我國分級(jí)診療的現(xiàn)狀及思考

陳燕華，潘志明，李凱彥

(廈門市第二醫(yī)院，福建 廈門 361021)

我國分級(jí)診療的現(xiàn)狀及思考

陳燕華，潘志明，李凱彥

(廈門市第二醫(yī)院，福建 廈門 361021)

通過分析當(dāng)前分級(jí)診療發(fā)展態(tài)勢(shì)提出改進(jìn)建議，如改善醫(yī)院環(huán)境、加強(qiáng)全科醫(yī)師培養(yǎng)、促進(jìn)醫(yī)保無縫對(duì)接、改進(jìn)信息平臺(tái)建設(shè)等，最終實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享和分級(jí)診療順利推行。

分級(jí)診療；資源配置；人才培養(yǎng)；信息平臺(tái)

分級(jí)診療，是指通過優(yōu)化配置醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病診療中的分工合作，基層醫(yī)院負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病、慢性病診治；大型醫(yī)院、綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難病、急危重病的治療。其目的是通過逐級(jí)診療，合理分流病人，不斷滿足差異化醫(yī)療服務(wù)需求，逐步形成“小病在社區(qū)，大病上醫(yī)院，康復(fù)返社區(qū)”的就醫(yī)常態(tài)。對(duì)于分級(jí)診療模式，不同國家推行方式有所差別。日本根據(jù)人口、地理、交通等各種因素，適度打破行政區(qū)劃，設(shè)定了層級(jí)錯(cuò)位、功能協(xié)同的三級(jí)醫(yī)療圈，促進(jìn)醫(yī)療資源的適宜配置[1]。英國通過建立三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)行嚴(yán)格的雙向轉(zhuǎn)診制度，“把全科醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為并行的醫(yī)療服務(wù)板塊進(jìn)行設(shè)計(jì)，形成縱向明確分工無利益沖突、橫向競爭的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[2]”。本文擬通過了解分級(jí)診療推行過程中存在的優(yōu)勢(shì)和發(fā)展瓶頸，進(jìn)而提出改進(jìn)建議，促使醫(yī)療資源得到合理配置，促進(jìn)分級(jí)診療模式常態(tài)化發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)就醫(yī)觀念理性回歸。

1 分級(jí)診療優(yōu)勢(shì)

1.1 國家政策支持，加快分級(jí)診療發(fā)展

2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，逐步建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，為群眾提供便捷、低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2013年中國共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會(huì)第三次全體會(huì)議在《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中提出，完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。2014年《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》明確提出健全分級(jí)診療體系。2015年1月全國衛(wèi)生工作會(huì)議將“大力推進(jìn)分級(jí)診療工作”納入2015年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)中，9月國務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度的建設(shè)指導(dǎo)意見》，旨在逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，基本建立符合國情的分級(jí)診療制度。頂層設(shè)計(jì)為分級(jí)診療順利推行提供了有利條件。

同時(shí)，為更好推進(jìn)分級(jí)診療，各地相繼出臺(tái)配套政策，如廈門市2012年便不斷摸索適合廈門市情的分級(jí)診療模式，以高血壓、糖尿病為切入點(diǎn)，創(chuàng)設(shè)了“三師共管”(即?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、健康管理師)模式，通過抽調(diào)上級(jí)醫(yī)師下社區(qū)坐診和授課、構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診綠色通道等方式建立起上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制，促進(jìn)患者合理分流。2014年1-9月，廈門市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的高血壓患者達(dá)100,973名，比去年同期增長1.6倍；同期管理的糖尿病患者為57,250名，為去年同期人數(shù)的2.3倍[3]。

1.2 基層醫(yī)院就診距離近，提高診療效率

當(dāng)前，各地區(qū)以設(shè)定服務(wù)人口或步行時(shí)間方式合理規(guī)劃基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，極大縮小了基層衛(wèi)生服務(wù)半徑，常見病、多發(fā)病、慢性病患者可以足不出區(qū)便能得到診治。這種地緣優(yōu)勢(shì)不僅能夠促進(jìn)初級(jí)衛(wèi)生保健發(fā)展，同時(shí)也縮短了患者候診時(shí)間，緩解看病難問題。

1.3 差異化醫(yī)保報(bào)銷比例，降低自付醫(yī)療費(fèi)用

為鼓勵(lì)患者充分利用基層衛(wèi)生服務(wù)資源，醫(yī)保部門制定了差異化的報(bào)銷比例政策。以2015年度廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用(≤10,000元)報(bào)銷為例，門診報(bào)銷比例：三級(jí)醫(yī)院45%、二級(jí)醫(yī)院55%、一級(jí)醫(yī)院65%，住院費(fèi)用報(bào)銷比例：三級(jí)醫(yī)院65%、二級(jí)醫(yī)院75%、一級(jí)醫(yī)院85%。通過高級(jí)差報(bào)銷比例有利于引導(dǎo)中低收入家庭選擇基層醫(yī)院就醫(yī)，緩解看病貴難題。

