提高小兒神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)研究生臨床技術(shù)水平的教學(xué)體會(huì)

湯繼宏，李　巖，王曼麗，張利亞（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇蘇州215025）

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提高小兒神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)研究生臨床技術(shù)水平的教學(xué)體會(huì)

湯繼宏*，李巖，王曼麗，張利亞
（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇蘇州215025）

摘要：在小兒神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)研究生培養(yǎng)過程中，要注重培養(yǎng)研究生的科研、臨床及教學(xué)能力，但更為重要的是提高研究生的臨床技術(shù)水平，使其在將來的臨床工作中具有較強(qiáng)的小兒神經(jīng)內(nèi)科疾病診治能力及自我發(fā)展能力，同時(shí)，也使得研究生畢業(yè)后能夠很快在相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)揮骨干作用，促進(jìn)兒科神經(jīng)專業(yè)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：小兒；神經(jīng)內(nèi)科；臨床教學(xué)；研究生教育

我國小兒神經(jīng)專業(yè)始建于20世紀(jì)80年代初期，是一門新型學(xué)科［1］。小兒神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)研究生教育除了要培養(yǎng)科研能力外，更重要的是提高臨床技術(shù)水平。神經(jīng)病學(xué)專業(yè)性強(qiáng)、內(nèi)容抽象復(fù)雜，較為難學(xué)，常常使臨床研究生有畏難情緒；兒科又稱“啞科”，患兒不能準(zhǔn)確、全面敘述病情，尤其是年齡小的兒童，易哭鬧，不太配合檢查，使小兒神經(jīng)專業(yè)研究生臨床實(shí)習(xí)效果受到較大影響。筆者作為兒科學(xué)專業(yè)小兒神經(jīng)病學(xué)方向的碩士生導(dǎo)師近十年，對該專業(yè)研究生實(shí)習(xí)帶教及臨床技術(shù)水平提高方面進(jìn)行了一系列探索與實(shí)踐，下面談幾點(diǎn)做法和體會(huì)。

1　要善于總結(jié)小兒神經(jīng)科疾病的臨床特點(diǎn)

小兒神經(jīng)病學(xué)不同于成人神經(jīng)病學(xué)，有著自身的特點(diǎn)，這也正是必須重視發(fā)展小兒神經(jīng)專業(yè)的根本原因。嬰幼兒不會(huì)描述病情及表達(dá)自身感受；查體時(shí)小兒易哭鬧不合作；小兒神經(jīng)發(fā)育是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過程，不同年齡段具有不同特點(diǎn)，知識內(nèi)容多，記憶較為困難，容易加重臨床研究生的畏難情緒。為此，掌握一定的學(xué)習(xí)方法對學(xué)生來說無疑是非常重要的，而善于總結(jié)小兒神經(jīng)科疾病的臨床特點(diǎn)，可以更好地幫助該類研究生臨床技術(shù)水平的提高。比如，對于精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯、腦性癱瘓或先天性腦損害的診斷，小兒神經(jīng)心理發(fā)育判斷非常重要，但神經(jīng)心理發(fā)育的時(shí)間和相對應(yīng)的行為枯燥難記憶，此時(shí)利用言簡意賅的總結(jié)，如行為的發(fā)育過程可記為“二抬四翻六會(huì)坐，七滾八爬周會(huì)走”，語言發(fā)育則記為“一哭三笑四認(rèn)母，五抓八語周認(rèn)人”等，可大大調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，有利于研究生對知識的記憶。又如有些顱神經(jīng)麻痹，其支配的肌肉運(yùn)動(dòng)有的偏向患側(cè)，有的偏向健側(cè)，常使研究生分辨不明、記憶不清。為此，我們對這部分知識進(jìn)行了總結(jié)，用通俗易懂的語句進(jìn)行描述，學(xué)生也就易懂易記了［2］，且不易忘記。

