺部感染的關(guān)鍵[7]，叩背排痰通過(guò)胸壁振動(dòng)氣道，使附著在肺、支氣管內(nèi)的分泌物脫落，通過(guò)體位引流，使分泌物達(dá)到支氣管，通過(guò)咳嗽排除體外，進(jìn)而保持呼吸道的通暢性[8]。因此，必須重視起對(duì)腦卒中患者的叩背護(hù)理。但就目前而言，叩背護(hù)理的臨床操作隨意性較大，且基本采用坐位或側(cè)臥位，未能做到有效排痰。

為了提高叩背的護(hù)理質(zhì)量，對(duì)叩背的時(shí)間和體位進(jìn)行了改良，結(jié)果顯示，相對(duì)于傳統(tǒng)的叩背護(hù)理，改良體位護(hù)理的患者排痰后的血?dú)庵笜?biāo)好，痰液的粘稠度好，排痰量多，呼吸困難指數(shù)低，肺部感染的發(fā)生率低，出現(xiàn)肺部感染的時(shí)間晚，而且叩背的舒適度較高，住院時(shí)間短。在對(duì)叩背體位的改良中，根據(jù)體位引流原理，結(jié)合患者的病情變化體位，如肺尖部痰鳴音明顯采用坐位，肺葉中段采用側(cè)臥位，肺底明顯采用平臥位，利用重力作用將痰液引流到體外[9]。而一般狀況良好的患者可以變換體位叩背，這在提高排痰效果的同時(shí)，還能夠增加患者的舒適度。朱小美[10]的研究顯示，結(jié)合胸部X線和聽診結(jié)果對(duì)COPD的患者進(jìn)行體位引流，明顯提高患者排痰量，改善癥狀，縮短住院時(shí)間。

對(duì)于叩背時(shí)間的選擇是根據(jù)中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合人體生命活動(dòng)的周期，從痰液排出的時(shí)間出發(fā)，寅時(shí)即3:00～5:00為肺臟配屬時(shí)辰，肺臟在此階段的生理功能最強(qiáng)。而當(dāng)病邪累及肺臟時(shí)必然會(huì)導(dǎo)致肺臟功能減弱，病理性產(chǎn)物——痰液形成。因此，在此時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行叩背可減少痰液在肺內(nèi)的滯留，而痰液在機(jī)體內(nèi)多滯留半個(gè)小時(shí)，體內(nèi)病原菌的數(shù)量就會(huì)增倍[11]?？紤]到患者的生物鐘問(wèn)題，3:00～5:00為睡眠時(shí)間，因此選擇7:00患者起床的時(shí)間進(jìn)行叩背。11:00、19;00的叩背時(shí)間選取依據(jù)與7:00類似。時(shí)間叩背護(hù)理在肺疏通全身水液運(yùn)行通道能力減弱而生成病理性產(chǎn)物—痰液的時(shí)辰進(jìn)行叩背，可顯著改善腦卒中患者肺的宣散及通調(diào)水道的功能，促進(jìn)呼吸道的通暢，減少肺部感染的發(fā)生。

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通信作者:許義芳

收稿日期:2015-11-04

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)04-148-03

DOI:10.7619/jcmp.201604047