2 目前我國分級(jí)診療的現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)療資源配置不平衡，影響患者就醫(yī)流向

醫(yī)療資源過度集中于城市醫(yī)院、綜合醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源匱乏，造成大型醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平較高，人滿為患；基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)提升力度有限，門可羅雀。同時(shí)，人們傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣使基層醫(yī)院病種病例較少，限制了醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)積累。中國青年報(bào)社會(huì)調(diào)查中心通過民意中國網(wǎng)和手機(jī)騰訊網(wǎng)聯(lián)合發(fā)起的一項(xiàng)調(diào)查(13,288人參與)顯示，平時(shí)看病，41.7%的受訪者會(huì)選擇去大城市大醫(yī)院(三甲)，19.5%的受訪者會(huì)選擇去縣市區(qū)級(jí)醫(yī)院(二級(jí))，27.6%的受訪者會(huì)選擇去社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院(一級(jí))。究其原因，65.5%的受訪者歸咎于醫(yī)生水平不高，28.2%認(rèn)為是因?yàn)獒t(yī)療資源少[4]。

2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟件缺乏，阻礙人才資源下沉

部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工資待遇較差、工作環(huán)境較為惡劣、職業(yè)前景不樂觀，醫(yī)務(wù)人員“下不來、留不住”，人才流失嚴(yán)重和人才供血不足的矛盾突出。截止2013年底，我國已培養(yǎng)(含在培)全科醫(yī)生11萬人，距離30萬人的合理配置數(shù)量還有很大缺口[5]。2013年北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院社會(huì)科學(xué)系關(guān)于“全國醫(yī)務(wù)人員從業(yè)狀況調(diào)查”顯示，50.1%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為限制分級(jí)診療有效實(shí)施的主因是基層醫(yī)療人才緊缺[6]。同時(shí)，基層醫(yī)師學(xué)歷層次較低，多為本科、?？飘厴I(yè)，高學(xué)歷人才緊缺，如“一項(xiàng)對(duì)北京市10個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)縣鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷調(diào)查顯示，占61.8%的鄉(xiāng)村醫(yī)生具有中專學(xué)歷，另有13.2%的鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，25%的鄉(xiāng)村醫(yī)生具有大專及以上學(xué)歷[7]”，這就容易造成基層醫(yī)師隊(duì)伍整體素質(zhì)不高，診治一般性疾病的勝任力弱，進(jìn)一步加大了不同層級(jí)醫(yī)院間衛(wèi)生服務(wù)能力的差距。

2.3 不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)保銜接不完善

盡管醫(yī)保的差別化報(bào)銷比例切實(shí)為患者帶來了福利，但醫(yī)保制度對(duì)患者就醫(yī)行為仍缺乏有效的約束機(jī)制。一方面，不同層級(jí)醫(yī)院起付線不予累計(jì)政策容易使適合向下轉(zhuǎn)診患者因?yàn)獒t(yī)療報(bào)銷問題拒絕下轉(zhuǎn)；另一方面，基本藥物制度不夠完善，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外藥物種類少。許多被確診的慢性病患者，本應(yīng)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但為了獲得這些非基本藥物，在后續(xù)治療時(shí)，不得不擠向大醫(yī)院[8]。上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間藥物品種不一致，基層的醫(yī)療服務(wù)能力受限[9]，無法滿足患者個(gè)性化就醫(yī)需求，束縛了雙向轉(zhuǎn)診的順利推行。

2.4 醫(yī)聯(lián)體協(xié)作平臺(tái)利用問題多

分級(jí)診療開展需要上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通力合作，同時(shí)也離不開信息互通，以結(jié)果互認(rèn)、資源共享，避免重復(fù)檢查和時(shí)間拖延。但信息建設(shè)是個(gè)系統(tǒng)工程，對(duì)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)來說開發(fā)建設(shè)平臺(tái)困難重重，且不同層級(jí)醫(yī)院醫(yī)師傳統(tǒng)與患者面對(duì)面的診療習(xí)慣，在一定程度上影響了信息平臺(tái)的使用，利用效率低。有些地區(qū)即使平臺(tái)建成后，由于缺少對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣傳和培訓(xùn)，醫(yī)師對(duì)平臺(tái)操作不熟悉。同時(shí)，不同層級(jí)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)問題后由于反饋不及時(shí)，導(dǎo)致平臺(tái)維護(hù)滯后，弱化了平臺(tái)的協(xié)同作用。大部分醫(yī)聯(lián)體在行政干預(yù)下建立的，組織機(jī)構(gòu)松散[10]，缺乏有效的利益機(jī)制，各方利益難以協(xié)商[11]。

