胸部創(chuàng)傷急診手術(shù)探討

易云峰，莫　群，陳檢明，焦昌結(jié)，鐘　京，宋志明，余小平，郭軍華，陳松林，謝　京

?

·論著·

胸部創(chuàng)傷急診手術(shù)探討

易云峰，莫群，陳檢明，焦昌結(jié)，鐘京，宋志明，余小平，郭軍華，陳松林，謝京

【摘要】目的探討胸部創(chuàng)傷患者急診開(kāi)胸手術(shù)的效果。方法回顧分析1999年1月～2015年1月632例胸部創(chuàng)傷急診手術(shù)患者的臨床資料，其中男性511例，女性121例，年齡13～90歲。632例急診手術(shù)患者中開(kāi)胸探查并內(nèi)固定胸壁423例，行肺葉修補(bǔ)138例，開(kāi)胸止血76例，膈疝修補(bǔ)32例，胸腹聯(lián)合探查29例，氣管及支氣管斷裂修復(fù)25例，心臟刀刺傷行心室壁修補(bǔ)22例，肺葉切除18例，胸壁巨大缺損重建修復(fù)16例，清創(chuàng)及異物取出6例，開(kāi)胸食管破裂手術(shù)3例。先后或同期行脊柱和四肢等骨科相關(guān)手術(shù)169例、腹部手術(shù)45例、頜面手術(shù)33例、顱腦手術(shù)28例、尿道會(huì)師術(shù)15例。結(jié)果全組死亡7例，其中刀刺穿右心室致失血性休克3例，合并嚴(yán)重顱腦損傷2例，胸腹聯(lián)合傷伴胰十二指腸破裂2例。其他術(shù)后并發(fā)肺部感染和呼吸衰竭55例，心臟衰竭32例，上消化道出血17例，急性腎衰竭6例，支氣管胸膜瘺4例，均治愈。結(jié)論胸部創(chuàng)傷需行開(kāi)胸手術(shù)治療，隨著合并其他部位傷患者的逐漸增多，心臟刀刺傷、胸部創(chuàng)傷合并嚴(yán)重顱腦損傷及嚴(yán)重腹部損傷死亡率增加，多發(fā)性肋骨骨折早期應(yīng)采用胸腔探查及內(nèi)固定恢復(fù)胸壁穩(wěn)定等綜合治療。

【關(guān)鍵詞】胸部創(chuàng)傷； 急診手術(shù)； 治療

Emergency surgery for thoracic trauma

YIYun-feng,MOQun,CHENJian-ming,JIAOChang-jie,ZHONGJing,SONGZhi-ming,YUXiao-ping,

GUOJun-hua,CHENSong-lin,XIEJing

(Department of Cardiothoracic Surgery,Affiliated Dongnan Hospital of Xiamen University,

the 175th Hospital of PLA,Zhangzhou363000,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of emergency thoracotomy for treating thoracic trauma. MethodsClinical data of 632 patients with thoracic trauma who underwent emergency surgery from Jan.1999 to Jan.2015 was retrospectively analyzed. There were 511 males and 121 females,aged from 13 to 90 years. Of them 423 cases were treated with thoracoscopic explorations and internal fixation of the chest wall,138 cases with lung lobe repair,76 cases with thoracotomy hemostasis,32 cases with repair of diaphragmatic hernia,29 cases with thoraco-abdominal exploration,25 cases with repair of tracheobronchial ruptures,22 cases of cardiac stab wound with ventricular wall repair,18 cases with pulmonary lobectomy,16 cases with reconstruction of huge thoracic wall defect,6 cases with debridement and foreign body extraction and 3 cases with repair of esophageal rupture. A total of 169 cases underwent orthopaedic surgery,such as spine and extremity surgery successively or during the same period,45 cases underwent abdominal operation,33 cases underwent maxillofacial surgery,28 cases underwent craniocerebral operation,and 15 cases underwent urethral realignment. ResultsOf the 632 cases,7 cases died(3 cases died of hemorrhagic shock caused by stab wound piecing right ventricle,2 cases died of severe craniocerebral injury,and the other 2 cases died of thoraco-abdominal injury combined with pancreaticoduodenal rupture). Of the other patients,55 cases were complicated with pulmonary infection and postoperative respiratory failure,32 cases with heart failure,17 cases with upper gastrointestinal bleeding,6 cases with acute renal failure,and 4 cases with bronchopleural fistula. They were all cured finally. ConclusionPatients with thoracic trauma who have to undergo thoracotomy and other surgeries for complications are gradually increasing. There is a high mortality in patients with cardiac stab wound, thoracic trauma combined with severe craniocerebral injury and severe abdominal injury. Thoracoscopic explorations and internal fixation at early stage should be applied for restoring the chest wall stability in treating multiple fractures of rib.

