診斷困難的創(chuàng)傷后昏迷：病例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)Hard-diagnosed post-trauma coma: case report and literatures review

戴洪山，劉永康，朱　元，周　江

作者單位： 210029 江蘇，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

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診斷困難的創(chuàng)傷后昏迷：病例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)Hard-diagnosed post-trauma coma: case report and literatures review

戴洪山，劉永康，朱元，周江

作者單位： 210029 江蘇，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

【摘要】介紹1例創(chuàng)傷后不明原因昏迷患者的診治過程并進行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，認(rèn)為創(chuàng)傷后腦組織多發(fā)性微出血導(dǎo)致的創(chuàng)傷后昏迷常規(guī)CT和MRI檢測率低，可以通過3.0核磁共振敏感加權(quán)成像(SWI)得到證實，具有重要診斷價值。

【關(guān)鍵詞】軸索損傷； 顱腦損傷； 出血； 昏迷； 磁共振成像

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.020

創(chuàng)傷后昏迷常見原因為顱腦損傷或失血性休克，前者往往有明確的影像學(xué)證據(jù)，后者有循環(huán)障礙的證據(jù)，診斷比較容易。但臨床中，部分嚴(yán)重創(chuàng)傷后昏迷患者因病史采集困難，缺乏確定性診斷依據(jù)，導(dǎo)致診斷困難，嚴(yán)重者延誤治療。筆者收治1例高處墜落傷患者，其昏迷原因分析具有一定的參考價值，現(xiàn)報道如下并對相關(guān)文獻(xiàn)進行復(fù)習(xí)。

臨床資料

1一般資料患者女性，50歲，3樓跳樓自殺，入院后意識進行性淡漠，傷后2h出現(xiàn)昏迷，格拉斯哥昏迷評分(GCS)3分。有10年抑郁癥病史，長期口服艾司唑侖片。查體：血壓100/70mmHg，右側(cè)耳后少量瘀斑；胸腹未見明顯異常，雙下肢畸形。X線片顯示右側(cè)股骨外科頸骨折，左側(cè)股骨干骨折。頭顱CT及常規(guī)MRI：右頂葉出血灶。血紅蛋白110g/L。艾司唑侖血藥濃度為48ng/mL。3.0T MR 高分辨磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)提示：胼胝體、腦白質(zhì)、小腦、內(nèi)囊、基底節(jié)處均見散在點狀出血點(圖1)。入院后急診予氣管插管，納洛酮促醒，頭部冰袋減溫，雙下肢牽引等治療，患者入院后GCS評分變化如下：第1天3分，第2天4分，第3、4天7分，第5天9分，第6天11分。傷后1周行骨折內(nèi)固定手術(shù)。傷后20d，GCS評分滿分，次日出院。

圖1a、e.頭顱CT平掃; b、f.3.0T MRI平掃T1WI成像; c、g.3.0T MRI平掃T2WI成像; d、h.3.0T MRI平掃SWI成像。a～d.均提示顱頂同一層面有出血灶(紅色箭頭所指); h.提示腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)微出血灶(紅圈所指的點狀低密度影)，同層面的CT平掃(e)及MRI平掃T1WI成像(f)及T2WI成像(g)均無異常改變

2昏迷原因分析患者入院后，血壓及血色素基本正常，昏迷原因可排除循環(huán)不足所致，頭顱CT和MRI均提示右頂葉少量出血灶，無明顯顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，該出血灶不能解釋如此嚴(yán)重的昏迷狀態(tài)。患者有抑郁癥病史多年，長期服用艾司唑侖片，初期考慮患者可能服用大量藥物后跳樓，經(jīng)查當(dāng)日該藥血藥濃度為48ng/mL，排除艾司唑侖藥物中毒所致昏迷可能?；杳栽蛞欢入y以確定，雖推理為創(chuàng)傷所致，但缺乏有效證據(jù)，遂行SWI(圖1)，證實顱內(nèi)除右頂葉出血灶外，胼胝體、腦白質(zhì)、小腦、內(nèi)囊、基底節(jié)處均見散在點狀出血點，符合彌漫性軸索損傷常見病變部位分布，考慮患者昏迷原因系彌漫性軸索損傷。

