再談循證醫(yī)學

曾憲濤

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再談循證醫(yī)學

曾憲濤

430071，武漢大學中南醫(yī)院循證與轉化醫(yī)學中心

【關鍵詞】循證醫(yī)學；循證臨床實踐；轉化醫(yī)學；精準醫(yī)學；臨床實踐指南；系統(tǒng)評價；Meta分析

2014年新年伊始，英國全科醫(yī)師Spence[1]發(fā)表在國際權威醫(yī)學期刊BMJ上的《Evidence based medicine is broken》一文引爆了全球醫(yī)學界。2015年5月29日四川省人民醫(yī)院Li等[2]關于探討Meta分析異質性指標I2值的研究在線發(fā)表于國際知名期刊PLoSOne，此文在國內引起了關于循證醫(yī)學(Evidence-Based Medicine，EBM)是否存在嚴重缺陷的大討論。2015年12月Nature刊發(fā)系統(tǒng)評價/Meta分析[3]對國內該領域的工作者起到了鼓舞作用。實際上，早在2009年開始，影響因子最高的SCI收錄期刊CA:ACancerJournalforClinicians就已開始刊發(fā)系統(tǒng)評價/Meta分析[4，5]。時至今日，EBM已正式提出25年，引入中國也已有20年，但仍然廣泛存在著對EBM內涵理解不清及誤解的情況[6-9]。2013年筆者曾撰文介紹什么是循證醫(yī)學[9]，此后隨著學科的發(fā)展及實踐的深入，筆者對EBM又有了更深的認知，故再次撰文與同道交流。

1循證醫(yī)學的起源與發(fā)展

1.1國際情況20世紀70年代，Cochrane[10]提出了一個具有遠見卓識的建議：醫(yī)學界應著手系統(tǒng)地總結和傳播隨機對照試驗的證據(jù)，并將這些證據(jù)用于指導醫(yī)學實踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的治療和效率。在英國政府及WHO的支持下，Chalmers領導的團隊歷時14年，于1989年完成了對產科各種方法臨床效果的研究證據(jù)的評價，表明臨床使用的很多治療可能是無效的結果震驚了醫(yī)學界，也表明EBM的思想萌芽已經形成。EBM一詞的正式出現(xiàn)則是在1991由Guyatt[11]在ACPJournalClub上撰文正式提出。1992年Guyatt牽頭成立了循證醫(yī)學工作組，并在JAMA發(fā)表《Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine》一文，標志著EBM正式誕生[12]。

以1992年英國Cochrane中心和1993年正式成立的Cochrane協(xié)作網(wǎng)為起點，各種EBM相關的學術組織、數(shù)據(jù)庫、期刊和會議得到了蓬勃發(fā)展。1999年，EBM被列為全球醫(yī)學教育最低基本要求——“運用EBM原則，在挽救生命的過程中采用恰當?shù)脑\斷和治療手段”。當下，EBM已經發(fā)展為循證科學(Evidence-Based Science，EBS)，在各個領域得到了廣泛的研究、傳播與應用，如循證教育學、循證司法與犯罪學、循證生態(tài)學、循證天文學、循證情報學等。

1.2中國情況1996年EBM正式引入我國，王吉耀教授發(fā)表了第一篇介紹的文章并將其翻譯為“循證醫(yī)學”，在港澳臺地區(qū)也翻譯為“求證醫(yī)學”和“實證醫(yī)學”[7-9,13]。1997年，衛(wèi)生部下文成立的中國循證醫(yī)學中心和國際Cochrane中心的第十四個分中心——中國Cochrane中心落戶四川大學華西醫(yī)院(原華西醫(yī)科大學)，2002年由教育部下文正式成立了循證醫(yī)學教育部網(wǎng)上合作研究中心，均由李幼平研究員任主任。此外，北京大學、香港中文大學、武漢大學、蘭州大學、復旦大學、中國中醫(yī)科學院等高校及其附屬醫(yī)院均成立了循證醫(yī)學相關的中心，這些中心中有的已成為循證醫(yī)學教育部網(wǎng)上合作研究中心分中心(現(xiàn)全國共有18所分中心)。在學會方面，先后創(chuàng)建了中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專委會、中華預防醫(yī)學會循證預防醫(yī)學專委會、中國醫(yī)療保健國際交流促進會循證醫(yī)學分會、中華醫(yī)學會心血管病學分會循證醫(yī)學評論專家組等多個國家二、三級學術組織；先后創(chuàng)建了《中國循證醫(yī)學雜志》、《循證醫(yī)學》、《中國循證兒科雜志》、《中國循證心血管醫(yī)學雜志》和《循證護理》這5本循證冠名的中文學術期刊。2008年，教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)文明確將EBM列為臨床醫(yī)學專業(yè)必修課——“‘運用EBM原理，針對臨床問題進行查證、用證的初步能力’為醫(yī)學本科生必須要達到的技能目標之一”，至今眾多高校都已建立了循證醫(yī)學教研室，并出版了相關的本科及研究生教材。在全國各地一大批各個專業(yè)專家、學者的努力下，EBM在國內也已經發(fā)展為EBS，國家自然科學基金等也都有較多的EBS類課題。

