關(guān)節(jié)鏡下單排固定與雙排固定治療肩袖撕裂療效比較Meta分析

江長青，任士友，肖德明，張文濤，陳國飛，李　偉

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·論著·

關(guān)節(jié)鏡下單排固定與雙排固定治療肩袖撕裂療效比較Meta分析

江長青，任士友，肖德明，張文濤，陳國飛，李偉

【摘要】目的采用Meta分析法對關(guān)節(jié)鏡下單排固定與雙排固定治療肩袖撕裂的療效進(jìn)行對比, 為其廣泛的臨床應(yīng)用提供循證證據(jù)。方法檢索PubMed、SpringerLink、EMBASE、the Cochrane Library、Medline、ScienceDirect、中國知識資源總庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，檢索時間段為1970年1月～2014年6月，收集關(guān)節(jié)鏡下單排固定與雙排固定治療肩袖撕裂療效對比的相關(guān)文獻(xiàn)，按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，采用RevMan5.2軟件進(jìn)行分析。結(jié)果共納入13篇文獻(xiàn)，病例數(shù)合計為840例，其中關(guān)節(jié)鏡下單排固定組427例，雙排固定組413例。結(jié)果顯示在主要觀察指標(biāo)中，關(guān)節(jié)鏡下單排固定術(shù)后肩袖再撕裂的風(fēng)險高于雙排固定組(OR=2.31,95%CI:[1.57，3.39],P<0.001)，單排固定組術(shù)后ASES(the American shoulder and elbow surgeons scores)評分(MD=-0.85,95%CI:[-1.66,-0.03],P=0.04)及術(shù)后UCLA(the University of California, Los Angeles score)評分(MD=-0.85,95%CI:[-1.27,-0.20],P=0.007)分別低于雙排固定組術(shù)后評分，而術(shù)后Constant 評分及WORC評分兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義； 在次要觀察指標(biāo)分析中，雙排固定組在前屈活動度、肩關(guān)節(jié)外展、肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋方面優(yōu)于單排固定組(P<0.05),在術(shù)后患者滿意度、外旋活動度、肩關(guān)節(jié)外旋等指標(biāo)兩組之間無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下雙排固定治療肩袖撕裂，術(shù)后發(fā)生肩袖再次撕裂的風(fēng)險低于單排固定，在術(shù)后ASES評分、UCLA評分、前屈活動度、肩關(guān)節(jié)外展、肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋等方面優(yōu)于單排固定，尚無證據(jù)表明兩組在Constant評分、WORC評分、術(shù)后患者滿意度、內(nèi)旋活動度、外旋活動度、肩關(guān)節(jié)外旋方面有明顯差異。

【關(guān)鍵詞】肩袖撕裂； 關(guān)節(jié)鏡； 固定； Meta分析

作者單位： 518036 廣東，北京大學(xué)深圳醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科

Clinical and structural outcomes of arthroscopic single-row versus double-row fixation for treating rotator cuff tear：a systematic review and meta-analysis

JIANGChang-qing,RENShi-you,XIAODe-ming,ZHANGWen-tao,CHENGuo-fei,LIWei

(1.Department of Sports Medicine, Shenzhen Hospital, Peking University, Shenzhen518036,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effects of arthroscopic single-row versus double-row fixation in treating rotator cuff tear, so as to provide evidence-based information for its clinical application. MethodsEligible studies were identified from electronic databases including PubMed, SpringerLink, EMBASE, the Cochrane Library，Medline, Science Direct, CNKI, WanFang data and VIP data. The retrieved literature was selected according to the inclusion and exclusion criteria and a meta analysis was performed with the software RevMan 5.2 after identification of the relevant data. ResultsThirteen studies met our inclusion criteria, including 427 cases in the single-row fixation group and 413 cases in the double-row fixation group. The re-tear risk of the single row fixation group was higher than that of the double-row fixation group(P<0.001). The ASES score(the American shoulder and elbow surgeons scores) and UCLA score (the University of California, Los Angeles score)in the single-row fixation group were lower than those of the double-row fixation group, but the Constant score and WORC score (the Western Ontario rotator cuff index score) were found to have no statistical difference. The forward flexion motion, shoulder external rotation and shoulder internal rotation were better in the double-row fixation group than those of the single-row fixation group(P<0.05), while there was no statistical difference in indicators such as patients’ satisfaction, internal rotation motion, external rotation motion and shoulder internal rotation (P>0.05.ConclusionDouble-row fixation for treating rotator cuff tear has lower risk of re-tear and can obtain better results in the ASES score, UCLA score, shoulder abductor motion and shoulder internal rotation. However, there is no detectable difference in the Constant score，WORC score, satisfaction, internal rotation motion, external rotation motion and shoulder external rotation between single-row and double-row fixations.