3 分級(jí)診療改進(jìn)建議

3.1 提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力

人才是第一生產(chǎn)力。要將分級(jí)診療工作真正落到實(shí)處，人才是關(guān)鍵。而要吸引并留住人才，應(yīng)將發(fā)展基層醫(yī)院水平納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中，加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)師的培養(yǎng)和選拔，不斷改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作環(huán)境，提高工資福利待遇，拓展醫(yī)療職業(yè)空間，促進(jìn)全科醫(yī)師歸屬感和責(zé)任感；不斷推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，構(gòu)建醫(yī)療資源和醫(yī)療需求正三角模型。實(shí)行三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支持或聯(lián)合支持縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)對(duì)口支援全覆蓋，從管理、技術(shù)和人才等方面，全面提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力[12]。

3.2 加強(qiáng)全科醫(yī)師培養(yǎng)，提升基層衛(wèi)生人才整體素質(zhì)

全科醫(yī)師是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中堅(jiān)力量。健全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，全科醫(yī)師隊(duì)伍占有很高比重，尤其是發(fā)達(dá)國家。英國每千人口現(xiàn)有2.3個(gè)醫(yī)師，全科醫(yī)師成功地承擔(dān)起“守門人”職能，病人需經(jīng)過全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診才可接受專科服務(wù)[13]。因此，要發(fā)展分級(jí)診療，應(yīng)重視對(duì)全科醫(yī)師的培養(yǎng)，在學(xué)校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三個(gè)階段開展針對(duì)性培訓(xùn)內(nèi)容。借鑒定向培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)師的做法，探索醫(yī)科院校定向培養(yǎng)全科醫(yī)師，填補(bǔ)全科醫(yī)師的巨大缺口，使基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)走上良性發(fā)展軌道[14]。全科醫(yī)師畢業(yè)后將其納入規(guī)范化培訓(xùn)體系，接受綜合醫(yī)院?？婆嘤?xùn)，積累臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)往屆基層醫(yī)師可以轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)方式進(jìn)行再教育，由省級(jí)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員對(duì)經(jīng)考核合格的全科醫(yī)師頒發(fā)全科醫(yī)師培訓(xùn)合格證書，并將其作為職稱晉升的必備條件之一。對(duì)已經(jīng)成為正式全科醫(yī)師的，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為其提供發(fā)展機(jī)會(huì)，不定期選派全科醫(yī)師到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，參加相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議等。

3.3 促進(jìn)醫(yī)保無縫對(duì)接

醫(yī)保對(duì)分級(jí)診療實(shí)施具有重要支撐作用。為鼓勵(lì)患者一般疾病在基層、危重急病上醫(yī)院，引導(dǎo)患者養(yǎng)成正確就醫(yī)習(xí)慣、降低整體醫(yī)療費(fèi)用水平，各地在堅(jiān)持不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同起付線原則下，試行轉(zhuǎn)診期間起付線累計(jì)計(jì)算方式，“既能體現(xiàn)‘參保人員個(gè)人和醫(yī)保基金合理分擔(dān)住院費(fèi)’的分級(jí)承擔(dān)原則，又能對(duì)‘門診擠住院、小病大養(yǎng)’等浪費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的行為進(jìn)行有效約束[15]”。同時(shí)，嘗試進(jìn)行供給側(cè)改革，允許基層醫(yī)院增加一定的基本藥物目錄外藥品，實(shí)現(xiàn)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保的無縫對(duì)接，滿足患者不同醫(yī)療需求。

3.4 完善醫(yī)聯(lián)體協(xié)作平臺(tái)，加快區(qū)域內(nèi)資源共享

醫(yī)療衛(wèi)生信息化加快了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通和聯(lián)系。在建立覆蓋各級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，完善雙向轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)，確保患者享受通過基層醫(yī)院即能完成上級(jí)醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)、特殊轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先就診等服務(wù)；建立健全醫(yī)學(xué)影像和檢驗(yàn)系統(tǒng)，使患者在基層所做的相關(guān)檢查通過信息協(xié)同得到上級(jí)醫(yī)院專家的診斷，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師信息平臺(tái)使用培訓(xùn)，及時(shí)維護(hù)系統(tǒng)漏洞，提高平臺(tái)利用率，保證分級(jí)診療工作順利開展。同時(shí)，通過改革管理制度，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成利益共同體，使不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有雙向轉(zhuǎn)診的動(dòng)力[16]。

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(本文編輯：鄒 楊)

Current situation and thinking on grading diagnosis and treatment

CHEN Yan-hua，PAN Zhi-ming，LI Kai-yan

(TheSecondHospitalofXiamen，XiamenFujian361021，China)

It puts forward improving suggestion through analyzing current situation of grading diagnosis and treatment. The suggestions are such as improve hospital environment，strengthen general practitioner training，promote seamless joint of medical insurance，improve information platform construction and so on. The medical resource sharing in region and grading diagnosis and treatment smoothly come true.

grading diagnosis and treatment，resource allocation，talent training，information platform

2016-02-14

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.05.005

陳燕華(1985-)，女，福建三明人，研究生，中級(jí)職稱，主要從事規(guī)范化培訓(xùn)方面的工作。

R197

A

1003-2800(2016)05-0267-03