1.3循證醫(yī)學的定義早期EBM的倡導者多為醫(yī)學院校臨床流行病學的教授，其用意在于呼吁提高臨床醫(yī)生檢索、閱讀、理解和應用臨床研究文獻的意識和能力[12,14]：(1)在臨床實踐中，能夠根據(jù)實踐需要提出問題，識別需要解決的問題的性質、特征和構成，并依此制定出檢索文獻的方案；(2)針對具體問題，選擇合適的文獻庫，檢索和收集現(xiàn)有最好的相關證據(jù)；(3)評估收集到的文獻的方法學質量，判斷結果的可信性，總結和解釋研究顯示的結果，并分析結果的外推性；(4)依據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)提示，兼顧現(xiàn)有資源的多寡和患者的價值取向，制定出合理的處理方案。

該定義最大的不足在于未能充分重視醫(yī)療主體——醫(yī)務人員的臨床經驗和患者的意愿，因此引起了廣泛的批評和討論。1996年Sackett等[15]重新定義EBM是“慎重、準確、明智地應用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定個體患者的診治方案。實施EBM意味著醫(yī)師需綜合參考研究證據(jù)、臨床經驗和患者意見進行實踐”。2000年Sackett在Evidence-BasedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM書中定義EBM為“慎重、準確和明智的應用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年的臨床經驗，并考慮患者的價值和愿望，將三者完美結合制定出患者的治療措施”[16]。該定義綜合考慮了臨床經驗和患者的意愿，明確了任何一項決策都必須包括三要素：當前最佳的研究證據(jù)、醫(yī)師的臨床經驗和患者的意愿。但什么是最好的研究證據(jù)并未明確定義，因此2014年Guyatt進一步完善EBM的定義為“臨床實踐需結合臨床醫(yī)生個人經驗、患者意愿和來自系統(tǒng)化評價和合成的研究證據(jù)”[8]，該定義明確了什么是最佳的證據(jù)。

2循證醫(yī)學的價值

2014年4月，一篇題為《NEJM：擦屁股影響患痔瘡幾率？》的帖子在微信、微博、健康報等眾多媒體上快速的傳播，當普外科專家問詢我如何看待此事時，我閱讀了帖子全文。從事循證醫(yī)學及臨床研究的經驗讓我對帖子里的諸多表述產生了懷疑，因此我檢索了NEJM官網(wǎng)和Lancet官網(wǎng)，結果并未發(fā)現(xiàn)相關的文章。繼續(xù)檢索谷歌找到了該文章來源于果殼網(wǎng)2011年4月1日發(fā)表的“愚人特刊”的文章《治痔瘡，請把廁紙疊兩次！》。文中的“貝斯羅姆皇家學院”是“bathroom”的音譯，專家“托雷特·佩普”是“toilet paper”的音譯。此后我在多次講座中均以此為例介紹了EBM的作用，但遺憾的是2016年1月該貼再次頻現(xiàn)微信圈，得到了廣泛的轉載與傳播。因此，EBM的價值之一就是能夠快速從海量信息中去甄別真?zhèn)巍?/p>