【Key words】 thoracic trauma; emergency surgery; treatment

作者單位： 363000 福建 漳州，廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院，解放軍第一七五醫(yī)院心胸外科

由于現(xiàn)代交通、機(jī)械及高層建筑等的迅猛發(fā)展，高速度、高能量等所致的胸部創(chuàng)傷中急危重胸部創(chuàng)傷明顯增加，復(fù)合傷也常見(jiàn)。而此類患者中需急診開(kāi)胸手術(shù)者所占比例也逐漸增加[1-2]。筆者回顧分析1999年1月～2015年1月收治的632例胸部創(chuàng)傷急診手術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料

本組632例患者中男性511例，女性121例；年齡13～90歲。其中開(kāi)胸探查并內(nèi)固定胸壁423例，肺葉修補(bǔ)138例，開(kāi)胸止血76例，膈疝修補(bǔ)32例、胸腹聯(lián)合探查29例，氣管及支氣管斷裂修復(fù)25例，心臟刀刺傷行心室壁修補(bǔ)22例，肺葉切除18例，胸壁巨大缺損重建修復(fù)16例，清創(chuàng)及異物取出6例；創(chuàng)傷性食管破裂16例，其中開(kāi)胸食管破裂手術(shù)3例，余13例采用胸腔沖洗為主的非手術(shù)治療。先后或同期行脊柱和四肢等骨科相關(guān)手術(shù)169例、腹部手術(shù)45例、頜面手術(shù)33例、顱腦手術(shù)28例、尿道會(huì)師術(shù)15例。

2治療方法

本組632例急診手術(shù)患者中移位明顯的肋骨骨折和多發(fā)性肋骨骨折進(jìn)行了開(kāi)胸探查并應(yīng)用鈦?zhàn)陀洃浐辖饍?nèi)固定治療，對(duì)肺葉裂傷及出血嚴(yán)重者給予肺葉切除、輕者予以修補(bǔ)，對(duì)心臟、肋間血管和胸壁出血者進(jìn)行開(kāi)胸心室壁修補(bǔ)及止血，對(duì)氣管及支氣管斷裂和損傷者及時(shí)吻合和修補(bǔ)，對(duì)胸腹聯(lián)合傷者行開(kāi)胸、開(kāi)腹或胸腹聯(lián)合切口進(jìn)行探查和膈疝修補(bǔ)，對(duì)胸壁巨大缺損行重建修復(fù)，對(duì)胸部貫通傷或盲管傷并異物存留者行清創(chuàng)、止血、臟器修補(bǔ)及異物取出等。對(duì)3例創(chuàng)傷性食管破裂患者6h內(nèi)行破裂食管切除胃食管左頸部吻合術(shù)。先后或同期相關(guān)科室進(jìn)行了復(fù)合傷手術(shù)如脊柱或四肢等骨科相關(guān)手術(shù)、腹部手術(shù)、顱腦手術(shù)、尿道會(huì)師術(shù)等。術(shù)后對(duì)并發(fā)心臟衰竭、呼吸衰竭、急性腎衰竭、肺部感染、消化道出血及支氣管胸膜瘺者進(jìn)行相應(yīng)對(duì)癥治療。

結(jié)果

全組治愈625例，死亡7例，其中刀刺穿右心室致失血性休克3例，合并嚴(yán)重顱腦損傷2例，胸腹聯(lián)合傷伴胰十二指腸破裂2例。其他術(shù)后并發(fā)肺部感染和呼吸衰竭55例，心臟衰竭32例，上消化道出血17例，急性腎衰竭6例，支氣管胸膜瘺4例，均治愈。

