10例隱睪繼發(fā)精原細(xì)胞瘤的診療分析

陳健文　羅國(guó)雄△　張瑜　雷振偉　王瀚峰　唐露　巫勝攀　馬鑫

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京△共同第一作者

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論著

10例隱睪繼發(fā)精原細(xì)胞瘤的診療分析

陳健文1羅國(guó)雄1△張瑜1雷振偉1王瀚峰1唐露1巫勝攀1馬鑫1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京△共同第一作者

[摘要]目的：總結(jié)隱睪繼發(fā)精原細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)，提高診治水平。方法：回顧性分析2000年1月～2014年6月中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院收治的10例隱睪繼發(fā)精原細(xì)胞瘤患者的臨床資料及預(yù)后信息。結(jié)果：10例患者平均年齡38歲，術(shù)前均檢查甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素β亞單位等血清學(xué)腫瘤指標(biāo)，并均行腹部B超檢查，8例行腹部CT檢查，1例行PET-CT檢查，3例行穿刺活檢。9例以腹部包塊就診，腫瘤位于腹腔9例，位于腹股溝1例。本組患者均行手術(shù)治療，臨床分期：Ⅰa期1例，Ⅱb期5例，Ⅱc期2例，Ⅲa期1例，Ⅲc期1例，9例術(shù)后病理為單純精原細(xì)胞瘤，1例病理為合并有卵黃囊成分精原細(xì)胞瘤。術(shù)后隨訪1.5～15.0年，2例失訪，7例患者每年定期復(fù)查未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后1年半復(fù)發(fā)，行6周期化療及18次放療后復(fù)查腫瘤消失。結(jié)論：隱睪患者發(fā)生精原細(xì)胞瘤的危險(xiǎn)性較正常人增加，繼發(fā)精原細(xì)胞瘤患者經(jīng)過積極的手術(shù)治療配合放療和化療，可以獲得較好的療效。

[關(guān)鍵詞]隱睪；精原細(xì)胞瘤；繼發(fā)

隱睪包括睪丸下降不全、睪丸異位和睪丸缺如，隱睪通常單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)隱睪發(fā)生率為10%～25%，少數(shù)隱睪可惡變，隱睪患者的睪丸腫瘤發(fā)病率是非隱睪人群的5～10倍[1]。睪丸腫瘤可分為生殖細(xì)胞腫瘤和非生殖細(xì)胞腫瘤，生殖細(xì)胞腫瘤又分為精原細(xì)胞腫瘤和非精原細(xì)胞腫瘤，其中生殖細(xì)胞腫瘤約占整個(gè)睪丸惡性腫瘤的90%[2]。為了進(jìn)一步提高對(duì)隱睪繼發(fā)精原細(xì)胞瘤的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)本病的診治水平，現(xiàn)就我院診治的10例患者的診斷、治療、預(yù)后等資料進(jìn)行回顧性分析。

1資料與方法

1.1臨床資料

2000年1月～2014年6月，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科共收治隱睪患者308例，其中發(fā)生隱睪惡變并經(jīng)病理證實(shí)為精原細(xì)胞瘤的患者共10例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)治療且病理證實(shí)為精原細(xì)胞瘤；②隱睪與精原細(xì)胞瘤位置處于同側(cè)，即精原細(xì)胞瘤繼發(fā)于隱睪；③有完整的病歷資料，包括B超、CT或者磁共振結(jié)果等，有完整的治療經(jīng)過；④治療前排除其他惡性腫瘤病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)隱睪，對(duì)側(cè)正位睪丸發(fā)生精原細(xì)胞瘤者。

1.2研究方法

回顧性分析患者住院資料中的確診年齡、主要臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)方式、術(shù)中所見、術(shù)后病理結(jié)果等。經(jīng)電話隨訪患者，記錄患者出院后的后續(xù)治療、復(fù)查情況及結(jié)果、生存狀況及時(shí)間。生存時(shí)間是指從病理確診到死亡的時(shí)間。

2結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn)

患者年齡19～61歲，平均38歲。根據(jù)病史、癥狀、體征及影像學(xué)資料，惡變病程約1 d～半年，平均約20 d。主要臨床表現(xiàn)：1例19歲患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，余9例為腹部腫物就診，其中伴有下腹痛6例。發(fā)病部位：左側(cè)隱睪并惡變1例，右側(cè)隱睪并惡變4例，雙側(cè)隱睪并左側(cè)惡變3例，雙側(cè)隱睪并右側(cè)惡變2例。1例行對(duì)側(cè)隱睪下降固定術(shù)，余9例均未行隱睪復(fù)位固定術(shù)。1例隱睪位于為腹股溝，余9例位于腹腔。