針對同一臨床問題，會有多項研究。這些研究的結果可能并不盡相同，而且醫(yī)務工作者在實際工作中未必能夠全部獲取這些研究。因此，如何有效地評價不同研究的結果及快速獲取是臨床實踐面臨的一個挑戰(zhàn)。如在臨床實踐中，Cochrane注意到1972年至1979年共有7項隨機對照試驗表明采用氫化潑尼松治療早產孕婦可降低早產兒30%～50%的死亡率，但遺憾的是大多數(shù)產科醫(yī)師并不知道這一療法有效，導致1%的早產兒沒有應用此項治療而死亡[10]。1989英國產科醫(yī)師Chalmers團隊的系統(tǒng)評價結果表明：在產科使用的226種方法中20%有效的(即療效大于不良反應)，30%有害或療效可疑，50%缺乏高質量研究證據(jù)。這一結果的推廣使用使得歐洲新生兒死亡率降低30%～50%；1994年NIH制訂官方政策，鼓勵使用有效干預，使得每個嬰兒可節(jié)省3000余美元，全國每年可節(jié)省15.7億美元[10,14]。因此，EBM的作用在于能夠通過綜合已有的研究結果，形成更為可靠的證據(jù)并服務于臨床實踐，而且更便于閱讀。整合證據(jù)的方式為遞進式的：一次研究、系統(tǒng)評價/Meta分析、臨床實踐指南和臨床路徑。

針對同一問題的不同研究，通過循證醫(yī)學的方法能夠進行科學的整合并得出更為科學的結果，但合成后的結果是否是最終的結論，即未來研究是否會改變已有的結果？因此，通過證據(jù)質量等級的評價、樣本量與統(tǒng)計學效能的計算等來提供臨床實踐及未來研究的啟示。通過循證評價，可以知道當前的研究存在哪些不足，是否需要進一步開展相關的研究，如何去開展未來的研究。系統(tǒng)評價/Meta分析是最常用的方法，其結果不是一成不變的，會隨著新研究的發(fā)表而不斷地更新[17]。

EBM有助于減少醫(yī)患矛盾。對于當今中國惡化的醫(yī)患關系，Lancet主編Summerskill認為EBM的發(fā)展將有助于減少醫(yī)患矛盾，增強相互信任度。因為EBM要求以患者為中心，基于最佳證據(jù)，讓患者更多地了解有效信息，患者可以參與臨床決策。他認為“開展循證醫(yī)學研究是一種社會責任”。同時，循證評價可以為臨床研究選題提供很好的參考價值。

前哈佛大學醫(yī)學院院長、著名心臟病專家Burwell教授告訴他的學生：“在十年之內，作為醫(yī)學生你們學到的一半知識都會被證明是錯誤的；而且麻煩的是沒有老師能夠告訴你們哪一半是錯誤的”[18]。因此，如何去更新自己的知識，即內部的證據(jù)，是所有醫(yī)務工作者不得不面臨的一個挑戰(zhàn)。在基層實際的醫(yī)療活動中，臨床醫(yī)師常常只能憑經驗醫(yī)療患者，無暇顧及他使用的方法是否仍然有效或已經被證明有害；在大醫(yī)院，醫(yī)師用于指導臨床決策的科學根據(jù)也常常限于教科書、零散的研究報告，這固然有一定的作用，但缺陷是因過時或不全面而常有偏差。EBM的價值在于可以直接將最新的、經過嚴格評價的證據(jù)，以最簡要的形式呈現(xiàn)給臨床醫(yī)務工作者；同時也提供了一種能夠使世界各地的醫(yī)師都能很容易就從浩若煙海的最新研究成果中，挑選出最有用信息的方法。

3循證醫(yī)學的誤區(qū)

第一，當前國內最大的誤解就是將系統(tǒng)評價/Meta分析與EBM相等同。以本文引言部分I2值的研究[2]所引起的關于EBM存在嚴重缺陷的討論來看，這是對EBM的嚴重誤解。解讀者首先將I2值等同于Meta分析，再將Meta分析等同于EBM。實際上，I2值只是Meta分析中評價異質性的一種方法，Meta分析只是EBM的證據(jù)合成的一種工具[17]，早在1996年Sackett等[15]就特別提出不要一提EBM就將其和隨機對照試驗和Meta分析聯(lián)系在一起。