【Key words】 rotator cuff tear; arthroscopy; fixation; meta analysis

近年，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷取得了較好的療效。目前關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷的方式主要有關(guān)節(jié)下單排固定(single row,SR)及雙排固定(double row,DR)，有證據(jù)表明DR在生物力學(xué)方面優(yōu)于SR[1-3]，但仍無足夠的證據(jù)表明其較SR有著更好的臨床效果，故本研究旨在比較SR和DR對治療肩袖撕裂的臨床療效。

資料與方法

1材料與計算機(jī)檢索

檢索PubMed、SpringerLink、EMBASE、the Cochrane Library、Medline、ScienceDirect、中國知識資源總庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，檢索時間為1970年1月～2014年6月。收集關(guān)節(jié)鏡下單排固定與雙排固定治療肩袖撕裂療效對比的相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞為： “rotator cuff repair”、“double row repair”、“single row repair”、“double row versus single row repair”、“double row AND single row repair”,中文檢索詞為“肩袖撕裂 or 肩袖修復(fù) or 肩袖損傷”、“單排固定”、“雙排固定”，按確定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。

2方法

2.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 研究類型： 公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗、隨機(jī)對照臨床實驗和隊列研究，限中英文文獻(xiàn)，無論是否采用盲法； (2) 研究對象： 術(shù)前確診肩袖撕裂、初次行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)治療的患者； (3) 干預(yù)措施： 研究組進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下雙排固定術(shù)，對照組進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下單排固定手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 綜述、講座、文摘、技術(shù)、述評類文獻(xiàn)； (2) 無法獲得全文的文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、非臨床研究的文獻(xiàn)、回顧性研究文獻(xiàn)，無對照研究的文獻(xiàn)； (3) 研究開放手術(shù)臨床療效對比的文獻(xiàn)； (4) 未說明錨定點位置、未描述手術(shù)方式的文獻(xiàn)； (5) 非Level I 或 Level II研究文獻(xiàn)。

2.2數(shù)據(jù)提取提取研究作者、研究類型、發(fā)表時間，患者人數(shù)、年齡、性別比例、病程、肩袖撕裂長度、鉚釘使用數(shù)量、隨訪時間、失訪人數(shù)，Constant評分、ASES評分(the American shoulder and elbow surgeons scores)[4]、UCLA評分(the University of California,Los Angeles score)[5]、WORC評分(the Western Ontario rotator cuff index score)[6]、肩關(guān)節(jié)活動范圍(range of motion,ROM)、SSI評分(the shoulder strength index,SSI)、外旋(external rotation,ER)、內(nèi)旋(internal rotation，IR)、前屈(forward flexion，F(xiàn)F)、復(fù)發(fā)率、術(shù)后患者滿意度等信息。

2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價由兩位研究者獨立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗閱讀全文，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，而后交叉核對，如有分歧則通過討論解決或由第3位研究者決定其是否納入。依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊[7]文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法評價納入研究質(zhì)量，判斷是否存在偏倚。

3統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計軟件采用RevMan5.2軟件，異質(zhì)性分析采用χ2檢驗，若納入研究具有臨床同質(zhì)性且P>0.1、I2≤50%時，表明統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小，可采用固定效應(yīng)模型(fixed-effects model)合并分析； 當(dāng)P≤0.1、I2>50%時，考慮使用隨機(jī)效應(yīng)模型(random-effects model)分析。如果研究存在明顯臨床異質(zhì)性時，僅做描述性研究。二分類變量采用優(yōu)勢比(odds ratio,OR)或相對危險度(relative risk,RR)，對連續(xù)性變量采用均數(shù)差值(mean difference,MD)，均以95%CI表示。

結(jié)果

1文獻(xiàn)納入情況

文獻(xiàn)檢索初檢出中文文獻(xiàn)730篇，經(jīng)閱讀文題和摘要后納入101篇文章。按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入2項研究。初檢出英文文獻(xiàn)4 285篇，閱讀文題和摘要后納入236篇文獻(xiàn)，按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入11項研究。共納入研究13篇文獻(xiàn)[8-20]，見表1。

2納入文獻(xiàn)的基本數(shù)據(jù)

