一例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠合并子宮假性動(dòng)脈瘤患者的護(hù)理

張秀彩，吳佳，張馨月，麻玉琴，陳靜，蘇慶玲，安敏佳

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅　蘭州　730000）

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一例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠合并子宮假性動(dòng)脈瘤患者的護(hù)理

張秀彩，吳佳，張馨月，麻玉琴，陳靜，蘇慶玲，安敏佳

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

摘要：總結(jié)一例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠合并子宮假性動(dòng)脈瘤患者的護(hù)理。根據(jù)患者所存在的潛在問(wèn)題，在系統(tǒng)評(píng)估的基礎(chǔ)上，我們采取了針對(duì)性及預(yù)防性的護(hù)理措施，多科協(xié)作，給予患者身心全方位無(wú)縫隙護(hù)理，使患者康復(fù)出院。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；子宮假性動(dòng)脈瘤；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；護(hù)理

DOI10.3969/j.issn.1672-6375.2016.01.029

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠又稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），為妊娠物種植于子宮切口瘢痕處，是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠。妊娠物完全或部分位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包繞，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，比較罕見(jiàn)。在剖宮產(chǎn)史婦女中發(fā)生率為0.15%（15例瘢痕妊娠/萬(wàn)例剖宮產(chǎn)），極易誤診與漏診。近年來(lái)，由于我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，此病的發(fā)生率成上升趨勢(shì)[1]。子宮假性動(dòng)脈瘤指由于子宮動(dòng)脈壁缺陷導(dǎo)致血液外滲被周圍組織包繞而形成的、與動(dòng)脈腔相通的搏動(dòng)性血腫，是一種可以繼發(fā)于各種婦產(chǎn)科操作的極為罕見(jiàn)卻可能危及患者生命的并發(fā)癥，臨床無(wú)診斷與治療規(guī)范可循，且誤診率高[2]。兩者同時(shí)發(fā)生的機(jī)率更為罕見(jiàn)，因此在診斷與治療上，存在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，而可能導(dǎo)致盲目治療，從而造成嚴(yán)重后果。所以通過(guò)對(duì)該病例的治療過(guò)程、護(hù)理進(jìn)行分析與總結(jié)，使得我們能夠?qū)μ厥獠±龅秸_診斷和積極恰當(dāng)?shù)奶幚恚瑧?yīng)用整體護(hù)理程序進(jìn)行合理護(hù)理[3]，有效改善其預(yù)后?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1　臨床資料

患者，女，28歲，主因“停經(jīng)63天，發(fā)現(xiàn)血小板減少2天，要求終止妊娠”，于2014年12月25日來(lái)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院就診，婦產(chǎn)科以“①早期妊娠；②妊娠合并血小板減少；③瘢痕子宮”收住?；颊呱裰厩?，精神好，偶有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，全身皮膚黏膜完整，無(wú)破損、無(wú)出血點(diǎn)，患者活動(dòng)自如。自訴于11月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，于10天前出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，確診早孕。于2天前就診于當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院，查血小板為42*10∧9/L，B超示：①早孕；②妊娠囊位置低，建議患者到上級(jí)醫(yī)院就診。診療過(guò)程：12月27日（入院第三日）：血液科會(huì)診，建議查血小板手工計(jì)數(shù)；術(shù)前復(fù)查血常規(guī)，若血小板計(jì)數(shù)＞60*10∧9/L，可行終止妊娠術(shù)。12月28日（入院第四日）復(fù)查血常規(guī)，血小板：83*10∧9/L。12月29日（入院第五日），行清宮術(shù)。

術(shù)中出血約1 000 ml，患者出現(xiàn)精神緊張，面色、皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，心率加快，呼吸頻率增加，出冷汗，脈搏細(xì)速等癥狀，立即給予縮宮素20 u靜滴、按摩子宮、米索前列醇0.2 mg舌下含服，米索前列醇片0.2 mg入肛后，活動(dòng)性出血未見(jiàn)停止，立即給予補(bǔ)液治療、備血、聯(lián)系介入科：即刻局麻下行經(jīng)皮選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后給予促宮縮、補(bǔ)液、抗生素預(yù)防感染等對(duì)癥治療，并給予垂體后葉素24U以1U/h于股靜脈穿刺處泵入。術(shù)日查血紅蛋白：84 g/L；紅細(xì)胞：2.86*10∧12/L；血小板：89*10∧9/L，遂給予患者紅細(xì)胞2U，血漿225 ml輸入。術(shù)后第一天，患者自訴下腹疼痛，且不能耐受，給予雙氯滅痛膠漿入肛，復(fù)查血紅蛋白102 g/L。術(shù)后第二日，復(fù)查B超示后聯(lián)系介入科醫(yī)生給予拔管，并給予加壓裝置持續(xù)加壓。術(shù)后第三日，給予二級(jí)護(hù)理，普食，囑患者適當(dāng)下地活動(dòng)，以促進(jìn)宮腔積血的排出。術(shù)后第六日，復(fù)查B超，查HCG769.5IU/ml，均較前明顯好轉(zhuǎn)，血常規(guī)正常，陰道無(wú)出血，無(wú)腹痛，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第七日，患者出院。

