細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常在骨髓增生異常綜合征的診斷價(jià)值

邢麗麗，秦衛(wèi)玲，竇敬芳，邢會(huì)茹，鄭　輝，牛新清

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細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常在骨髓增生異常綜合征的診斷價(jià)值

邢麗麗，秦衛(wèi)玲，竇敬芳，邢會(huì)茹，鄭輝，牛新清

摘要：目的探討細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常對(duì)骨髓增生異常綜合征(MDS)的診斷價(jià)值。方法采用瑞氏-姬姆薩染色法對(duì)35例MDS患者及35例非克隆性疾病患者外周血及骨髓細(xì)胞涂片染色，比較兩組外周血及其骨髓細(xì)胞的形態(tài)特征。結(jié)果外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)病態(tài)檢查結(jié)果中，觀察組原粒細(xì)胞、幼粒細(xì)胞、幼紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞形態(tài)異常發(fā)生比例均明顯高于對(duì)照組(均為P<0.05)。骨髓粒細(xì)胞系指標(biāo)中，觀察組原粒細(xì)胞、Auer小體、核出芽、核空泡、胞質(zhì)顆粒異常、假性Pelger-Huet樣核異常細(xì)胞、高分葉、核漿發(fā)育不平行發(fā)生比例均明顯高于對(duì)照組(均為P<0.05)；紅細(xì)胞系指標(biāo)中，觀察組核間橋、花瓣核、Hb充盈減少、多核、核出芽、細(xì)胞大小不均、幼紅細(xì)胞、核碎裂、大紅細(xì)胞、巨幼紅細(xì)胞發(fā)生比例均明顯高于對(duì)照組(均為P<0.05)；巨核細(xì)胞系指標(biāo)中，觀察組單圓核發(fā)生比例、多圓核發(fā)生比例、淋巴樣小巨核發(fā)生比例、畸形血小板發(fā)生比例均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。2例(5.7%)RA患者外周血及骨髓細(xì)胞未見(jiàn)明顯細(xì)胞形態(tài)病態(tài)改變。結(jié)論細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常是診斷MDS的最重要和基礎(chǔ)的手段，部分病例在早期需結(jié)合其他檢測(cè)技術(shù)以提高診斷準(zhǔn)確率。

關(guān)鍵詞：細(xì)胞形態(tài)學(xué)；骨髓增生異常綜合征；診斷價(jià)值

作者單位：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南新鄉(xiāng) 453000

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes，MDS)是一組起源于造血干細(xì)胞的異質(zhì)性疾病，特點(diǎn)是髓系細(xì)胞分化及發(fā)育異常，常表現(xiàn)為無(wú)效造血、難治性血細(xì)胞減少、造血功能衰竭，具有高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病(acute myelocytic leukemia，AML)，MDS外周血可見(jiàn)幼紅、幼粒細(xì)胞等[1]。無(wú)論是1982年的法美英(FAB)協(xié)作組分型還是世界衛(wèi)生組織(WHO)分型，均強(qiáng)調(diào)了MDS細(xì)胞形態(tài)的診斷基礎(chǔ)，主要突出了某些常見(jiàn)的病態(tài)表現(xiàn)。WHO關(guān)于細(xì)胞病態(tài)類型的概括是進(jìn)行形態(tài)學(xué)診斷的依據(jù)。為此，WHO分型提出了MDS病態(tài)的量化指標(biāo)，以占某系列10%作為形態(tài)病態(tài)上的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

為了探討細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常在骨髓增生異常綜合征中的診斷價(jià)值，本文分析35例MDS患者及35例同期診治的非克隆性疾病患者的骨髓細(xì)胞和外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取 2011年1月至2015年1月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的35例MDS患者為研究對(duì)象，其中男13例，女 22 例，年齡 23～87 歲，中位年齡78歲?；颊呔瞎撬柙錾惓＞C合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查、病理組織檢查確診，其中難治性貧血(refractory anemia，RA)19例(54.3%)、難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞增多(refractory anemia with sideroblasts，RAS)2例(5.7%)、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(refractory anemia with excess of blasts，RAEB)7例(20%)、轉(zhuǎn)變中的難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB in transformation，RAEB-T)6例(17.1%)、慢性?！獑渭?xì)胞性白血病(chronic myelomonocytic leukemia，CMML)1例(2.9%)，排除患有其他腦血管病、心肺疾病、肝腎疾病等。本院同期診治的非克隆性疾病患者35例為對(duì)照組，其中男15例，女20例，患者年齡20～83歲，中位年齡70歲。包括缺鐵性貧血20例，巨幼細(xì)胞貧血10例，原發(fā)性血小板減少性紫癜(thrombocytopenic purpura,idiopathic，ITP)3例、慢性病和自身免疫性疾病等相關(guān)貧血2例。