第二，認為EBM否認了醫(yī)務工作者的經驗。這里我們需要明確“證據(jù)”的內涵，證據(jù)應該包括了醫(yī)學決策的一切信息和知識。在長期的醫(yī)療實踐中，以及進入醫(yī)學院校學習及畢業(yè)后對醫(yī)學知識的學習，都形成了記憶儲存在醫(yī)務工作者的大腦中，我們稱之為“內部證據(jù)”，這都是由外部證據(jù)轉化而來的。當面對具體的臨床問題時，醫(yī)師首先調動的是內部證據(jù)來處理，但內部證據(jù)往往是不完全可靠的，需要隨著新的證據(jù)出現(xiàn)而不斷更新，這時候就需要去尋找當前最佳的外部證據(jù)了。因此，可以說千百年來醫(yī)學實踐一直是基于證據(jù)的。再者，根據(jù)后來EBM的定義來看，醫(yī)師經驗是循證決策必須的三要素之一。故EBM并未否認臨床經驗，臨床經驗也是證據(jù)，只不過“證據(jù)要分級、證據(jù)要更新”。

第三，認為EBM提供的是菜譜式的診療。這一問題的出發(fā)點是認為研究證據(jù)是平均的一般性結論，而醫(yī)師所面對的是一個個具體的患者，平均的研究結果如何用來有效地指導個體的治療？2015年EBM的提出者Guyatt等[19]在JAMA上撰文再次指出“One of my favorite talks to give is that evidence-based medicine is patient-centered medicine”。必須承認一點，任何研究提供的都是歸納總結的結果，這些結果形成的證據(jù)，包括臨床實踐指南都只是決策的三要素之一，而之所以要開展循證決策的目的就是為了融入臨床經驗和患者的意愿，使決策變得個性化。這一誤解的根源仍在于將證據(jù)等同于了決策，EBM歷來倡導個性化診治。

第四，基礎研究不能作為EBM的證據(jù)。EBM的產生背景之一是源于基礎研究與臨床應用之間的鴻溝，如維他命E預防癌癥機制明確，已經作為預防癌癥發(fā)生的有效方法寫入了教科書；但人群隨機對照試驗顯示毫無作用，甚至增加患癌風險。因此有認為基礎與臨床實踐之間存在鴻溝，不能作為循證實踐的證據(jù)。實際上，從證據(jù)分級體系來看，基礎研究的證據(jù)等級較低(如在2001年美國學者推出的證據(jù)金字塔中基礎研究位于最低層)。筆者認為基礎研究不能直接用來指導醫(yī)學實踐，但可依據(jù)其進行分析與推測，以協(xié)助決策。再者，證據(jù)有直接證據(jù)與間接證據(jù)之分，基礎研究可以視為間接證據(jù)；此外，對于突發(fā)性疾病，如SRAS、H7N9等，進行診治時是沒有直接證據(jù)的，只能依據(jù)相關的基礎研究及相近的臨床研究結果，結合該領域醫(yī)療權威的意見進行治療。這也說明，對于任何疾病，不會沒有證據(jù)，只是證據(jù)等級高低、直接與間接的區(qū)別。

廓清EBM的誤區(qū)，個人認為只需要把握一點：證據(jù)≠決策，只是要素之一；有用≠對我有價值≠我會選擇，證據(jù)只是證明有用。舉個例子：假設一對夫妻中丈夫患了前列腺癌，懷疑有骨轉移，當前證據(jù)表明診斷骨轉移的最佳手段為PET-CT。那么有4種情況：(1)這對夫妻屬于下崗工人，那么一次檢查的費用對于他們來說是昂貴的，他們應該會選擇普通的CT；(2)這對夫妻經濟條件很好，但他們依據(jù)他們掌握的知識堅持認為PET-CT的輻射量很大而拒絕，要求使用普通的CT；(3)這對夫妻經濟條件很好，且愿意選擇PET-CT，但是所在地區(qū)的醫(yī)院沒有PET-CT設備，只能選擇普通CT；(4)這對夫妻經濟條件很好，在武漢大學中南醫(yī)院住院，且愿意選擇PET-CT并使用它做了檢查。這就是“有用≠對我有價值≠我會選擇”。此外，決策還受到政策法規(guī)的影響。例如超聲檢查是鑒別胎兒性別的最佳證據(jù)，可以用來進行選擇性妊娠，但國家政策法規(guī)不允許，這也是“證據(jù)≠決策”。正確理解了“證據(jù)≠決策”，也就能夠明白英國全科醫(yī)師Spence[1]所言EBM弊端產生的原因了。