2　護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

（1）詳細(xì)為患者介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、病房環(huán)境、各項(xiàng)檢查目的、注意事項(xiàng)；（2）向患者宣教剖宮產(chǎn)再孕、血小板減少的危險(xiǎn)所在，希望引起患者的重視；（3）積極與醫(yī)生溝通，向患者告知其診療計(jì)劃。針對(duì)患者血小板減少，先請(qǐng)血液科會(huì)診，如無(wú)明顯禁忌癥，為患者行人工流產(chǎn)術(shù)，解除妊娠[4]。因患者入院時(shí)查血小板為：49*10∧9/L，觀察患者有無(wú)出血的傾向。并指導(dǎo)患者穿棉質(zhì)、寬松的衣物；指導(dǎo)患者刷牙時(shí)，應(yīng)使用軟毛毛刷，以防牙齦出血；指導(dǎo)患者注意安全，避免磕、碰；指導(dǎo)患者飲食時(shí)，應(yīng)吃易消化、溫和的食物，避免吃過(guò)硬的食物，應(yīng)保持大便通暢并觀察大便的性質(zhì)；患者行侵入性穿刺時(shí)，壓迫穿刺部位時(shí)間＞5 min以上。

2.2術(shù)后護(hù)理

（1）因患者于12月29日行清宮術(shù)，術(shù)中出血較多，量約1 000 ml。患者面色、皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，心率加快，呼吸頻率增加，出冷汗，脈搏細(xì)速。立即為患者取中凹臥位，將頭部抬高10°～20°，下肢抬高20° ～30°。建立兩組靜脈通路，一組給予復(fù)方氯化鈉，另一組給予聚明膠肽以80滴/分靜脈輸入，以擴(kuò)充血容量。給予面罩氧氣吸入，4 L/min，改善缺氧癥狀。做好急救手術(shù)準(zhǔn)備，急診行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。密切觀察患者陰道出血情況，記錄患者出血的量及顏色[4-5]；（2）12月29日，查血常規(guī)提示：血紅蛋白84 g/L↓，血小板89×109/L↓，紅細(xì)胞2.86×1012/L↓。遵醫(yī)囑給予患者紅細(xì)胞2u、血漿225 ml靜脈輸入，輸血前認(rèn)真做好“三查八對(duì)”，告知患者及家屬輸血時(shí)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，如出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、呼吸困難、面部的潮紅、胸悶、腰背疼等癥狀應(yīng)立即停止輸血，輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察并記錄。嚴(yán)密觀察患者全身皮膚情況，有無(wú)散在出血點(diǎn)。觀察患者大便的性狀及顏色。做好口腔護(hù)理，每日早晚協(xié)助患者漱口。監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)；（3）12月30日夜間患者自訴“傷口疼痛，不能忍受”（語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表）[6]，遵醫(yī)囑給予雙氯滅痛膠漿1/2入肛。按摩患者下腹部，患者的疼痛主要是由于子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)子宮血供減少，子宮肌層缺血、缺氧導(dǎo)致，按摩下腹部可緩解疼痛。夜間關(guān)閉頂燈，避免強(qiáng)光刺激，為患者營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境。與患者交談，分散其注意力；（4）子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，患者情緒低落，患者及其家屬反復(fù)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員今后能否再次生育。與家屬進(jìn)行積極有效溝通，耐心向患者及家屬說(shuō)明子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的治療原理，該手術(shù)不破壞正常的解剖生理功能，不影響再次生育，安撫緊張情緒。多巡視病房，主動(dòng)交流了解患者內(nèi)心所需，關(guān)心安慰患者。細(xì)化護(hù)理工作，讓患者了解整個(gè)治療過(guò)程，增強(qiáng)患者的治療信心。通過(guò)溝通，患者及家屬情緒穩(wěn)定，愿意配合各項(xiàng)治療護(hù)理工作；（5）患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后ADL評(píng)分25分[7]?；颊叽嬖谧岳砟芰θ毕莸膯?wèn)題，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的床上活動(dòng)及肢體功能鍛煉，如足背、足趾屈伸運(yùn)動(dòng)，每日3次，每次5～10 min，頻率為25次/min。協(xié)助生活護(hù)理，做好三短六潔，為患者剪短指甲，避免抓傷皮膚。保持患者床單清潔干燥無(wú)碎屑，給患者提供舒適的臥位。指導(dǎo)患者床上正確使用便器，使用前后囑患者將左側(cè)肢體屈曲，抬高臀部作拱橋狀，將便盆大頭放于患者臀部?；颊叱鲈簳r(shí)評(píng)分95分；（6）子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后患者右側(cè)肢體制動(dòng)，需絕對(duì)臥床治療，影響了患者的舒適度，故告知患者介入手術(shù)后絕對(duì)臥床的目的是有利于穿刺點(diǎn)血管收縮閉合，保持血流通暢，以免引起再次出血的危險(xiǎn)，取得患者配合。