納入13篇文獻(xiàn)基本信息和病例的一般情況見表1、2。

3觀察指標(biāo)分析

3.1主要觀察指標(biāo)(1) 術(shù)后復(fù)發(fā)率：納入的所有研究中10個報道了術(shù)后肩袖再次撕裂發(fā)生率(包括肩袖部分再次撕裂及肩袖再次全層撕裂)。根據(jù)分析，采納10個研究的數(shù)據(jù)，其中單排固定組共311例，雙排固定組共301例，各研究間無異質(zhì)性(P=0.81,I2=0%)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示： OR=2.31,95%CI:[1.57，3.39],P<0.001，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，單排固定組術(shù)后發(fā)生肩袖再撕裂的風(fēng)險高于雙排固定組(圖1)。(2) Constant 評分： 納入的所有研究中9個報道了術(shù)后Constant 評分，根據(jù)分析，7個研究的數(shù)據(jù)予以采納，其中單排固定組共259例，雙排固定組共249例，各研究間無異質(zhì)性(P=0.67，I2=0%)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示： MD=-1.11,95%CI:(-2.61,0.4),P=0.15，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖2)。(3) ASES評分： 納入的所有研究中7個報道了術(shù)后ASES評分，采納7個研究的數(shù)據(jù)，其中單排固定組共249例，雙排固定組共240例，各研究間無異質(zhì)性(P=0.79,I2=0%)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示: MD=-0.85,95%CI:(-1.66,-0.03),P=0.04,兩組間差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，單排固定組術(shù)后ASES評分低于雙排固定組術(shù)后評分(圖3)。(4) UCLA評分： 納入的所有研究中6個報道了術(shù)后UCLA評分，6個研究的數(shù)據(jù)均予采納，其中單排固定組共170例，雙排固定組共168例，各研究間無異質(zhì)性(P=0.97,I2=0%)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示:MD=-0.85,95%CI:(-1.27,-0.20),P=0.007,兩組間差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，單排固定組術(shù)后UCLA評分低于雙排固定組術(shù)后評分(圖4)。(5) WORC評分： 納入的所有研究中2個報道了術(shù)后ASES評分，采納2個研究的數(shù)據(jù)，其中單排固定組共59例，雙排固定組共54例，各研究間無異質(zhì)性(P=0.46,I2=0%)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示:MD=0.39,95%CI:(-7.13,7.91)，P=0.92,兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖5)。

3.2次要觀察指標(biāo)分析雙排固定組在肩關(guān)節(jié)前屈、肩關(guān)節(jié)伸展、肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋方面優(yōu)于單排固定組(P<0.05),在術(shù)后患者滿意度、內(nèi)旋活動度、外旋活動度、肩關(guān)節(jié)外旋等指標(biāo)兩組之間無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

4發(fā)表偏倚

發(fā)表偏倚導(dǎo)致Meta分析納入文獻(xiàn)不完全，不能真實反應(yīng)待評價問題的真實情況。目前最常用的偏倚檢測方法有倒漏斗圖法和失安全系數(shù)法，本文以倒漏斗圖判斷是否存在潛在偏倚。本文在以術(shù)后復(fù)發(fā)率為主要觀察指標(biāo)的研究中,漏斗圖中未發(fā)現(xiàn)明顯不對稱,表明未存在明顯的發(fā)表偏倚(圖6)。

表1　納入文獻(xiàn)的基本信息

-：表示未報道

表2　納入文獻(xiàn)病例的一般情況

CO：表示冠狀位； SA：表示矢狀位； -：表示未報道；SANE：表示Single Assessment Numeric Evaluation； DASH：表示Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand； VAS表示：Visual Analogue Scale/Score