4循證醫(yī)學與相關醫(yī)學

4.1精準醫(yī)學多年來，腫瘤學領域利用EBM方法來提高治療效果和降低癌癥治療費用，朝著標準化治療方向發(fā)展。2013年4月，國際著名影星安吉莉娜·朱莉基于乳腺癌基因檢測的結果，為預防乳腺癌而切除雙側乳腺的新聞轟動了全球；接著在2015年3月又報道她基于基因檢測的結果，切除卵巢和輸卵管以預防卵巢癌。安吉莉娜·朱莉的例子被視為精準醫(yī)學(precision medicine)的成功案例，當下醫(yī)療行業(yè)討論最為廣泛的話題就是精準醫(yī)學，精準醫(yī)學利用患者癌癥的基因信息來達到精確治療疾病和有效地針對腫瘤進行靶向治療的目的。于是一個很重要的問題就顯現(xiàn)出來了：精準醫(yī)學和EBM可以相容嗎？再者，2015年Van Driest等[20]在JAMA上撰文對健康人有必要做疾病基因篩查的問題進行了探討，認為在普通人群中尋找基因變異可能弊大于利。

筆者認為，精準醫(yī)學與EBM不僅可以相容，而且精準醫(yī)療離不開EBM。因為精準醫(yī)療必須基于證據(jù)，這些證據(jù)越科學、越客觀越好。而生產、評估及使用證據(jù)的最佳方法就是踐行EBM。再者，EBM倡導“后效評價”，如同Guyatt所說“基因測序篩查必須接受循證實踐的嚴格檢查”。再從EBM的觀點來看安吉莉娜·朱莉的案例，有兩個問題需要解決：(1)她是白種人，是否適合于黃種人，也就是證據(jù)的外推性如何，需要進一步的評價；(2)她這么做是對還是錯需要繼續(xù)觀察。若今后她罹患了卵巢癌和(或)乳腺癌，那么表明預防是失敗的；若終其一生都沒有罹患，那也不能表明是成功的，因為司馬懿戰(zhàn)勝諸葛亮及取得曹氏政權的一個主要原因是他活的時間很長。所以，精準醫(yī)學也必須基于科學的、經過嚴格評價后的證據(jù)來開展，甚至可以將精準醫(yī)學視為一種具體的循證臨床實踐。

4.2轉化醫(yī)學轉化醫(yī)學(translational medicine)是連接基礎學科與臨床學科的橋梁，是從基礎學科到臨床應用的雙向過程，連接基礎與臨床的循環(huán)式研究體系，其本質是縮短研究至應用之間的鴻溝，加快研究成果轉化到臨床。那么，如何有效轉化到臨床呢？

2008年Woolf[21]在JAMA上撰文將轉化研究(translational research)分為了兩型：T1型和T2型。T1型是通過對發(fā)病機制的新認識，從實驗室研發(fā)新的診斷、治療和預防的方法，以及應用到臨床前期，指的是“從實驗臺到病床”，是將基礎研究應用到臨床前期或者臨床研究，主要解決基礎研究成果如何進行轉化的問題。T2型是將臨床研究的結果應用于日常的臨床實踐和衛(wèi)生決策中，指的是研究證據(jù)在循證基礎上的應用推廣，主要解決如何在疾病的臨床診斷、治療及預防上進行應用推廣的問題。T2型轉化醫(yī)學還可以進一步分為兩型：T2型(臨床實踐到指南)和T3型(臨床指南到實踐，即推廣性轉化)。

因此，循證實踐是轉化醫(yī)學的一個重要步驟，屬于轉化醫(yī)學的第二階段(T2)，轉化的手段是通過實施臨床實踐指南和臨床路徑，將臨床干預研究最終應用到臨床診療決策中。EBM在有效轉化到臨床的過程中發(fā)揮著不可替代的作用，循證臨床實踐是最大的轉化醫(yī)學。

5面臨的機遇與挑戰(zhàn)