討論

1心臟大血管損傷應(yīng)緊急開(kāi)胸

心臟大血管嚴(yán)重?fù)p傷或破裂,傷情重、發(fā)展快,60%～ 81%的患者于傷后短時(shí)間內(nèi)在現(xiàn)場(chǎng)和轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡,能生存到達(dá)醫(yī)院的大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為心臟壓塞和出血性休克等癥狀。傷者若有頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)低鈍、低血壓等心臟壓塞及休克表現(xiàn)，再由傷口體表位置等判定有心臟或大血管損傷時(shí)，應(yīng)立即剖胸手術(shù)，術(shù)中爭(zhēng)取行心臟或大血管修補(bǔ)。搶救及時(shí)，可挽救病人生命。本組心臟刀刺傷22例均手術(shù)治療，刀口均為右室面，用4-0 Prolene帶墊片進(jìn)行褥式縫合。其中3例刀刺穿右心室致失血性休克，雖縫合刀口，但出血過(guò)多，搶救無(wú)效死亡，其余痊愈出院。

2有傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)指征及時(shí)手術(shù)探查

傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)指征：胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血、氣管或大支氣管斷裂至持續(xù)漏氣者、胸腔內(nèi)有威脅安全的異物及胸腹聯(lián)合傷等應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷，做好術(shù)前準(zhǔn)備后立即開(kāi)胸探查。筆者體會(huì)，對(duì)此類患者術(shù)前特別要注意血常規(guī)、生化、凝血功能及全身CT的情況變化，準(zhǔn)備好充足的血源及血液替代品，及時(shí)胸腔閉式引流并仔細(xì)觀察引流的情況。術(shù)中明確出血來(lái)源，如大量血塊集中的地方、肋骨斷端附近、開(kāi)胸器撐開(kāi)處及胸頂粘連帶處等是常出血的地方；修補(bǔ)氣管和支氣管時(shí)要注意局部血運(yùn)的情況、周圍污染因素、修補(bǔ)后的張力及狹窄的存在等；異物取出時(shí)注意異物進(jìn)入的角度、深度及周邊心臟大血管的情況，最好準(zhǔn)備術(shù)中透視定位系統(tǒng)及時(shí)定位以預(yù)防異物小難以找到等；合并其他器官和四肢等損傷最好同時(shí)一次處理，特別是合并顱腦、腹部損傷要充分重視。本組有2例合并嚴(yán)重顱腦損傷、2例胸腹聯(lián)合傷伴胰十二指腸破裂術(shù)后均死亡。對(duì)待嚴(yán)重多發(fā)傷，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：首先要對(duì)傷者做全面細(xì)致檢查，最嚴(yán)重的須優(yōu)先處理，如有無(wú)心臟大血管損傷、張力性氣胸、顱腦損傷；其次是腹腔臟器損傷，腹腔穿刺、彩超、X線及CT檢查均有助于明確診斷。胸腹聯(lián)合傷一經(jīng)確診，首先糾正休克，輸血、補(bǔ)液、抗感染，傷情穩(wěn)定后手術(shù)；對(duì)血?dú)庑鼗驈埩π詺庑?，先行胸腔閉式引流后急送至手術(shù)室對(duì)胸腹腔內(nèi)損傷進(jìn)行手術(shù)探查。對(duì)懷疑胸腹均有活動(dòng)性出血者，則直接剖腹探查，再經(jīng)膈肌探查胸腔。對(duì)有進(jìn)行性血?dú)庑鼗蛐呐K大血管損傷伴休克者，先行開(kāi)胸探查，后經(jīng)膈肌剖腹探查[3-5]。

