快速康復外科在腹部創(chuàng)傷圍手術期的應用

羅燕 蘇聯(lián)春 何應芹 李茂蘭

【摘要】目的：評價快速康復外科（FTS）理念在腹部創(chuàng)傷患者中的應用效果。方法：采用回顧性研究方法，以我科實施FTS后收治的腹部創(chuàng)傷患者58例為FTS組，實施FTS前三年收治的腹部創(chuàng)傷患者65例為對照組，對比兩組患者術后進食時間、下床活動時間、住院總費用、術后住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異。結果：FTS組患者與對照組患者在住院總費用、術后住院時間、術后進食時間、下床活動時間、并發(fā)癥發(fā)生率方面存在顯著差異（P<0.05）。結論：FTS理念貫穿于腹部創(chuàng)傷患者的治療，可促進術后康復，減少術后并發(fā)癥及住院費用，縮短住院時間，值得臨床應用推廣。

【關鍵詞】腹部創(chuàng)傷；快速康復外科；臨床應用

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）01-0155-03

隨著現(xiàn)代醫(yī)學水平和技術的提高，腹部創(chuàng)傷死亡率已經(jīng)明顯降低。由于建筑、交通運輸日益頻繁，創(chuàng)傷患者直線增多，創(chuàng)傷患者機體耐受力及器官儲備功能短時間內急激下降，術后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，康復時間延長，給個人及社會帶來了很大的負擔。近年來，F(xiàn)TS理念發(fā)展已逐步從胃腸外科向肝膽外科、泌尿外科、心胸外科、婦科等領域發(fā)展，但應用于腹部創(chuàng)傷患者的報道較少。2013年1月至2015年12月筆者對我科收治的58例腹部損失手術患者采用快速康復治療，效果滿意，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選標準 （1）年齡 18-60歲，已行急診手術治療；（2）術前、術中被確診為腹部創(chuàng)傷（包括：肝脾破裂、胃腸損傷、泌尿系損傷等 ）；（3）病例資料完整，記錄患者下床活動時間、術后肛門排氣或排便時間、術后進食時間、住院總費用、術后住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.1.2 排除標準 （1）排除非外傷引起的急腹癥：（2）排除對FTS方案有禁忌的患者，包括手術治療失敗，心、肺、肝、腎、腦等器官功能嚴重異常者。（3）合并其他部位嚴重損傷需手術患者。

根據(jù)病例入選與排除標準，以2013年1月實施FTS措施為界，對本科室醫(yī)療組收治的病例進行分組。其中2008年 1月至 2012年 12月收治的65例作為對照組（傳統(tǒng)治療），2013年 1月至 2015年12月收治的58例作為研究組（ FTS治療）。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義 （表-1）。

1.2方法 FTS組術前對所有患者進行充分評估，并對患者進行良好的宣教，減輕患者焦慮，增加患者依從性，并簽署知情同意書。對照組采用常規(guī)圍術期處理方案，具體措施見表-2。

1.3觀察指標：對比兩組患者術后下床活動時間、首次排氣、排便時間、進食時間，住院費用，術后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率（吻合口瘺、尿潴留及肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、腹腔積液等發(fā)生率）等指標。

1.4 統(tǒng)計學分析所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS22.0軟件包進行分析?；颊吣挲g、術后排氣排便時間、住院總費用、術后住院時間及進食時間數(shù)值用均數(shù)±標準差表示，采用兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。性別、手術方式及并發(fā)癥發(fā)生率采用x2檢驗分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

FTS組患者住院總費用、術后進食時間、下床活動時間、術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P

3.討論

20世紀90年代，丹麥外科醫(yī)生 Kehletl等最早提出了快速康復外科 （fast-track surgery，F(xiàn)TS）理念，F(xiàn)TS是指采用循證醫(yī)學支持的證據(jù)，優(yōu)化圍手術期的處理措施及治療方法，以阻斷或減輕機體生理和心理的應激反應，減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進患者盡快康復。因其可明顯改善外科患者預后，顯著加速術后康復進程，F(xiàn)TS目前在歐美國家備受推崇，極可能與當年的微創(chuàng)外科理念一樣。成為外科臨床的新法則[1-2]。FTS核心環(huán)節(jié)是減少圍手術期的創(chuàng)傷與應激反應，減少術后并發(fā)癥，從而獲得手術患者的快速康復。FTS包括以下幾個重要內容：（1）完善的術前準備，包括患者的術前教育、腸道準備等；（2）更好的麻醉、止痛及外科技術以減少手術應激反應、疼痛及不適反應；（3）強化術后康復治療，包括早期下床活動及早期腸內營養(yǎng)等[3-4]。具體內容如下：