討論

彌漫性軸索損傷(DAI)是神經(jīng)外科常見急癥之一。DAI是由于患者頭部遭受旋轉(zhuǎn)暴力所致，在外力作用下頭部產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)加速或減速運動時，顱內(nèi)灰白質(zhì)運動速度不一而產(chǎn)生剪應(yīng)力，造成神經(jīng)軸索的斷裂甚至撕裂毛細(xì)血管引起局灶性出血。臨床上意識障礙是典型表現(xiàn)。軸索損傷往往難以診斷，病理診斷是DAI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床多無法獲取病理標(biāo)本，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)是診斷DAI 的主要依據(jù)[1]。DAI表現(xiàn)為胼胝體、基底節(jié)區(qū)、腦干等中線結(jié)構(gòu)的局灶性損傷和廣泛軸索損傷，軸索周圍出現(xiàn)間質(zhì)水腫和多發(fā)微小出血灶[2]。腦組織中有微出血的部位必定伴存軸索損傷，是因為在各種腦細(xì)胞中，血管內(nèi)皮細(xì)胞最堅韌，軸索細(xì)胞最脆弱。Asami等[3]研究表明出血性病灶對于DAI患者的傷情判斷和預(yù)后評估更具提示意義。出血灶預(yù)示著組織壞死的區(qū)域，其范圍越彌散，腦損傷的范圍就越廣泛，預(yù)后也就越差。因此，及時發(fā)現(xiàn)頭顱出血是診斷本病的關(guān)鍵，在DAI的檢查中，常規(guī)CT檢查出陽性率較低，并且影像學(xué)表現(xiàn)不符合傷情實際，且對于軸索損傷無法直接顯示[4]。馬洪宇等[5]研究了28例DAI患者，SWI顯示23例DAI的顱內(nèi)微小出血灶，表現(xiàn)為點狀、條索狀、類圓形或串珠狀的低信號影，檢出率82.1%。常規(guī)TSE序列檢出率25%，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列檢出率42.8%，DWI序列檢出率57.1%。SWI是目前檢測微出血最有效的無創(chuàng)手段。SWI利用異質(zhì)組織磁敏感性的差異產(chǎn)生高對比的磁共振圖像，在創(chuàng)傷性微小出血灶檢測上有著獨特的優(yōu)勢。相比cMRI，SWI 能檢查出更多更小出血灶、更客觀估計出血量，并能更敏感顯示特殊部位的出血灶。SWI本身并不能直接顯示損傷的軸索，但DAI發(fā)生時，與軸索平行的小血管常因切線傷而出血滲血，這種出血灶的量和走行相關(guān)的形態(tài)，可作為DAI 影像診斷的標(biāo)志[6]。

DAI是創(chuàng)傷性腦損傷的重要類型，具有較高的致死率和致殘率，也是醫(yī)療糾紛較多的一類損傷。因此，對高度懷疑顱腦損傷所致的昏迷患者，除常規(guī)CT、MRI外，可以進行SWI，往往能及時發(fā)現(xiàn)包括彌漫性軸索損傷等在內(nèi)的微病灶，指導(dǎo)創(chuàng)傷患者的救治。

參考文獻(xiàn)：

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[2] Andriessen TM,Jacobs B,Vos PE.Clinical characteristics and pathophysiological mechanisms of focal and diffuse traumatic brain injury[J].J Cell Mol Med，2010,14(10):2381-2392.

[3] Asami I,Toshiaki T,Akio F,et al.Diffuse vascular injury：conver gent type hemorrhage in the supratentorial white matter on susceptibility weighted image in cases of severe traumatic brain damage[J].Neuroradiol,2012,54(5):335-343.

[4] Smith DH,Meaney DF,Shull WH．Diffuse axonal injury in head trauma[J]．J Head Trauma Rehabil,2003,18(4):307-316.

[5] 馬洪宇,邢漠,高江暉.磁敏感加權(quán)成像對彌漫性軸索損傷的診斷價值[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(19):114-115.

[6] 周福慶,龔洪翰,陳琪,等.磁敏感加權(quán)成像在彌漫性軸索損傷診斷和分級中的臨床應(yīng)用[J]．臨床放射學(xué)雜志,2012,31(3):326-331．

(本文編輯： 郭衛(wèi))

(收稿日期：2015-03-20； 修回日期： 2015-06-09)

【中圖分類號】R 651.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

文章編號：1009-4237(2016)02-0121-02