2.2診斷

10例患者均查甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)、人絨毛膜促性腺激素β亞單位(human chorionic gonadotropinin beta subunit, β-HCG)和癌胚抗原(carcino embryonie antigen, CEA)，AFP及β-HCG均升高1例，僅β-HCG升高1例，余患者此項(xiàng)檢測(cè)正常。10例均行腹部B超檢查，1例為實(shí)性回聲包塊，多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，余9例均為低回聲。8例行CT檢查，典型表現(xiàn)為：腹腔腫物，增強(qiáng)可見不均勻強(qiáng)化，轉(zhuǎn)移患者可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者臟器(精囊腺、膀胱、結(jié)腸、肝臟等)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。1例行PET-CT，典型表現(xiàn)為異常高代謝。3例行穿刺病理確診為精原細(xì)胞瘤。臨床分期：Ⅰa期1例，Ⅱb期5例，Ⅱc期2例，Ⅲa期1例，Ⅲc期1例。

2.3治療

10例患者均行手術(shù)治療，5例雙側(cè)隱睪中4例切除對(duì)側(cè)未發(fā)病隱睪，1例因未婚而行對(duì)側(cè)隱睪下降固定術(shù)。1例腹壁精原細(xì)胞瘤因發(fā)現(xiàn)較早，直接行隱睪切除術(shù)，腫瘤直徑2.7 cm，術(shù)后未行放化療。9例腹腔隱睪并發(fā)精原細(xì)胞瘤患者，腫瘤直徑3～15 cm，平均7.7 cm，2例實(shí)施開放手術(shù)，6例實(shí)施腹腔鏡輔助下腫瘤根治性切除術(shù)，1例因腹腔腫瘤巨大而由腹腔鏡改開放手術(shù)，術(shù)后病理診斷：1例為合并有卵黃囊成分精原細(xì)胞瘤，余均為精原細(xì)胞瘤。10例中，1例肝轉(zhuǎn)移并胸腔積液，1例腫瘤侵及右輸尿管及下腔靜脈，1例精囊腺轉(zhuǎn)移，盆腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，膀胱壁增厚，1例腹膜后及腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并侵及附睪與乙狀結(jié)腸。2例先行1周期BEP方案(順鉑+依托泊甙+博萊霉素)化療后再行手術(shù)，1例切除部分乙狀結(jié)腸。9例均行術(shù)后化療，為4～6周期BEP化療方案，4例術(shù)后行26～50 Gy化療。

2.4隨訪

隨訪1.5～15.0年，2例因電話號(hào)碼及工作單位更換而失訪，1例術(shù)后未行放化療，于術(shù)后1.5年復(fù)發(fā)，再予6周期BEP方案化療，分別用36 Gy及26 Gy對(duì)病灶及淋巴結(jié)區(qū)行18次放療，復(fù)查血清腫瘤學(xué)指標(biāo)正常，CT示腫瘤消失。余7例患者均健在，每年例行復(fù)查CT及血AFP、β-HCG、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)等，腫瘤縮小甚至消失，均未再進(jìn)展。

3討論

睪丸惡性腫瘤較少見，約占男性腫瘤的1%，睪丸惡性腫瘤發(fā)病原因不清，目前認(rèn)為其危險(xiǎn)因素主要包括：隱睪、Klinefelter綜合征、外傷、遺傳、對(duì)側(cè)睪丸腫瘤及不孕不育等。隱睪患者的睪丸惡性腫瘤發(fā)病率是非隱睪人群的5～10倍[1]。生殖細(xì)胞腫瘤約占睪丸惡性腫瘤的90%，而生殖細(xì)胞腫瘤絕大多數(shù)都是精原細(xì)胞瘤[2]。約10%的男性睪丸生殖細(xì)胞腫瘤都有隱睪病史[3]，目前，隱睪如何引發(fā)睪丸惡性腫瘤的病因并不清楚，有研究表明睪丸的原位癌中癌細(xì)胞來源于生殖母細(xì)胞分化的多能干細(xì)胞，多能干細(xì)胞持續(xù)不斷增殖或錯(cuò)誤的分化導(dǎo)致了睪丸惡性腫瘤的發(fā)生。Ferguson等[4]通過建立動(dòng)物模型及對(duì)隱睪患者的基因表達(dá)進(jìn)行的研究表明，生長(zhǎng)因子的表達(dá)失調(diào)可能破壞了干細(xì)胞的自我更新和分化并導(dǎo)致了干細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)變。