1.2方法

1.2.1檢驗(yàn)方法采集兩組患者外周血及骨髓細(xì)胞進(jìn)行涂片，使用瑞氏—姬姆薩混合液對(duì)細(xì)胞進(jìn)行染色，在光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行細(xì)胞分類計(jì)數(shù)及細(xì)胞內(nèi)、外鐵小顆粒、小塊的計(jì)數(shù)和判定，判斷各系別有無(wú)發(fā)育異常的定量標(biāo)準(zhǔn)為該系有形態(tài)異常的細(xì)胞≥10%。取外周血涂片計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞，觀察有無(wú)幼粒、幼紅、成熟紅細(xì)胞形態(tài)及假性Pelger-Huet樣核異常細(xì)胞和無(wú)顆粒中性粒細(xì)胞；骨髓涂片計(jì)數(shù)500個(gè)有核細(xì)胞，并計(jì)數(shù)各種異常發(fā)育的細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變及所占比例；計(jì)數(shù)全片巨核細(xì)胞的數(shù)量，同時(shí)觀察病態(tài)巨核細(xì)胞及所占比例。環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞為≥5個(gè)繞核周分布的鐵顆粒(?！?/3核周)，若該細(xì)胞≥15%，則認(rèn)為患者屬于鐵幼粒紅細(xì)胞性貧血[3]。對(duì)于病態(tài)細(xì)胞的辨認(rèn)，3位不同閱片者或其中2位對(duì)某一細(xì)胞意見(jiàn)一致為認(rèn)同；對(duì)于亞型判別，如原始細(xì)胞界限在難治貧血細(xì)胞減少伴多系增生異常(refractory cytopenia with multilineage，RCMD)與RAEB I型交界處，需3位閱片者中2位意見(jiàn)一致方可確立。通過(guò)全面分析全片細(xì)胞，觀察和記錄各個(gè)系統(tǒng)病態(tài)造血和畸形的變化情況，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，按照2008年WHO提出的MDS分型標(biāo)準(zhǔn)劃分出亞型。

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組外周血涂片結(jié)果比較觀察組原粒細(xì)胞、幼粒細(xì)胞、幼紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞發(fā)生比例均明顯高于對(duì)照組(均為P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組外周血涂片結(jié)果比較　例(%)

2.2兩組粒細(xì)胞系指標(biāo)比較觀察組原粒細(xì)胞、Auer小體、核出芽、核空泡(見(jiàn)圖1)、胞質(zhì)顆粒異常、假性Pelger-Huet樣核異常細(xì)胞、高分葉、核漿發(fā)育不平行發(fā)生比例均明顯高于對(duì)照組(均為P<0.05)，見(jiàn)表2。

圖1　粒細(xì)胞系核空泡(Wright Giemsa，×1000)

例(%)

2.3兩組紅細(xì)胞系指標(biāo)比較觀察組患者核間橋、花瓣核、Hb充盈減少、多核、核出芽、大小不均、幼紅細(xì)胞、核碎裂、大紅細(xì)胞、巨幼變(見(jiàn)圖2)發(fā)生比例均明顯高于對(duì)照組(均為P<0.05)，見(jiàn)表3。

圖2　紅細(xì)胞系巨幼樣變(Wright Giemsa,×1000)

2.4兩組巨核細(xì)胞系指標(biāo)比較觀察組患者單圓

核(見(jiàn)圖3)、多圓核、淋巴樣小巨核率、畸形血小板均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。此外，2例RA患者(5.7%)骨髓及外周血細(xì)胞未見(jiàn)明顯病態(tài)造血。

