肺鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后腎轉(zhuǎn)移3例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馬明輝　趙超飛　武翀　黃慶波　馬鑫　張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

論著

肺鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后腎轉(zhuǎn)移3例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馬明輝1趙超飛1武翀1黃慶波1馬鑫1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

[摘要]目的：探討肺鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后腎轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)、診斷、治療及預(yù)后。方法：回顧性分析2006年1月～2014年2月期間收治的3例肺鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后腎轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并進(jìn)行討論。結(jié)果：3例患者均為中老年男性，肺鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后，經(jīng)多程化療后，發(fā)生腎轉(zhuǎn)移后行腹腔鏡下患腎切除術(shù)或部分切除術(shù)，病理診斷示轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌，與原發(fā)病灶形態(tài)一致。結(jié)論：肺鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后腎轉(zhuǎn)移臨床罕見，惡性程度高，結(jié)合病史、影像檢查及病理、免疫組化可確診，腹腔鏡腎切除術(shù)或部分切除術(shù)對控制腎轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展、提高生存質(zhì)量有積極意義。

[關(guān)鍵詞]肺癌；腎轉(zhuǎn)移；鱗狀細(xì)胞癌；腎切除術(shù)

腎臟惡性腫瘤病理類型以透明細(xì)胞癌為主，鱗狀細(xì)胞癌很少見。本研究回顧性分析2006年1月～2014年2月我院泌尿外科收治并完成隨訪的腎癌病例，發(fā)現(xiàn)僅4例術(shù)后病理類型為鱗狀細(xì)胞癌，其中3例為肺鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后腎轉(zhuǎn)移。為探討腎轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌的臨床特征，提高診斷治療水平，特將3例病例資料報(bào)告如下。

1病例資料

例1男，48歲。因“右肺癌術(shù)后1年余，發(fā)現(xiàn)左腎占位近10個(gè)月”于2006年8月14日入院。患者2005年3月16日于我院胸外科行開胸探查術(shù)及右肺下葉切除術(shù)，術(shù)后病理示：右肺下葉中央型基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌伴大片壞死，癌組織侵破支氣管壁并浸潤周圍肺組織，下葉支氣管斷端見癌，肺門淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移癌，pT2N1M0，ⅡB期。免疫組化染色示：癌細(xì)胞AE1(+)，AE3(+)，CgA(-)，Syn(-)，Her-1(+)，Her-2(-)，P53(-)，P170(-)，Ki-67(+>50%)，Top-Ⅱα(+<50%)，術(shù)后恢復(fù)良好。2005年4月于我院行右肺門及縱隔放療，總劑量66 Gy，副反應(yīng)輕。2005年8月復(fù)查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。2005年9月1日、21日行術(shù)后1、2周期化療，方案：注射用鹽酸吉西他濱1 600 mg d1、d8，卡鉑400 mg d2，過程順利，胃腸道反應(yīng)Ⅰ度，骨髓抑制Ⅱ度。2005年10月10日行腹部B超檢查示：左腎實(shí)質(zhì)近下極處可見一3.4 cm×3.2 cm等回聲結(jié)節(jié)。進(jìn)一步查雙腎增強(qiáng)CT示：左腎前及外側(cè)實(shí)質(zhì)見低密度病變，部分融合，邊界不清，考慮為右肺癌術(shù)后腎轉(zhuǎn)移可能性大?；颊邿o血尿、腰痛等自覺癥狀，分別于2005年10月13日、11月19日行第3、4周期化療，方案調(diào)整為：多西他賽注射液60 mg，d1，d8，奈達(dá)鉑150 mg d2，過程順利，副反應(yīng)輕。2006年8月行雙腎增強(qiáng)CT檢查：考慮為原發(fā)性腎癌伴腹膜后轉(zhuǎn)移，右側(cè)不除外為小腎癌。腎臟增強(qiáng)MRI示：雙腎惡性占位性病變，結(jié)合肺癌病史，考慮為轉(zhuǎn)移合并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2006年9月1日行腹腔鏡下右腎腫瘤右腎部分切除術(shù)，因左腎病灶偏大未予切除。術(shù)后病理：(右)腎皮質(zhì)內(nèi)見基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌組織浸潤，伴大片壞死，復(fù)查原右肺下葉腫瘤之切片，二者形態(tài)相同，考慮為肺癌轉(zhuǎn)移。免疫組化染色顯示腫瘤細(xì)胞：HER-1(-)，HER-2(-)，p53(+>75%)，p170(-)，CD10(-)，Ki-67(+>75%)，VEGF(+)，Top-Ⅱα(+>75%)，p16(+)，術(shù)后恢復(fù)良好。2006年12月于我院門診全面復(fù)查，提示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，腎臟病灶無明顯變化，腹膜后淋巴結(jié)增大，同時(shí)發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)明顯腫大。2007年4月因喘憋胸悶再次入院，復(fù)查提示腫瘤進(jìn)展，家屬要求回當(dāng)?shù)乩^續(xù)對癥支持治療。2007年7月患者失訪。