隱睪在出生后12～24個(gè)月實(shí)施睪丸復(fù)位固定術(shù)能有效保存生育能力，2歲以后再行隱睪復(fù)位固定術(shù)并不能預(yù)防隱睪惡變[5, 6]，對(duì)于有生育能力要求的隱睪惡變患者，在切除腫瘤后，應(yīng)密切觀察對(duì)側(cè)正位睪丸是否發(fā)生惡變。無論單側(cè)或者雙側(cè)隱睪及未降睪丸處于何種位置，睪丸復(fù)位固定術(shù)后都需要嚴(yán)密觀察惡變的發(fā)生[7]，本組患者中9例未實(shí)施睪丸復(fù)位固定術(shù)。隱睪繼發(fā)精原細(xì)胞瘤患者通常因下腹部腫物就診，可出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀。腹股溝隱睪惡變易早期發(fā)現(xiàn)，而腹腔內(nèi)隱睪的惡變不易發(fā)現(xiàn)，通常發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，就診時(shí)腫瘤大小也比腹股溝隱睪病變較大。位于腹腔內(nèi)的隱睪惡變患者誤診率也較高[8, 9]，患者在就診時(shí)通常隱瞞隱睪病情，因而對(duì)腹痛或腹部腫塊的患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，做好全面的體格檢查，尤其是陰囊觸診，避免誤診。本組10例患者，1例19歲患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腹股溝隱睪惡變，余9例為腹部腫物就診，其中伴有下腹痛6例。1例腹股溝隱睪發(fā)現(xiàn)較早，臨床分期Ⅰa期，年齡也較輕，為19歲，腫瘤直徑2.7 cm；而9例腹腔隱睪病變病程較長(zhǎng)，多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已為Ⅱb期及以上，腫瘤直徑3～15 cm，平均7.7 cm。因而隱睪需要早期治療，無功能的腹腔隱睪應(yīng)該盡早切除，防止惡變，未行手術(shù)治療的隱睪應(yīng)長(zhǎng)期觀察，警惕惡變的發(fā)生。

隱睪繼發(fā)精原細(xì)胞瘤多由B超發(fā)現(xiàn)[10]，當(dāng)隱睪患者出現(xiàn)同側(cè)腹部腫物時(shí)首先應(yīng)該行B超檢查，B超能判定腫瘤的大小、位置及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他臟器轉(zhuǎn)移，對(duì)腫瘤良惡性有較好的初步估計(jì)，B超還能引導(dǎo)穿刺活檢。本組10例均在術(shù)前行B超檢查，除1例為實(shí)性回聲包塊并多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲外，余9例均為低回聲，本組3例穿刺活檢均在B超引導(dǎo)下進(jìn)行。除B超外，可以行腹部CT檢查，CT能夠更加清楚了解腫瘤的位置及腫瘤浸潤(rùn)情況，對(duì)于腹膜后淋巴結(jié)的識(shí)別能力比B超有著明顯的優(yōu)勢(shì)，最大淋巴結(jié)的直徑通常用來確定n1～n3分期[11]。增強(qiáng)CT能對(duì)腫瘤的良惡性判斷更為準(zhǔn)確，對(duì)手術(shù)方式的選擇有很好的幫助。本組8例行CT檢查，典型表現(xiàn)為：腹腔腫物，增強(qiáng)可見不均勻強(qiáng)化，轉(zhuǎn)移患者可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者臟器(精囊腺、膀胱、結(jié)腸、肝臟等)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。MRI對(duì)于不適宜行CT檢查的患者及B超難以確定診斷時(shí)適用，本組患者未行MRI檢查。

對(duì)于懷疑隱睪惡變的患者，臨床上采取外周血查AFP、β-HCG和LDH，幾乎所有的卵黃囊瘤患者的血清AFP都升高，而純精原細(xì)胞瘤中AFP一般是正常的，如果精原細(xì)胞瘤患者AFP升高，可能提示腫瘤中含有非精原細(xì)胞瘤成分。β-HCG在正常的胚胎發(fā)育中是由胚胎滋養(yǎng)層組織分泌，睪丸腫瘤患者的β-HCG由睪丸合體滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生，而純精原細(xì)胞瘤中β-HCG一般是正常的，如果精原細(xì)胞瘤患者β-HCG升高，可能提示腫瘤中含有合體滋養(yǎng)層細(xì)胞成分。LDH特異性不高，與腫瘤體積相關(guān)，80%的進(jìn)展性睪丸腫瘤中有LDH的升高，因此LDH更多用來預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。有報(bào)道指出血清免疫抑制酸性蛋白(IAP)也具有與AFP、β-HCG、LDH相當(dāng)?shù)脑\斷價(jià)值[12]。本組10例患者均查AFP、β-HCG和CEA，1例AFP及β-HCG均升高，1例僅β-HCG升高，余患者AFP、β-HCG和CEA檢測(cè)正常，1例AFP升高者為合并有卵黃囊成分精原細(xì)胞瘤。本組查CEA主要是為了鑒別診斷及判斷是否合并消化系統(tǒng)腫瘤。