表3　次要觀察指標(biāo)分析

圖1　兩種手術(shù)方式術(shù)后發(fā)生肩袖再次撕裂風(fēng)險的比較

圖2　兩種手術(shù)方式術(shù)后Constant評分的比較

圖3　兩種手術(shù)方式術(shù)后ASES評分的比較

圖4　兩種手術(shù)方式術(shù)后UCLA評分的比較

圖5　兩種手術(shù)方式術(shù)后WORC評分的比較

圖6　術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險研究倒漏斗圖

討論

肩袖修復(fù)的目標(biāo)是實現(xiàn)初始高固定強(qiáng)度，減少腔隙的形成，保持在循環(huán)荷載作用下機(jī)械的穩(wěn)定性，優(yōu)化腱-骨接觸點的生物愈合。骨隧道縫合修復(fù)術(shù)被視為能提供最高的固定強(qiáng)度和最小的形成腔隙。雙排固定術(shù)修復(fù)肩袖使用了與骨隧道縫合修復(fù)術(shù)相當(dāng)?shù)募夹g(shù)，以取得與開放或小切口骨隧道縫合修復(fù)術(shù)相同的初始固定強(qiáng)度。生物力學(xué)研究表明單排固定及雙排固定增加了固定強(qiáng)度，減少了腔隙形成，增加了腱-骨接觸面積。Tuoheti等[1]在尸體模型上研究單排固定、雙排固定、金屬絲線骨隧道縫合修復(fù)術(shù)，發(fā)現(xiàn)雙排固定腱-骨接觸面積比骨隧道縫合修復(fù)術(shù)大42%，比單排固定大60%。 Smith等[2]研究發(fā)現(xiàn)在靜態(tài)力學(xué)載荷下單排固定相比雙排固定形成更大的腔隙；在動態(tài)載荷下，雙排固定平均能承受320N載荷，而單排固定平均承受224N載荷。諸多研究從正面驗證了作者M(jìn)eta分析得出的結(jié)論：雙排固定治療肩袖撕裂，術(shù)后發(fā)生肩袖再次撕裂的風(fēng)險低于單排固定。

Duquin等[3]納入了23篇文章進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析比較經(jīng)骨技術(shù)、單排技術(shù)、雙排技術(shù)和縫合橋技術(shù)的復(fù)發(fā)率。研究結(jié)果顯示，在修復(fù)>1cm的撕裂時，雙排技術(shù)的再撕裂率顯著低于單排技術(shù)。對于肩袖撕裂程度對單雙排手術(shù)復(fù)發(fā)率的影響，本文未給解答。本研究在開始確定Level I或Level II研究資料時，即確認(rèn)研究組和對照組同質(zhì)性好，研究資料中研究對象均納入研究,即對于相同肩袖損傷雙排修復(fù)的療效優(yōu)于或至少不低于單排修復(fù)。

盡管關(guān)節(jié)鏡下單排修復(fù)有著良好的臨床效果，但仍有許多文獻(xiàn)報道單排固定術(shù)后出現(xiàn)肩袖再次撕裂及肌腱不完全愈合[8-11，13-16，19-20]。同時也有文獻(xiàn)報道關(guān)節(jié)鏡下雙排固定修復(fù)有著良好的臨床療效[8-20]。近年許多關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下單排固定與雙排固定臨床療效比較研究的文獻(xiàn)發(fā)表，盡管雙排固定在生物力學(xué)方面優(yōu)于單排固定，但仍無足夠的證據(jù)表明其較單排固定有著更好的臨床效果。本Meta分析旨在比較關(guān)節(jié)鏡下單排固定與雙排固定治療肩袖撕裂的臨床效果。

本研究納入的13篇文獻(xiàn)中有11篇英文文獻(xiàn),2篇中文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量高低均屬于Level Ⅰ或Level Ⅱ水平 。Charousset等[20]用CT關(guān)節(jié)造影來確定肌腱的完整性，Garstman等[14]使用超聲，但其他人使用的MRI評價。雖然大部分文獻(xiàn)隨訪時間有2年，也有文獻(xiàn)隨訪時間在1年左右， 提示納入文獻(xiàn)存在語種偏倚、選擇性偏倚、實施偏倚和測量偏倚。納入文獻(xiàn)對外科治療的遠(yuǎn)期療效報道不完全,影響了本研究測量指標(biāo)評價的全面性。評估肩關(guān)節(jié)功能時，9個研究使用Constant評分，7個研究使用ASES評分，6個研究使用UCLA評分，2個研究使用WORC評分。一些研究納入病例數(shù)較少,降低了檢驗效能，所以未納入研究。大部分納入文獻(xiàn)的研究對象在13～160例,未達(dá)到循證醫(yī)學(xué)大樣本的研究要求。 因此基于這些小樣本量的研究得出的結(jié)論需謹(jǐn)慎對待,未來新研究發(fā)表時可能會改變此結(jié)果。

總之，本文通過Meta分析研究表明關(guān)節(jié)鏡下雙排固定治療肩袖撕裂，術(shù)后發(fā)生肩袖再次撕裂的風(fēng)險低于單排固定，在術(shù)后ASES評分、UCLA評分、肩關(guān)節(jié)前屈、肩關(guān)節(jié)伸展、肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋等方面優(yōu)于單排固定，尚無證據(jù)表明在Constant評分、WORC評分、內(nèi)旋活動度、外旋活動度、肩關(guān)節(jié)外旋方面兩組有明顯差異。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

(收稿日期：2014-06-22； 修回日期： 2015-05-15)

通訊作者：任士友，E-mail:captain91@126.com

【中圖分類號】R 686

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.009

文章編號：1009-4237(2016)01-0032-07