例2男，61歲。因“右肺癌術(shù)后1年余，體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位1周”于2010年11月18日入院?；颊哂?009年11月6日行右肺上葉袖式切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理示：右肺上葉中央型低分化鱗狀細(xì)胞癌伴壞死，未累及支氣管及肺膜，支氣管斷端未見癌；支氣管旁淋巴結(jié)未見癌。免疫組化染色顯示腫瘤細(xì)胞：HER-1(+)，HER-2(+)，p53(+>85%)，p170(部分+)，Ki-67(+50%～75%)，VEGF(+)，Top-Ⅱα(+50%～75%)，p16(灶+)，pT2aN0M0Ib期。患者于2010年1月5日、27日行2周期GP方案化療：注射用鹽酸吉西他濱1 600 mg，d1，d8，注射用順鉑(凍干型)120 mg，d1。2010年2月復(fù)查未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，于2010年2月22日、3月16日原方案化療3、4周期。2010年11月復(fù)查，示鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原升高(3.8 μg/L，正常0～1.5 μg/L)；超聲發(fā)現(xiàn)右腎中上部皮質(zhì)內(nèi)低回聲光團(tuán)(6.9 cm×4.1 cm×3.7 cm)，腎癌可能性大；腎臟MRI增強(qiáng)提示：右腎中部后側(cè)少血供腫塊伴明顯壞死，擬診：惡性，轉(zhuǎn)移瘤可能性較大。PET/CT示：右腎中部腫塊影，代謝活躍，符合惡性改變；右肺癌術(shù)后改變；余未見明顯異常代謝現(xiàn)象?；颊哂?010年11月30日行后腹腔鏡右腎根治切除術(shù)，術(shù)后病理示：(右側(cè))腎臟轉(zhuǎn)移性中低分化鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤大小約6.5 cm×5.0 cm×2.5 cm，侵犯腎盂及周圍腎實(shí)質(zhì)，未侵犯腎被膜，輸尿管斷端及腎靜脈未見癌，腎門旁1枚淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌。免疫組化染色顯示腫瘤細(xì)胞：HER-1(+)，HER-2(-)，p53(+25%～50%)，p170(-)，Ki-67(+25%～50%)，VEGF(+)，Top-Ⅱα(+)，p16(-)。術(shù)后隨訪14個(gè)月，患者無腫瘤復(fù)發(fā)。

例3男，60歲。因“右肺癌術(shù)后1年余，體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位24 d”于2012年6月29日入院。2011年2月患者于外院行右肺中下葉切除術(shù)，術(shù)后病理為右肺鱗癌。其后行4周期化療(紫杉醇+順鉑)，末次化療時(shí)間2011年6月30日，具體劑量不詳。2012年6月行腹部B超檢查，發(fā)現(xiàn)右腎實(shí)質(zhì)中部中等偏低回聲結(jié)節(jié)(4.1 cm×2.9 cm×2.8 cm)，考慮癌可能；CT檢查示右腎惡性占位，腎癌可能。PET/CT檢查示：右肺癌術(shù)后改變；全身多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；右側(cè)胸膜局限性代謝活性增高灶，轉(zhuǎn)移癌可能；右腎上極腎臟轉(zhuǎn)移瘤或其他惡性腫瘤。2012年7月11日，患者在我科行后腹腔鏡下根治性右腎切除術(shù)。術(shù)后病理示：(右)腎中分化鱗狀細(xì)胞癌伴大片壞死，轉(zhuǎn)移可能性大；腫瘤大小為4.0 cm×3.5 cm×3.5 cm，癌組織侵及腎被膜，未累及腎盂，輸尿管斷端未見癌。免疫組化染色顯示：Syn(-)，CK7(-)，CK20(-)，Ki-67(+25%)，p63(+++)，TIF-1(-)，CK5(+++)。2013年6月27日行PET/CT復(fù)查：右肺癌腎轉(zhuǎn)移術(shù)后，肝右葉及右葉旁多發(fā)軟組織腫塊影，腹膜后腫大淋巴結(jié)影，代謝增高，考慮惡性病變轉(zhuǎn)移；余未見異常代謝增高灶。于2013年7月行肝臟腫瘤微波消融治療，2014年1月腹部CT提示肝內(nèi)新發(fā)病灶，腹膜后及右側(cè)膈肌角區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。2014年2月再次行肝病灶微波消融治療，過程順利。2014年8月22日隨訪，家屬訴復(fù)查提示肝內(nèi)病灶進(jìn)展，全身狀況差，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院對癥支持治療，后再次隨訪時(shí)失訪。