睪丸精原細(xì)胞瘤通常采取睪丸切除術(shù)，根據(jù)臨床分期確定是否根治性淋巴結(jié)清掃及后續(xù)結(jié)合放療或者化療。對(duì)于Ⅰ期精原細(xì)胞瘤患者，單純行睪丸切除術(shù)與手術(shù)+放療療效相當(dāng)[13]，在行睪丸切除術(shù)后，可僅嚴(yán)密隨訪，或者輔助性的放療或化療1～2個(gè)療程。對(duì)于Ⅱa及Ⅱb患者，因?yàn)榫?xì)胞瘤對(duì)放療極為敏感，在行睪丸切除術(shù)加腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后，可行單純放療即可獲得良好的效果。對(duì)于Ⅱc及以上的患者，應(yīng)在根治性睪丸切除術(shù)后應(yīng)結(jié)合放療和化療，化療可采取BEP方案6周期[13, 14]，放療劑量一般在30～36 Gy。對(duì)于腫瘤大小適宜的隱睪合并精原細(xì)胞瘤患者可行腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)。對(duì)于腫瘤較大的可以先進(jìn)行1～2周期化療再施行手術(shù)。本組10例患者均行手術(shù)治療，6例實(shí)施腹腔鏡輔助下腫瘤根治性切除術(shù)，2例先行1周期BEP方案(順鉑+依托泊甙+博萊霉素)化療后再行手術(shù)，9例均行術(shù)后化療，為4～6周期BEP化療方案，4例術(shù)后行26～50 Gy化療。

隱睪繼發(fā)精原細(xì)胞瘤患者根據(jù)臨床分期，采取綜合治療等措施后，可以達(dá)到比較滿意的治療效果。復(fù)發(fā)患者通常是由于術(shù)后未進(jìn)行放化療等措施，復(fù)發(fā)后積極放化療可獲得較好療效。本組10例，2例失訪，余8例隨訪1.5～15.0年，7例患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，僅1例術(shù)后未行放化療，于術(shù)后1年半復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后再予積極的放化療綜合治療，復(fù)查血腫瘤指標(biāo)正常，CT示腫瘤消失。

綜上所述，隱睪是精原細(xì)胞瘤的危險(xiǎn)因素，B超對(duì)于該病有較好診斷價(jià)值，CT能更好地幫助確定臨床分期指導(dǎo)治療。腹腔內(nèi)隱睪惡變患者誤診率較高，應(yīng)做好全面的體格檢查，尤其是陰囊觸診，避免誤診。外周血查AFP、β-HCG和LDH等有利于疾病的臨床分期及掌握有無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。隱睪繼發(fā)精原細(xì)胞瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，需根據(jù)臨床分期采取積極的綜合治療，可獲得較好的療效。

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通信作者：馬鑫，urologist@foxmail.com

收稿日期：2016-02-24

基金項(xiàng)目：國(guó)家高新技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)(2012AA02101)

[中圖分類號(hào)]R737

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-5146(2016)03-183-04

Corresponding author:Ma Xin, urologist@foxmail.com

Clinical analysis of 10 cases of seminoma arising from cryptorchidism

Chen Jianwen1Luo Guoxiong1Zhang Yu1Lei Zhenwei1Wang Hanfeng1Tang Lu1Wu Shengpan1Ma Xin1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

AbstractObjective: To improve the diagnosis and treatment of seminoma arising from cryptorchidism by summarizing the clinical features of this disease. Methods: Clinical data and prognostic information of 10 patients with seminoma arising from cryptorchidism admitted to Chinese PLA General Hospital from January 2000 to June 2014 were retrospectively analyzed. Results: Of the 10 patients, the average age was 38 years, the serological tumor markers alpha-fetoprotein (AFP) and human chorionic gonadotropin in beta subunit (β-HCG) were examined on all cases, and all of those patients were subjected to abdominal B ultrasound, 8 to abdominal CT, 1 to PET-CT, and 3 to puncture biopsy before operation. Nine cases were initially diagnosed as having abdominal mass. The tumor was located in the abdomen in 9 cases, and in the inguinal fold in one case. All cases were given surgery successfully, including 1 case of clinical stageⅠa, 5 cases of Ⅱb, 2 cases ofⅡc, 1 case of Ⅲa and 1 case of Ⅲc. Post-operative pathologically, there were 9 cases of pure seminoma, and 1 case of seminoma complicated with yolksac tumor. The 10 patients were followed up for 1.5 years to 15 years. Two patients were Lost follow-up, 7 patients had no recurrence and metastasis. In one case of recurrence 1.5 years after surgery, the recurrent tumor foci disappeared after 6 cycles of chemotherapy and 18 times of radiotherapy. Conclusions: Cryptorchidism is a risk factor of seminoma. Patients with seminoma arising from cryptorchidism will achieve satisfactory therapeutic effects after an aggressive surgical treatment supplemented with proper chemotherapy and radiotherapy.

Key wordscryptorchidism; seminoma; secondary