2　培養(yǎng)研究生對小兒神經(jīng)科疾病的臨床思維方式

小兒神經(jīng)病學(xué)是綜合性較強(qiáng)的專業(yè)學(xué)科，然而臨床研究生在分析病例時(shí)常直接考慮某種疾病，而不是按神經(jīng)病學(xué)“先定位、再定性”的思維模式進(jìn)行分析。因此，教師在教學(xué)之初不要急于灌輸各種疾病的臨床特點(diǎn)，而應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，即盡量要求研究生在分析病例時(shí)必須先定位、再定性。定位強(qiáng)調(diào)條理性，如運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的縱向定位應(yīng)從上到下：大腦皮層—內(nèi)囊（三偏征）—腦干（交叉癱）—脊髓（橫貫、半切損害）—周圍神經(jīng)（肢體遠(yuǎn)端受損為主）—神經(jīng)肌肉接頭（神經(jīng)與肌肉損害并存）—肌肉（肢體近端受損為主）等。定性包含血管性疾病、感染性疾病、占位性疾病、外傷或產(chǎn)傷、遺傳病、代謝病、先天性疾病、中毒、神經(jīng)變性病、自身免疫疾病等，每一類疾病中又包含數(shù)種常見疾病，每一種疾病都有各自的臨床表現(xiàn)。對于擁有數(shù)百種疾病的神經(jīng)病學(xué)，在研究生實(shí)習(xí)階段關(guān)鍵要培養(yǎng)他們的發(fā)散式思維，這樣才不會(huì)讓研究生走入學(xué)習(xí)誤區(qū)，從而避免產(chǎn)生畏難情緒。建立針對某個(gè)病例先進(jìn)行發(fā)散式分析，再結(jié)合實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查結(jié)果得出診斷的思維模式。如針對發(fā)作性意識障礙患者，首先分析在各類神經(jīng)疾病中最常見的是癲癇發(fā)作，再根據(jù)患者伴隨的其他體征、癥狀進(jìn)行進(jìn)一步排除、分析，最終得出定性診斷。

3　加強(qiáng)小兒神經(jīng)科病例分析教學(xué)

病例分析教學(xué)法是指在教學(xué)過程中精選一個(gè)或若干個(gè)典型病例，引導(dǎo)研究生層層深入地展開分析、討論，從中概括出理論知識及臨床特點(diǎn)，使研究生在病例分析中深刻理解和把握知識點(diǎn)。病例分析有助于將抽象的醫(yī)學(xué)理論知識具體化，不但能激起研究生濃厚的學(xué)習(xí)興趣，還能啟發(fā)他們的臨床思維，從而為將來的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

傳統(tǒng)教學(xué)過多地專注于專業(yè)知識的灌輸，學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性不強(qiáng)，而病例分析教學(xué)的主要優(yōu)勢在于使研究生能夠直觀地通過臨床病例導(dǎo)出相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，是課本知識和臨床實(shí)踐的橋梁，有助于增加研究生的感性認(rèn)識及培養(yǎng)分析、推理、歸納等思維能力。因?yàn)榻虒W(xué)的目的不僅是教會(huì)研究生知識，更重要的是教會(huì)研究生學(xué)習(xí)方法，由過去的“授之以魚”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆谥詽O”，讓研究生掌握學(xué)習(xí)方法，學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)，使其從被動(dòng)接受教師“填鴨式”的教學(xué)習(xí)慣轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，從而更好地在病例分析中養(yǎng)成先定位、后定性的臨床思維習(xí)慣。比如，面神經(jīng)炎為小兒最常見的顱神經(jīng)麻痹，現(xiàn)以面神經(jīng)炎為例：患兒，男，3歲，不明原因出現(xiàn)口角歪斜伴流涎1天就診。該患兒不能很好地配合鼓氣、露齒、伸舌、皺眉、閉目等檢查，只有通過哭或笑才可發(fā)現(xiàn)其異常體征，哭叫時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒右額紋淺，右眼裂寬，右閉目不緊，右鼻唇溝淺，口角向左偏斜，其余未見異常體征。提出病例后組織學(xué)生分析及討論：該疾病定位診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？鑒別診斷是什么？該病例損傷的是第幾對腦神經(jīng)？該損傷神經(jīng)的中樞性麻痹與周圍性麻痹臨床表現(xiàn)的區(qū)別是什么？尤其重要的是定性方面，引導(dǎo)學(xué)生對小兒面神經(jīng)麻痹要區(qū)別腦膜炎或顱后窩占位引起的周圍性面癱、白血病浸潤導(dǎo)致的周圍性面癱、耳源性面神經(jīng)麻痹、吉蘭-巴雷綜合征伴隨的周圍性面癱等，擴(kuò)大學(xué)生知識面。