2討論

腎臟是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移臟器的第5位，臨床發(fā)生率為7%～13%，尸檢發(fā)生率為3%～15%，國內(nèi)外有關(guān)腎轉(zhuǎn)移性腫瘤的報(bào)道不多[1,2]。腎轉(zhuǎn)移性腫瘤常繼發(fā)于肺癌、消化道腫瘤、乳腺癌、淋巴瘤、甲狀腺癌、黑色素瘤、絨毛癌等。其中，最常見的原發(fā)腫瘤部位為肺，其次為消化道腫瘤，亦有原發(fā)病灶不明卻首先發(fā)現(xiàn)腎轉(zhuǎn)移者[3～5]。 Becker等[6]通過尸檢進(jìn)行的一項(xiàng)研究結(jié)果表明：在死于肺癌的患者中，有腎轉(zhuǎn)移者占19%。因此，肺癌患者出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)性病灶時(shí)，應(yīng)考慮腎轉(zhuǎn)移可能。但臨床上肺癌尤其是肺鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生腎轉(zhuǎn)移并不多見。在我院泌尿外科2006年1月～2014年2月收治并完成隨訪的4 648例腎癌患者中，病理報(bào)告為轉(zhuǎn)移性腎鱗狀細(xì)胞癌患者僅3例。

分析3例患者臨床資料發(fā)現(xiàn)：患者均為男性，發(fā)病年齡分別為48、61、60歲，均為右肺鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后、化療后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移發(fā)生時(shí)間分別為術(shù)后7個(gè)月、12個(gè)月及16個(gè)月。肺癌發(fā)生腎轉(zhuǎn)移常無明顯癥狀，多因隨訪復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可表現(xiàn)為血尿、腰痛等[7]。本研究中3例患者均為復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，無血尿、腰痛、尿頻、尿急、尿痛等自覺癥狀及臨床表現(xiàn)。腎臟血運(yùn)豐富，本是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，但很少能被臨床正確診斷。究其原因，一方面腎轉(zhuǎn)移瘤多位于鄰近腎小球血管叢皮質(zhì)內(nèi)，很少侵及集合系統(tǒng)，因而較少出現(xiàn)與腎損害相關(guān)的臨床癥狀如血尿、腰痛等，癥狀主要以原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征為主；另一方面，發(fā)生腎轉(zhuǎn)移時(shí)，患者多已處于原發(fā)腫瘤的晚期[8]。