3胸壁巨大缺損、肋骨骨折明顯移位或多發(fā)肋骨骨折的治療

對(duì)于各種胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致的胸壁巨大缺損，在盡可能用自體組織重建外，本組采用鈦網(wǎng)進(jìn)行胸壁重建，鈦網(wǎng)既克服了軟質(zhì)材料支撐力不足的缺點(diǎn)，又回避了硬質(zhì)材料的可塑性差不透X線特點(diǎn)。對(duì)明顯移位的肋骨特別是多發(fā)性肋骨骨折筆者多采用手術(shù)內(nèi)固定恢復(fù)胸壁穩(wěn)定性及其正常生理狀態(tài)為主的綜合治療，這與近年來(lái)國(guó)外的文獻(xiàn)[6-8]報(bào)道相似。采用鈦?zhàn)蛴洃浐辖鹪缙谑中g(shù)內(nèi)固定肋骨骨折斷端，其優(yōu)點(diǎn)： (1) 迅速糾正連枷胸造成的反常呼吸，改善呼吸、循環(huán)功能； (2) 盡快恢復(fù)胸壁正常形態(tài)，避免遠(yuǎn)期胸廓畸形的發(fā)生； (3) 減輕肋骨斷端摩擦疼痛及刺破肋間血管的危險(xiǎn)； (4) 明顯縮短人工呼吸機(jī)輔助呼吸通氣時(shí)間，減少了肺部感染發(fā)生； (5) 最快時(shí)間內(nèi)糾正了呼吸、循環(huán)功能障礙等，國(guó)外也有應(yīng)用螺絲釘鋼板、漏斗胸矯形器等進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)[9]。本組開(kāi)胸探查并行肋骨內(nèi)固定手術(shù)423例，療效滿意。但鈦?zhàn)蛴洃浐辖鸬葍?nèi)固定材料又有其缺陷如不透X線、患者害怕磁場(chǎng)及二次手術(shù)取出風(fēng)險(xiǎn)等，患者現(xiàn)正在研制可吸收肋骨及胸骨內(nèi)固定器，不久的將來(lái)有望解決上述內(nèi)固定的一系列缺陷問(wèn)題。

4對(duì)胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致食管破裂的治療

胸部創(chuàng)傷一旦造成食管破裂如若處理不及時(shí)死亡率高。筆者認(rèn)為胸部創(chuàng)傷合并食管破裂傷后6h內(nèi)可行開(kāi)胸破裂食管切除、胃食管左頸部吻合術(shù)。本組3例均為傷后6h內(nèi)進(jìn)行開(kāi)胸破裂食管切除、胃食管左頸部吻合術(shù)，效果滿意。6h內(nèi)胸腔內(nèi)組織在消化液的化學(xué)燒傷下壞死嚴(yán)重，進(jìn)行食管修補(bǔ)易出現(xiàn)再漏，且食管破口周邊組織水腫壞死嚴(yán)重、無(wú)法縫合，故筆者對(duì)此類患者不主張食管破裂修補(bǔ)。另外13例食管破裂時(shí)間超過(guò)6h者均采取胸腔閉式引流沖洗胸腔治療，開(kāi)始2d每次用500mL生理鹽水夾胸管后一次性沖入胸腔(陣發(fā)性沖洗)，5min后放開(kāi)胸管引出沖洗液，每4h 1次，間隔時(shí)間用生理鹽水持續(xù)點(diǎn)滴沖洗(持續(xù)性沖洗)，并接胸腔負(fù)壓引流使沖洗液不易殘留于胸腔內(nèi)；2d后胸腔基本形成局限性粘連，持續(xù)性沖洗，直至食管破口愈合。本組13患者均采用上述方法，術(shù)后恢復(fù)良好。筆者認(rèn)為超過(guò)6h以上食管破裂、而不是斷裂均可不開(kāi)胸手術(shù)。

5對(duì)復(fù)合傷的治療

胸部創(chuàng)傷合并其他部位的損傷很常見(jiàn)，對(duì)合并傷的處理也必不可少。本組先后或同期行脊柱和四肢等骨科相關(guān)手術(shù)如四肢骨折固定、脊柱骨折內(nèi)固定及骨盆外固定架等169例，開(kāi)胸及胸腹聯(lián)合手術(shù)后轉(zhuǎn)普外科再次行腹部手術(shù)如止血、胃腸修補(bǔ)、肝修補(bǔ)、脾修補(bǔ)或切除及胰損傷等45例，頜面骨折手術(shù)33例，開(kāi)顱血腫清除及止血手術(shù)28例，尿道會(huì)師術(shù)15例。