圖3　巨核細(xì)胞系見(jiàn)單圓核、小巨核(Wright Giemsa，×1000)

表3　兩組紅細(xì)胞系指標(biāo)比較　例(%)

表4　兩組巨核細(xì)胞系指標(biāo)比較　例(%)

3討論

MDS是一種源于造血干/祖細(xì)胞水平的異質(zhì)性惡性克隆性疾病[4]，常以發(fā)熱、貧血和出血等作為發(fā)病先驅(qū)癥狀，典型特征是外周血三系血細(xì)胞減少，骨髓增生活躍，骨髓中有一系以上的病態(tài)造血表現(xiàn)。其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，研究表明它是一種因基因突變或染色體異常所引起的造血細(xì)胞多階段惡變的復(fù)雜疾病過(guò)程。自1982年FAB協(xié)作組定義MDS并以細(xì)胞形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)提出其診斷分型標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)，雖幾經(jīng)修訂但血細(xì)胞發(fā)育異常的細(xì)胞形態(tài)學(xué)依然是MDS診斷分型的基礎(chǔ)[5]。本研究通過(guò)比較35例MDS及35例非克隆性疾病外周血及骨髓細(xì)胞形態(tài)特征顯示：本組MDS及對(duì)照組外周血及骨髓細(xì)胞的病態(tài)造血復(fù)雜多樣。MDS外周血涂片分類中，出現(xiàn)原粒細(xì)胞、幼粒細(xì)胞、幼紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞所占的比例分別為20%、71.4%、91.4%、17.1%，其中幼紅細(xì)胞的比例最高，其次為幼粒細(xì)胞和原粒細(xì)胞，出現(xiàn)巨核細(xì)胞的比例相對(duì)較少，但均明顯高于對(duì)照組，由此可見(jiàn)MDS外周血中更易出現(xiàn)異常細(xì)胞，而在這些異常細(xì)胞中，原粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞對(duì)診斷MDS較敏感、特異；骨髓涂片中MDS粒細(xì)胞系中原粒細(xì)胞、Auer小體、核出芽、核空泡、胞質(zhì)顆粒異常、假性Pelger-Huet樣核異常細(xì)胞、高分葉、核漿發(fā)育不平行發(fā)生比例均明顯高于對(duì)照組，其中原粒細(xì)胞、胞質(zhì)顆粒異常、假性Pelger-Huet樣核異常細(xì)胞、核漿發(fā)育不平行細(xì)胞的發(fā)生比例較高，Auer小體、核出芽、假性Pelger-Huet樣核異常細(xì)胞對(duì)MDS的診斷有重要價(jià)值；紅細(xì)胞系指標(biāo)比較結(jié)果顯示觀察組核間橋、花瓣核、Hb充盈減少、多核、核出芽、大小不均、幼紅細(xì)胞、核碎裂、大紅細(xì)胞、巨幼變發(fā)生比例均明顯高于對(duì)照組，其中花瓣核、多核、核出芽、大紅細(xì)胞、幼紅細(xì)胞對(duì)MDS的診斷價(jià)值更大；在巨細(xì)胞系指標(biāo)比較中，觀察組巨核細(xì)胞系中最具有診斷價(jià)值的是淋巴樣小巨核細(xì)胞(檢出率為91.4%)，其的形態(tài)學(xué)特征是：胞體小，似淋巴細(xì)胞，核漿比高(核直徑大約6～8 μm)，核染色質(zhì)濃聚，一般無(wú)核仁，胞質(zhì)嗜堿性較強(qiáng)，邊緣常有不規(guī)則的毛刺樣或小泡樣突起。有學(xué)者報(bào)道稱淋巴樣小巨核增多有助于早期診斷MDS并提示轉(zhuǎn)為白血病的概率高[6]。另外，單圓核、多圓核巨核細(xì)胞及異形巨大的血小板在MDS中也有較高的發(fā)生比例，這與譚永興等[7]的觀察結(jié)果一致。因此巨核細(xì)胞系指標(biāo)也可作為相應(yīng)的檢測(cè)指標(biāo)，用于骨髓增生異常綜合征疾病的診斷和分類。研究表明，一系以上病態(tài)造血會(huì)嚴(yán)重威脅到患者的身體健康，影響患者的預(yù)后[8-9]。2012年修訂的國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng) ( revised international prognostic scoring system，IPSS-R)[10]，細(xì)化了血細(xì)胞減少的分組，且IPSS-R中血細(xì)胞的減少及原始細(xì)胞的百分比是其危險(xiǎn)度分級(jí)的重要因素，這就需要對(duì)更多MDS患者進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤隨訪。本文存在不足之處是選取的病例數(shù)較少，可能需增加樣本量提高文章結(jié)果的可信度。本文所選取的2例RA(5.7%)患者病態(tài)造血不明顯，這與程虹等[11]對(duì)于定向誘導(dǎo)發(fā)育不良的難治性血細(xì)胞減少(refractory cytopenia with unilineage dysplasia，RCUD)及RCMD患者的診斷困難的論述一致，因此需結(jié)合臨床及骨髓活檢等多項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行診斷及分型，提高惡性克隆的早期識(shí)別率。