臨床對腎轉(zhuǎn)移癌的早期診斷比較困難，主要依靠影像學(xué)檢查。靜脈腎盂造影敏感性低，病變較大時(shí)可表現(xiàn)為腎集合系統(tǒng)扭曲變形或腎臟外形異常，無法為正確診斷提供依據(jù)。腎血管造影可提示病變呈乏血管占位，但其是一種有創(chuàng)檢查，目前對需要姑息性腎動脈栓塞治療或保留腎單位手術(shù)前需了解血管分布及腫瘤血管情況可選擇。超聲檢查簡便、易行，可用于篩查，目前對于腎轉(zhuǎn)移癌的定位診斷已得到臨床確認(rèn)。文獻(xiàn)報(bào)道二維超聲對腎臟腫塊的定位診斷具有很高的準(zhǔn)確性，但與原發(fā)腎癌不易鑒別，同時(shí)不易發(fā)現(xiàn)較小病變。超聲造影可以觀察轉(zhuǎn)移灶早期浸潤情況。有研究發(fā)現(xiàn)：超聲造影對直徑小于2 cm的腎轉(zhuǎn)移癌檢出率比二維超聲明顯提高，可檢出直徑> 0.7 cm的腎轉(zhuǎn)移瘤[9]。CT不僅可以發(fā)現(xiàn)較小病變，還能準(zhǔn)確評估病變的范圍及有無浸潤或轉(zhuǎn)移其他臟器的情況。但臨床上發(fā)現(xiàn)腎轉(zhuǎn)移癌的CT表現(xiàn)可呈多樣化，如實(shí)性病變、囊性病變、彌漫浸潤性病變、出血性病變等，缺乏特異性，其表現(xiàn)與原發(fā)腫瘤密切相關(guān)。趙美華等[10]對腎轉(zhuǎn)移瘤與其他腎惡性腫瘤的CT增強(qiáng)比較發(fā)現(xiàn)，腎轉(zhuǎn)移瘤的強(qiáng)化程度明顯低于透明細(xì)胞癌、高于乳頭狀腎癌，與嫌色細(xì)胞癌接近，有助于腫瘤診斷和鑒別診斷[11]。MRI檢查具有多方位、多序列、多參數(shù)成像及組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，可顯示典型的腎臟占位病變，但MRI信號強(qiáng)度與原發(fā)腎癌類似，無特異性。PET-CT對于診斷這種轉(zhuǎn)移性腫瘤具有很高的靈敏度和特異度，分別為91%和86%，且能夠協(xié)助指導(dǎo)治療計(jì)劃，但該檢查費(fèi)用高，臨床普及受到一定限制[12～13]。

腎轉(zhuǎn)移癌可累及單側(cè)或雙側(cè)腎臟，付偉金等[8]認(rèn)為雙側(cè)多見，而趙美華等[10]報(bào)告的13例腎轉(zhuǎn)移瘤中，11例為單側(cè)。腎轉(zhuǎn)移癌一般為多病灶，也有單個(gè)體積大的轉(zhuǎn)移癌，不易與原發(fā)癌相鑒別[8]。病變體積大小不等，多位于腎臟邊緣腎實(shí)質(zhì)，且多位于皮髓交界處；少數(shù)可突出于腎皮質(zhì)，少數(shù)可累及腎盂、腎盞[14]。本資料中除1例累及雙腎、多發(fā)病灶，其余2例為單個(gè)轉(zhuǎn)移灶，且都由B超首先發(fā)現(xiàn)，再行CT、MRI及PET-CT的進(jìn)一步檢查。分析B超結(jié)果，2例發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)中部，1例發(fā)生于中上部，為等回聲或偏低回聲結(jié)節(jié)，CDFI示其血流信號較豐富或少見。CT結(jié)果比較，均為低密度陰影，不均勻強(qiáng)化，可以判斷為惡性。MRI顯示病灶可表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則占位，表面凹凸不平，邊緣模糊，腎實(shí)質(zhì)信號不均，或等長T1/T2信號，或稍長T1、稍長和短T2混雜異常信號等。PET-CT結(jié)果顯示，腫塊影密度欠均勻，放射性攝取不均質(zhì)增高，標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)值偏高。腎轉(zhuǎn)移性腫瘤少見，發(fā)病率低，部分患者的原發(fā)腫瘤病史，對診斷具有一定提示。但要明確診斷，還需借助病理。腫瘤是否為同一組織來源，需對比原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的病理學(xué)特點(diǎn)及組織學(xué)改變，進(jìn)行綜合分析，并通過免疫組化來進(jìn)一步確診[15]。本資料3例腎臟病灶病理與原發(fā)灶腫瘤切片比較，均形態(tài)相同，免疫組化染色亦與原發(fā)灶吻合。