總之胸部創(chuàng)傷在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)都較常見(jiàn)，據(jù)報(bào)道約占全身創(chuàng)傷的1/4，在創(chuàng)傷死亡者中約20%主要因胸部創(chuàng)傷所致[11]。胸部創(chuàng)傷急診手術(shù)不僅應(yīng)考慮挽救生命和器官功能問(wèn)題，也應(yīng)逐漸考慮遠(yuǎn)期胸部畸形造成的功能和美觀問(wèn)題。胸部創(chuàng)傷需開(kāi)胸手術(shù)治療和進(jìn)行合并傷手術(shù)的患者逐漸增多，心臟刀刺傷、胸部創(chuàng)傷合并嚴(yán)重顱腦損傷及嚴(yán)重腹部損傷死亡率高，多發(fā)性肋骨骨折采用早期胸腔探查及內(nèi)固定恢復(fù)胸壁穩(wěn)定的治療劇增。但對(duì)于戰(zhàn)爭(zhēng)、自然災(zāi)害等造成的嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷，如何實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)救治，施行更早的手術(shù)治療，降低傷殘率和傷死率，仍是現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)課題[12-13]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 易云峰,甘旭坤,楊晟，等．1235例胸部交通傷特點(diǎn)及救治分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(10):613- 614.

[2] Bemelman M,Poeze M,Blokhuis TJ,et al.Historic overview of treatment techniques for rib fractures and flail chest[J].Eur J Trauma Emerg Surg,2010,36(5):407-415.

[3] Roberts J,Weigelt JA.A case study of a multiply injured patient[J].Surg Clin N(Am),2012,92():1649-1660.

[4] Berg RJ,Okoye O,Teixeira PG,et al.The double jeopardy of blunt thoracoabdominal trauma[J].Arch Surg,2012,147(6):498-504.

[5] Watkins TR,Nathens AB,Cooke CR,et al.Acute respiratory distress syndrome after trauma:development and validation of a predictive model[J].Crit Care Med,2012,40(8):2295-2303.

[6] Bottlang M,Helzel I,Long W,et al.Less-invasive stabiliza-tion of rib fractures by intramedullary fixation:a biomechan-ical evaluation[J].J Trauma,2010，68(5)：1218-1224.

[7] Richardson JD,Franklin GA,Heffley S,et al.Operative fixation of chest wall fractures:an underused procedure[J].Am Surg,2007,73(6):591-596.

[8] Pressley CM,Fry WR,Philp AS,et al.Predicting outcome of patients with chest wall injury[J].Am J Surg,2012,204(6):910-914.

[9] Lafferty PM,Anavian J,Will RE,et al.Operative treatment of chest wall injuries: indications,technique,and outcomes[J].J Bone Joint Surg(Am),2011,93(1):97-110.

[10] Pacheco PE,Orem AR,Vegunta RK,et al.The novel use of Nuss bars for reconstruction of a massive flail chest[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2009,138(5):1239-1240.

[11] 石應(yīng)康.胸部創(chuàng)傷外科的歷史回顧與展望[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2014，21(3)：399-401.

[12] Jones KM,Reed RL,Luchette FA.The ribs or not the ribs:which influences mortality[J].Am J Surg，2011，202(5)：598-604.

[13] Daoud EG,Chatburn RL.Comparing surrogates of oxygenation and ventilation between airway pressure release ventilation and biphasic airway pressure in a mechanical model of adult respiratory distress syndrome[J].Respir Invest，2014，52(4)：236-241.

(本文編輯： 郭衛(wèi))

(收稿日期：2015-09-25； 修回日期： 2015-11-02)

通訊作者：謝京，E-mail:15305911653@189.cn

基金項(xiàng)目：全軍后勤科研項(xiàng)目(CNJ14C007)

【中圖分類號(hào)】R 655

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.004

文章編號(hào)：1009-4237(2016)01-0015-03