4　充分運(yùn)用各種教學(xué)用具，提高學(xué)生小兒神經(jīng)科疾病診治水平

小兒神經(jīng)病學(xué)具有?？篇?dú)特性、邏輯性極強(qiáng)的“定位與定性診斷”思維方式，許多神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜抽象又不能直接觀察，研究生常感到難以理解，從而嚴(yán)重影響了學(xué)習(xí)興趣。我們采用多媒體技術(shù)、實(shí)體解剖模型、專業(yè)彩圖等多種教學(xué)用具與臨床典型病例相結(jié)合，從而使抽象精細(xì)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)直觀化、復(fù)雜的問題簡單化，大大地提高了研究生的學(xué)習(xí)興趣，也增強(qiáng)了臨床印象，有助于其神經(jīng)科疾病診治水平的提高［3］。例如內(nèi)囊損害時(shí)為什么會(huì)出現(xiàn)“三偏”或“二偏”？腦干損害時(shí)為什么會(huì)出現(xiàn)交叉性癱瘓？脊髓病變時(shí)為什么會(huì)出現(xiàn)淺感覺障礙在對側(cè)，而運(yùn)動(dòng)障礙與深感覺障礙在同側(cè)？這些問題如果僅從理論上講，研究生往往感到抽象、難以理解，只有運(yùn)用多媒體，通過圖片、動(dòng)畫等形式把解剖知識與癥狀結(jié)合起來才能講明白，使研究生掌握神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷方法，提高他們的臨床技術(shù)水平。

此外，由于部分小兒神經(jīng)科病種與季節(jié)有關(guān)，如病毒性腦炎、腦膜炎好發(fā)于夏季，在非夏季實(shí)習(xí)時(shí)此類疾病較少見；部分家長對患兒過分緊張、愛護(hù)或自我保護(hù)意識強(qiáng)，不愿配合臨床實(shí)習(xí)；醫(yī)患關(guān)系緊張，有時(shí)帶教教師為了避免糾紛而縮短實(shí)習(xí)時(shí)間；研究生初次到臨床，溝通能力較差，信心不足，回避與患兒接觸等，這些均可影響小兒神經(jīng)科的實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量。因此，充分運(yùn)用視頻、幻燈、病例照片等多媒體教具，向研究生展示一些典型疾病的癥狀和體征，不僅可以彌補(bǔ)某些病種在臨床教學(xué)中的不足，而且可以加強(qiáng)研究生對疾病臨床特點(diǎn)的認(rèn)識，提高學(xué)習(xí)效率。比如，研究生在視頻上看到了舞蹈病患者的癥狀，則可記住舞蹈病的特點(diǎn)；看到了不同類型癲癇發(fā)作的癥狀，則可記住各型癲癇的特點(diǎn)，再輔以教師的講解，就可增加研究生的感性認(rèn)識，更好地提高學(xué)習(xí)效果。

綜上所述，小兒神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)研究生實(shí)習(xí)帶教十分不易，歷來是兒科教學(xué)工作的難點(diǎn)，通過以上教學(xué)方法的良好結(jié)合，逐漸培養(yǎng)研究生建立起神經(jīng)科“先定位、后定性”的基本診斷思路，并化繁為簡、化難為易、化抽象為具體，增強(qiáng)了研究生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，更為重要的是培養(yǎng)了研究生小兒神經(jīng)科疾病的診治能力，使其在將來的臨床工作中善于發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題。同時(shí)，也使得研究生畢業(yè)后能夠很快在相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)揮骨干作用，促進(jìn)兒科神經(jīng)專業(yè)的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

［1］胡越，蔣莉．如何培養(yǎng)小兒神經(jīng)專業(yè)研究生［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21 （3）：486-488．

［2］湯繼宏，錢麗萍，顧琴，等．提高小兒神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)效果的實(shí)踐探索［J］．衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，31（2）：103-104．

［3］方建，陳文武．多媒體案例教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，31（3）：55-56．

（*通訊作者：湯繼宏）■

中圖分類號：G420

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-1246（2016）08-0041-02