原發(fā)腫瘤出現(xiàn)腎轉(zhuǎn)移性癌，屬于晚期，已失去治愈機(jī)會。臨床上應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性選擇不同模式的綜合治療，目的在于緩解癥狀，延長生存時(shí)間。對于孤立的腎轉(zhuǎn)移癌，如果患者身體情況尚可，或并發(fā)癥已經(jīng)嚴(yán)重影響患者生活及生存質(zhì)量，可考慮手術(shù)切除腎轉(zhuǎn)移病灶。如伴有多處轉(zhuǎn)移，可考慮采用化療或放療、免疫治療等，以提高生存率。其中，部分患者通過以手術(shù)為主的綜合治療可獲得長期無瘤生存[16]。Chassagne等[17]報(bào)道9例腎轉(zhuǎn)移性鱗癌，平均生存8.1個(gè)月。邱建宏等[18]報(bào)道根治性手術(shù)加腎窩放療和免疫化療治療3例腎轉(zhuǎn)移性鱗癌，其中5年無瘤生存1例，術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)肺肝轉(zhuǎn)移1例，失訪1例。Adamy等[19]對13例孤立性腎轉(zhuǎn)移瘤患者行腎切除術(shù)或部分切除術(shù)，存活的8例患者平均隨訪時(shí)間為30個(gè)月，其中4例患者沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，另4例患者發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。付偉金等[8]報(bào)道6例腎轉(zhuǎn)移癌平均生存13.2個(gè)月，其中2例肺癌病例，1例治療6個(gè)月后死于全身轉(zhuǎn)移，1例治療13個(gè)月后死于腫瘤復(fù)發(fā)。

本研究中，3例患者均采用微創(chuàng)手術(shù)治療，1例因腎臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，減輕瘤負(fù)荷，術(shù)后3個(gè)月病情進(jìn)展，出現(xiàn)肺、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另2例為后腹腔鏡下腎根治性切除術(shù)，1例術(shù)后12個(gè)月病情穩(wěn)定，1例術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。肺癌腎轉(zhuǎn)移患者腫瘤已屬晚期，又經(jīng)歷過手術(shù)、放化療等治療，身體狀況難以耐受傳統(tǒng)手術(shù)及進(jìn)一步放化療，腹腔鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可減少及控制出血，患者易于接受，對于減輕全身腫瘤負(fù)荷，改善癥狀，提高生存質(zhì)量具有重要意義。對于發(fā)現(xiàn)腎臟有癌轉(zhuǎn)移病灶和(或)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，在保證一定腎功能基礎(chǔ)上，可選擇腹腔鏡下腎轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。

綜上所述，本研究通過回顧分析3例患者臨床資料及復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，認(rèn)為肺鱗狀細(xì)胞癌腎轉(zhuǎn)移有以下特點(diǎn)：①惡性程度高，預(yù)后不佳；②對于肺癌患者出現(xiàn)腰背痛等癥狀或復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎臟可疑病灶，需警惕轉(zhuǎn)移；③超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑腎臟病灶，可結(jié)合CT、MRI或PET-CT進(jìn)一步明確病灶性質(zhì)，全面評估；④明確診斷，需對比原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的病理及免疫組化綜合判斷；⑤早期診斷對于腎轉(zhuǎn)移癌具有重要的外科治療價(jià)值，可酌情采用腹腔鏡下腎切除術(shù)或腎部分切除術(shù)，對于減輕腫瘤負(fù)荷、緩解并發(fā)癥、控制進(jìn)展及提高患者生存質(zhì)量具有一定積極意義。

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Renal metastases from squamous cell carcinoma of the lung:a report of 3 cases and literature review

Ma Minghui1Zhao Chaofei1Wu Chong1Huang Qingbo1Ma Xin1Zhang Xu1

(1Department of Urology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

AbstractObjective:To study the clinical characteristics,diagnosis,treatment and prognosis of renal metastases from squamous cell carcinoma of the lung.Methods:A retrospective study and literature review was performed on 3 cases of renal metastases from lung squamous cell carcinoma from Jan.2006 to Feb.2014.Results:Three cases of lung squamous cell carcinoma were all elderly male and underwent surgery and chemotherapy,and laparoscopic nephrectomywas performed for renal metastases.Pathological diagnosis suggested metastatic squamous cell carcinoma.Conclusions:Renal metastases from squamous cell carcinoma of the lung was clinically rare with high malignant degree.It could be diagnosed on the basis of clinical history,imaging,pathology and immunohistochemistry.Laparoscopic nephrectomy or partial nephrectomy was positively valuable to control renal metastases progress and improve the quality of life of patients.

Key wordslung neoplasms; renal metastases; squamous cell carcinoma; nephrectomy

通信作者：張旭，xzhang@foxmail.com

收稿日期：2015-12-17

基金項(xiàng)目：國家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)(2014AA020607)

[中圖分類號]R737.11

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-5146(2016)02-108-04

Corresponding author:Zhang Xu,xzhang@foxmail.com