為患者創(chuàng)造適宜的治療、休息環(huán)境，病房應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮，減少陪員，固定一人，每日晨間開(kāi)窗通風(fēng)30 min，注意保暖。患者患肢制動(dòng)期間，可指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)，方法是：右側(cè)肢體平伸制動(dòng)，病人用手緊壓穿刺處向左側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)身體，避免屈膝、屈髖，并使用R型墊。每班加強(qiáng)交接，觀察敷料是否干燥，是否出現(xiàn)滲血、滲液，加強(qiáng)巡視；（7）術(shù)后活動(dòng)與飲食，術(shù)畢返回病房，囑患者絕對(duì)臥床休息，取平臥位，右側(cè)肢體絕對(duì)制動(dòng)，防止穿刺置管處滲血。6 h后左下肢可蜷起，做內(nèi)旋外展運(yùn)動(dòng)；右下肢攜帶溶栓導(dǎo)管，應(yīng)避免做蜷伸運(yùn)動(dòng)，但可以做足背、足趾屈伸運(yùn)動(dòng)。由于患者臥床休息，消耗量較前下降，術(shù)后當(dāng)日應(yīng)囑患者多飲水（2 000 ml），促進(jìn)造影劑排出，進(jìn)食清淡易消化食物；次日指導(dǎo)其進(jìn)食高蛋白低脂食物，減少膽固醇的攝入，如雞肉、魚(yú)肉等瘦肉，多吃蔬菜水果，如茄子、芹萊、木耳、海帶、香菇等，以保持大便通暢，避免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈血液回流；（8）患者12月30日查血常規(guī)提示：白細(xì)胞11.77×109/L。所以應(yīng)該積極控制感染，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量在2 000 ml左右，加速代謝。遵醫(yī)囑給予頭孢硫脒+奧硝唑藥物抗感染治療。嚴(yán)密觀察患者傷口情況，保持敷料干燥無(wú)滲血滲液。遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)患者白細(xì)胞。觀察患者生命體征變化，尤其是體溫波動(dòng)情況。密切觀察陰道出血情況，做好會(huì)陰護(hù)理，勤換會(huì)陰墊，每日兩次會(huì)陰沖洗。囑患者勤換內(nèi)褲；（9）患者介入手術(shù)后Braden評(píng)分16分[8]，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，根據(jù)Braden評(píng)分建立翻身卡。指導(dǎo)患者正確的翻身方法，正確使用R型墊輔助翻身，避免拖拉拽損傷皮膚，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。拔出介入導(dǎo)管后鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。囑患者穿棉質(zhì)寬松的衣褲，保持床單清潔干燥無(wú)碎屑，避免潮濕，若有出汗潮濕，為患者及時(shí)更換床單。告知患者及家屬皮膚護(hù)理的誤區(qū)，不能過(guò)度清洗，不能使用爽身粉等。每班做好交接，觀察皮膚的顏色、溫度，檢查受壓部位皮膚有無(wú)發(fā)紅、水皰等異常情況；（10）患者子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，留置介入導(dǎo)管，導(dǎo)管滑脫評(píng)分10分[9]。認(rèn)真評(píng)估患者的情況，建立導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。告知患者攜帶溶栓導(dǎo)管的目的及重要性。告知患者絕對(duì)臥床、下肢制動(dòng)的重要性。保持導(dǎo)管固定穩(wěn)妥，告知患者翻身時(shí)保護(hù)好導(dǎo)管，避免導(dǎo)管脫出。每班做好交接，觀察置管側(cè)局部情況，周圍有無(wú)紅腫、滲血滲液等；（11）介入術(shù)后跌倒、墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分4分。在患者床頭給予防墜床的警示牌，告知目前的行動(dòng)能力及限制。在患者制動(dòng)期間要求有陪員陪護(hù)。患者制動(dòng)期間打起床擋進(jìn)行保護(hù)，以免發(fā)生意外。將床頭呼叫器放在患者可觸及處，方便使用。加強(qiáng)患者的安全意識(shí)，無(wú)不良事件發(fā)生[10]；（12）下肢靜脈血栓的預(yù)防，嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)肢體血供情況，注意皮膚溫度、顏色、感覺(jué)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，雙足同時(shí)觸摸，以便對(duì)照。避免在下肢輸液。注意患肢保暖。指導(dǎo)患者做雙足主動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，方法是：踝關(guān)節(jié)做伸、內(nèi)旋、屈、外展的“旋轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)5 min，頻率為15~20次/min。按摩擠壓小腿肌群，一手握患者踝關(guān)節(jié)，另一只手自比目魚(yú)肌和腓腸肌下緣向上擠壓[11]。