近些年來，大數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，知識互聯(lián)網(wǎng)化和EBM實踐模式的迅速普及，使得構建醫(yī)療機器人、智慧醫(yī)療、循證診療決策輔助系統(tǒng)實現(xiàn)了可能?；颊攉@得醫(yī)療知識越來越容易，甚至包括一些很新的、連醫(yī)務工作者都未曾掌握的治療理念和觀點，患者在家就可得到相當高水平的預診和預治。這對醫(yī)務工作者提出了巨大的挑戰(zhàn)，因為醫(yī)師可能有數(shù)百個不同類型的問題待處理，而患者常只有一個；一些患者受教育的程度比醫(yī)師高，理解與其疾病相關的知識及他們所面臨的選擇。但同時，這也使得醫(yī)師診治疾病的速度加快、溝通的難度降低，前提是醫(yī)師也必須要熟知EBM及其領域的臨床實踐指南。

Spence[1]認為如今的EBM甚至已經成為過度診斷和過度治療的元兇，2015年JAMAInternMed上亦刊文探討了過度醫(yī)療行為問題[22]。在這其中，不排除有“唯證據(jù)是從”的原因，因為在美國等國家遵從臨床實踐指南是避免醫(yī)療訴訟的擋箭牌。為了盡量避免個人的醫(yī)療風險，會產生將證據(jù)等同于循證決策的行為。此外，也不排除有利益沖突的成分，如醫(yī)藥企業(yè)對醫(yī)務人員的影響[1]。然而，這些都是可以通過發(fā)現(xiàn)問題及時糾正來處理的，如何在最短的時間內最快發(fā)現(xiàn)和監(jiān)督是一個挑戰(zhàn)。

此外，證據(jù)是循證決策的三要素之一，因此證據(jù)的質量好壞直接影響到決策的優(yōu)劣。系統(tǒng)評價/Meta分析[17]是證據(jù)的重要生產方法，研究表明我國生產的系統(tǒng)評價/Meta分析的質量均不高，情報檢索技能和統(tǒng)計學知識仍然是我國開展EBM實踐的主要障礙[23-26]。這可能與諸多醫(yī)學院校在教學中尚缺乏系統(tǒng)的科研設計、臨床流行病學與EBM教學有關。因此，通過完善相關教育及推進繼續(xù)教育的學習仍非常必要。

總體而言，國際上EBM已經從證據(jù)的生產時期到了證據(jù)的使用時期，臨床實踐指南已經開始出現(xiàn)患者版，而我國仍主要處于證據(jù)的生產階段。EBM的快速發(fā)展給醫(yī)務工作者帶來了機遇，也帶來了挑戰(zhàn)，畢竟當前尚無比EBM更好的醫(yī)療模式，我們仍不能不依靠證據(jù)去進行預防、診斷和治療。臨床實踐指南及臨床路徑的研發(fā)仍然需要循證的理念及方法，我國三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2013年版)中多次提到要遵循EBM原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案及更新診療規(guī)范與指南。近年來歐美名校大量臨床EBM教學研究證實EBM教學已經顯著提高臨床醫(yī)師對EBM的認知和認同感，正在改變循證實踐的傳統(tǒng)模式，符合臨床和衛(wèi)生決策人員因信息海嘯、不懂系統(tǒng)檢索和統(tǒng)計評價及缺乏時間等而產生循證障礙的實際情況，是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的一種重要趨勢[27]。在未來，醫(yī)務工作者若無先進的循證臨床實踐理念和理論作為支撐，診治患者會越來越吃力。因此，對于醫(yī)務工作者個人而言，應積極學習EBM的知識并開展循證臨床實踐；對醫(yī)學院校而言，應常規(guī)開設EBM與臨床流行病學課程；對醫(yī)院而言，成立EBM相關的部門非常必要。

【參考文獻】

[1]Spence D. Evidence based medicine is broken [J]. BMJ, 2014, 348: g22.

[2]Li S J, Jiang H, Yang H,etal. The dilemma of heterogeneity tests in meta-analysis: a challenge from a simulation study [J]. PLoS One, 2015, 10(5): e0127538.

[3]Sharma M, Ying R, Tarr G,etal. Systematic review and meta-analysis of community and facility-based HIV testing to address linkage to care gaps in sub-Saharan Africa[J]. Nature, 2015, 528(7580): S77-85.

[4]Gruen R L, Pitt V, Green S,etal. The effect of provider case volume on cancer mortality: systematic review and meta-analysis[J]. CA Cancer J Clin, 2009, 59(3):192-211.

[5]Lin G A, Aaronson D S, Knight S J,etal. Patient decision aids for prostate cancer treatment: a systematic review of the literature [J]. CA Cancer J Clin, 2009, 59(6): 379-390.