綜上所述，MDS患者病態(tài)造血復(fù)雜多樣，且病態(tài)造血細(xì)胞占該系細(xì)胞的百分率是診斷MDS的關(guān)鍵性指標(biāo)，其可作為骨髓增生異常綜合征的一種有效檢測(cè)手段和診斷指標(biāo)。需注意有些疾病如感染、自身免疫疾病也會(huì)出現(xiàn)全血細(xì)胞或一系、兩系減少、骨髓的病態(tài)造血現(xiàn)象，需加以鑒別。此外，對(duì)于那些病態(tài)造血不典型的患者，往往還需結(jié)合臨床特征及骨髓活檢等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行診斷及分型。

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The Diagnostic Value of Abnormal Cell Morphology in the Myelodysplastic Syndrome

XING Li-li, QIN Wei-ling, DOU Jing-fang, XING Hui-ru, ZHEN Hui, NIU Xin-qing

(Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College,Xinxiang 453000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the diagnostic value of cell morphological abnormalities in myelodysplastic syndrome (MDS). MethodsThere were stained with Wright Giemsa in 35 cases of MDS patients and 35 cases of patients with non clonal disorders peripheral blood and bone marrow smears, and compared with peripheral blood and bone marrow cell morphological characteristics between the two groups of patients. ResultsThe incidence of the myeloblast, promyelocyte, erythroblasts and megalokaryocyte in the observation group were significantly higher than those in the control group (P<0.05). The incidence of myeloblast, Auer rods, nuclear budding, nuclear vacuoles, abnormal granules in the cytoplasm, pseudo Pelger-Huet like abnormal nucleus cell, high leaf abnormal cell, nucleocytoplasmic development non parallel were significantly higher than those of the control group in granulocytic series (P<0.05); The incidence of erythrocytic series on nuclear bridge, petals nuclear, Hb filling reduced, polynuclear, nuclear budding, cell size unevenness, erythroblasts, nuclear fragmentation, macrocyte, megaloblast were significantly higher than those in the control group (P<0.05).The incidence of single round nucleus, multi round nucleus, lymphoid micromega-karyocyte, platelet abnormalities on megakaryocyte series in observed group was significantly higher than that of the control group (P<0.05). 2 patients (5.7%) had no obvious pathological changes in peripheral blood and bone marrow cells of refractory anemia patients. ConclusionAbnormal cell morphology was the most important and basic method in the diagnosis of MDS, and some cases could be combined with other detection technology to improve the accuracy of MDS diagnosis.

Key words:cell morphology；myelodysplastic syndromes；diagnostic value

通信作者：牛新清，女，副主任醫(yī)師，E-mail:xinqinniu123@126.com

作者簡(jiǎn)介：邢麗麗(1989-)，女，滿族，河北承德人，從事常見(jiàn)血液病的診治工作。

收稿日期：2015-12-26

基金項(xiàng)目：河南省教育廳自然科學(xué)基金(2010A320012)

中圖分類號(hào)：R551.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.01.004

文章編號(hào)：1672-688X(2016)01-0012-04