3.1 術前宣教與輔導

創(chuàng)傷患者由于病發(fā)突然、心理負擔重、加之對手術產(chǎn)生焦慮及恐懼，部分患者處于絕望狀態(tài)、不配合治療，甚至拒絕手術而錯失良好手術時機導致患者病情加重甚至死亡。本研究FTS組通過術前對患者及其家屬進行充分的術前教育，耐心講解圍術期的相關知識，包括：（1）簽署相關知情同意書，讓患者及其家屬充分了解本治療的目的和意義；（2）對患者進行心理輔導減輕患者的焦慮和恐懼情緒、增強治療疾病的信心，使患者更好地配合治療；（3）告知疾病的診斷與治療、手術的目的與大概過程、疾病的預后及術后如何配合早期下床活動，如何進行旱期喝水及進食；（4）告知術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及解決方法；（5）詳細告知促進康復的各種建議及預測住院時間。通過充分的術前宣教可以減少患者的恐懼及緊張感，有利于患者更好地配合治療，以利于術后快速康復治療。

3.2術中措施

FTS強調了患者術中的保溫和靜脈補液問題，低溫可引起患者的應激反應，麻醉容易引起患者術中的體溫降低，術中保溫可避免手術結束后體溫比正常偏低 1～3°，同時可避免因低溫導致的一系列并發(fā)癥如凝血功能障礙、切口感染率增高、術中失血量增加等。傳統(tǒng)的腹部損傷手術中的靜脈補液量為術中、術前出血量、術野蒸發(fā)量、麻醉肌松藥導致血管床變寬的擴容量禁飲食的缺失量等的總和，血壓低時還要靠加快補液速度維持血壓，整個補液量大，且術后又根據(jù)需要大量補液，導致液體潴留于第三間隙，增加腸道水腫.延緩腸功能的恢復，同時增加術后心衰的發(fā)生率。有研究表明靜脈補液管理在手術患者中尤為重要[5]，大量補液容易導致心衰，少液體輸入量將有利于減少術后并發(fā)癥并縮短術后住院時間。因此，術中保溫及靜脈補液管理利于患者的快速康復治療。

3.3術后鎮(zhèn)痛的管理

術后充分止痛是 FTS計劃中一個重要環(huán)節(jié)。疼痛是手術后患者常見的癥狀，疼痛可增加患者的痛苦及焦慮，從而增加圍手術期的應激反應而不利于患者的康復。術后充分止痛、利于患者早日康復鍛煉、明顯減少術后的應激反應，有利于患者早期恢復。本研究 FTS組患者術后常規(guī)給予無痛病房管理模式護理治療，達到良好的止痛效果，增加舒適度，縮短臥床時間，為術后康復創(chuàng)造良好條件。

3.4術前不常規(guī)放置鼻胃減壓管

FTS方案中在術前不需要常規(guī)放置鼻胃減壓管，這不僅不會增加術后惡心、嘔吐、腹脹、消化道瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且還能減少鼻胃管對患者口咽部的不良刺激，減少肺部感染的風險。有利于術后恢復早期進食。術中如果發(fā)現(xiàn)因為氣管插管時引起的胃脹氣現(xiàn)象，可以通過細針穿刺胃腔進行抽氣的方法來減壓。

總之，快速康復外科目前已逐步應用于普通外科、骨科、婦產(chǎn)科、胸心外科、整形外科等多個學科中，在一定程度上改變了目前傳統(tǒng)外科治療的陳舊模式。正對外科臨床起著革命性的變革作用。我科在腹部創(chuàng)傷中的應用研究表明。該技術的應用可加速術后康復進程，在減少醫(yī)療費用的同時，也提高了醫(yī)療服務質量，在真正意義上縮短了住院時間，值得臨床應用推廣。

參考文獻：

[1]Wilmore DW.From Cuthbertson to fast-track surgery：70 years of progress in reducing stress insurgical patients[J].Ann Surg，2002，236（5）：643-648.

[2]江志偉，黎介壽，汪志明，等，胃癌患者應用加速康復外科治療的安全性及有效性研究 [J]. 中華外科雜志，2007，45（19）：1316.

[3]江志偉，李寧，黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志，2007，27（2）：131—133.

[4]厲周，蔡寨，付月，等.快速康復外科在以結腸為替代器官手

術中的應用 [J].實用醫(yī)學雜志，2012，28（1）：24—26.

[5]姜洪池，孫備，王剛. 快速康復外科的新理念值得重視[J].中華外科雜志，2007，45（9）：577—579.