[6]金志春. 正確認識與對待循證醫(yī)學實踐中的缺陷[J]. 循證醫(yī)學, 2013, 13(5): 310-313.

[7]王隴德. 在中華預防醫(yī)學會循證預防醫(yī)學專業(yè)委員會成立大會暨學術研討會上的講話[J]. 中國循證醫(yī)學雜志, 2010, 10(4): 379-380.

[8]李幼平,李靜,孫鑫,等.循證醫(yī)學在中國的起源與發(fā)展: 獻給中國循證醫(yī)學20周年[J]. 中國循證醫(yī)學雜志, 2016, 16(1): 2-6.

[9]曾憲濤, 鄺心穎, 孫燕, 等. 什么是循證醫(yī)學? [J]. 湖北醫(yī)藥學院學報, 2013, 32(1):3-6.

[10]Cochrane A L. Effectiveness and efficiency: random reflections on health services[M]. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972：125.

[11]Guyatt G H. Evidence-based medicine[J]. ACP J Club, 1991, 114(2): A16.

[12]Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine [J]. JAMA, 1992, 268(17): 2420-2425.

[13]王吉耀. 循證醫(yī)學的臨床實踐[J]. 臨床, 1996, 3(1): 63-65.

[14]唐金陵, Glasziou P. 循證醫(yī)學基礎[M]. 北京: 北京大學醫(yī)學出版社, 2010: 4-15.

[15]Sackett D L, Rosenberg W M, Gray J A,etal. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t [J]. BMJ, 1996, 312(7023): 71-72.

[16]中國循證心血管醫(yī)學雜志編輯部. 搭建循證心血管醫(yī)學傳播平臺, 促進循證證據(jù)快速轉化[J]. 中國循證心血管醫(yī)學雜志, 2016, 8(1):1.

[17]羅杰,冷衛(wèi)東. 系統(tǒng)評價/Meta分析理論與實踐[M]. 北京: 軍事醫(yī)學科學出版社, 2013: 3-22.

[18]Pickering G W. The purpose of medical education [J]. Br Med J, 1956, 2(4985):113-116.

[19]Guyatt G, Voelker R. Everything you ever wanted to know about evidence-based medicine [J]. JAMA, 2015, 313(18):1783-1785.

[20]Van Driest S L, Wells Q S, Stallings S,etal. Association of arrhythmia-related genetic variants with phenotypes documented in electronic medical records [J]. JAMA, 2016, 315(1):47-57.

[21]Woolf S H. The meaning of translational research and why it matters [J]. JAMA, 2008, 299(2):211-213.

[22]Morgan D J, Dhruva S S, Wright S M,etal. Update on medical practices that should be questioned in 2015[J]. JAMA Intern Med, 2015, 175(12):1960-1964.

[23]Zhang Z W, Cheng J, Liu Z,etal. Epidemiology, quality and reporting characteristics of meta-analyses of observational studies published in Chinese journals[J]. BMJ Open, 2015,5(12):1-10.

[24]靳英輝, 馬恩婷, 花巍, 等. 國內護理領域系統(tǒng)評價/Meta分析的方法學與報告質量評價[J]. 中國循證醫(yī)學雜志, 2012, 12(9): 1148-1155.

[25]王靖, 劉琴, 翁淳光, 等. 國內公共衛(wèi)生研究領域系統(tǒng)評價/Meta分析的質量評價[J]. 中國循證醫(yī)學雜志, 2010, 10(12): 1367-1374.

[26]李春潔, 呂俊, 蘇乃川, 等. 用“系統(tǒng)評價和Meta分析報告規(guī)范”評價口腔醫(yī)學領域中文Meta分析的報告質量[J]. 中華口腔醫(yī)學雜志, 2011, 46(5): 257-262.

[27]張秀梅, 姚強, 周偉巍, 等. 基于循證醫(yī)學和公共衛(wèi)生實踐的信息學家的培養(yǎng)——美國霍普金斯大學個案分析及啟示[J]. 數(shù)字圖書館論壇, 2011(2): 30-33.

(2016-03-18收稿2016-03-15修回)

(責任編輯武建虎)

作者簡介：曾憲濤，博士，副主任醫(yī)師，副教授。

【中國圖書分類號】R4