3　出院指導(dǎo)

3.1飲食教育

對(duì)患者及家屬進(jìn)行飲食宣教，首先必須重視蛋白質(zhì)的攝入，可多吃瘦肉、魚(yú)、奶制品等；其次要注意合理營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)，多樣化搭配，多吃新鮮蔬菜和水果，避免貧血和營(yíng)養(yǎng)不良等情況出現(xiàn)，這也有利于防止便秘。

3.2會(huì)陰部護(hù)理

保持外陰清潔干燥，勤換內(nèi)褲，穿純棉內(nèi)褲，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，比如內(nèi)褲應(yīng)與其他衣服分開(kāi)清洗，并涼在通風(fēng)處。

3.3堅(jiān)持做好避孕

術(shù)后卵巢和子宮功能逐漸恢復(fù)，卵巢按期排卵，如果不堅(jiān)持做到避孕，很快又會(huì)懷孕。因此，術(shù)后應(yīng)及早采取避孕措施，必須堅(jiān)持以避孕為主，可采用宮內(nèi)節(jié)育器避孕、避孕套避孕、陰道隔膜避孕以免再次懷孕。

3.4及時(shí)復(fù)診

刮宮術(shù)后子宮內(nèi)膜留有創(chuàng)傷，手術(shù)后兩周內(nèi)會(huì)有陰道出血，一般血量少于月經(jīng)量或相似月經(jīng)量，均為正常，如超過(guò)兩周血仍未干凈，或期間超過(guò)出血量者，請(qǐng)立即到醫(yī)院就診。出院一周后復(fù)查血HCG。

4　結(jié)束語(yǔ)

剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠是一種罕見(jiàn)的異位妊娠，也是剖宮產(chǎn)術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥之一，如果誤診為早孕而行人工流產(chǎn)，可造成大出血，出血不止可能導(dǎo)致子宮被切除，給患者帶來(lái)了嚴(yán)重的創(chuàng)傷[12]；而子宮假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生也極為罕見(jiàn)，兩者同時(shí)發(fā)生的機(jī)率更為罕見(jiàn)。因此，在診斷與治療上，存在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，而可能導(dǎo)致盲目治療，從而造成嚴(yán)重后果。另外，筆者認(rèn)識(shí)到通過(guò)介入手術(shù)，可以找明患者出血的真因，且具有手術(shù)時(shí)間短、成功率高、可保留子宮、保留生的優(yōu)點(diǎn)，因此對(duì)于護(hù)理人員，不僅要掌握介入手術(shù)的相關(guān)護(hù)理知識(shí)，而且還應(yīng)該在吸取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)的基礎(chǔ)上保持高度的警覺(jué)性和良好的預(yù)見(jiàn)性[13]，協(xié)助醫(yī)生早期診斷，對(duì)保證患者安全，保存患者生殖功能和生存質(zhì)量具有重要意義。

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作者簡(jiǎn)介：張秀彩（1968-），女，漢族，甘肅榆中人，大學(xué)本科，副主任護(hù)師，主要從事婦產(chǎn)科護(hù)理工作。

收稿日期：2015-10-20

中圖分類號(hào)：R714

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A