脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的影響因素與防治對(duì)策

姚黎明　趙茜　劉豐勝　李卓　董昭良　賈晨光

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·綜述與講座·

脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的影響因素與防治對(duì)策

姚黎明趙茜劉豐勝李卓董昭良賈晨光

050041石家莊市，河北省胸科醫(yī)院骨科(姚黎明、劉豐勝、李卓、董昭良、賈晨光)；河北省人民醫(yī)院急診科(趙茜)

【摘要】目的脊柱是全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核病中最常見的感染部位。目前治療脊柱結(jié)核的主要方式是聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物配合手術(shù)。脊柱結(jié)核具有難治性與易復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)，對(duì)脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的藥物及手術(shù)治療方案的選擇頗為棘手。本文對(duì)脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的影響因素與防治策略進(jìn)行相關(guān)綜述，為降低復(fù)治發(fā)生率及提高療效提供參考與幫助。

【關(guān)鍵詞】脊柱結(jié)核；復(fù)發(fā)；危險(xiǎn)因素；原因；手術(shù)

據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，結(jié)核病患者在全球每年新發(fā)約890萬[1]。骨關(guān)節(jié)結(jié)核病占結(jié)核患者總數(shù)的1%～5%。脊柱是全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核病中發(fā)病率最高的部位[2]。但臨床上對(duì)該病仍有較多誤診或漏診的情況發(fā)生，究其原因在于早期脊柱結(jié)核發(fā)病隱匿、癥狀表現(xiàn)不典型。在我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)，脊柱結(jié)核的患病率及病死率持續(xù)走高的態(tài)勢難以有效遏制，嚴(yán)重威脅了群眾健康并降低了生活質(zhì)量[3]。由于部分醫(yī)生對(duì)掌握脊柱結(jié)核規(guī)范診療策略的疏漏、患者對(duì)配合并堅(jiān)持長期治療意識(shí)的缺失以及耐藥結(jié)核菌株的日益增多等諸多主客觀因素，均會(huì)對(duì)脊柱結(jié)核首次治療效果產(chǎn)生不良影響，增加脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治率。脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的診斷標(biāo)準(zhǔn)為脊柱結(jié)核在手術(shù)治療后仍有持續(xù)進(jìn)展的椎體破壞；再次形成腰大肌膿腫；合并截癱或持續(xù)竇道；手術(shù)治療失敗或臨床治愈后病灶復(fù)發(fā)[4]。本文旨在針對(duì)脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的影響因素及防治措施進(jìn)行綜述，為降低復(fù)治發(fā)生率及提高療效提供參考與幫助。

1脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的影響因素

1.1病灶清除徹底程度病灶清除術(shù)是脊柱結(jié)核的手術(shù)治療中最早、最基本的手術(shù)方法。病灶內(nèi)膿液、死骨、干酪樣組織及肉芽即為以往傳統(tǒng)脊柱結(jié)核病灶清除的范圍。目前國內(nèi)學(xué)界就病灶清除范圍擴(kuò)大至一并清除椎體多發(fā)空洞腔隙、病灶旁硬化致密的硬化壁以及病灶侵及的椎旁贅生骨橋達(dá)成了共識(shí)[5]。查閱文獻(xiàn)評(píng)價(jià)在脊柱結(jié)核手術(shù)中未能徹底有效的清除病灶，歸納情況有：(1)死骨殘留在椎體病灶；(2)膿腫遺留在椎旁或腰大??；(3)病灶旁硬化骨壁及骨橋的遺留。

1.2脊柱穩(wěn)定性結(jié)核桿菌感染脊柱后，最易侵襲病變節(jié)段中的椎體和椎間盤，行病灶清除術(shù)后椎間殘留較大空間也會(huì)進(jìn)一步加劇了結(jié)構(gòu)缺損，造成脊柱穩(wěn)定性的缺失甚至后凸畸形。重建并維持脊柱穩(wěn)定性的有效措施是做好椎間植骨融合內(nèi)固定?；颊卟≡钋宄笸ㄟ^植骨及內(nèi)固定，可以恢復(fù)脊柱的三維穩(wěn)定性，不僅提高了植骨融合率而且降低了脊柱結(jié)核術(shù)后不愈的發(fā)生率[6]。另外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后未堅(jiān)持嚴(yán)格制動(dòng)是術(shù)后復(fù)治的危險(xiǎn)因素[7]?？梢娂怪€(wěn)定性重建與維持是脊椎融合和結(jié)核愈合的前提條件[8-10]。

1.3營養(yǎng)狀態(tài)水平結(jié)核病的特點(diǎn)是飲食減少，導(dǎo)致圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)差，合并貧血、體重下降、免疫力低下的情況。有研究表明自身營養(yǎng)不良是脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的重要危險(xiǎn)因素[11]。治療結(jié)核病的基礎(chǔ)是營養(yǎng)支持白蛋白是患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，直接影響著手術(shù)后組織修復(fù)。有研究結(jié)果顯示針對(duì)不同狀態(tài)患者分別采用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持甚至靜點(diǎn)白蛋白，維持白蛋白35 g/L以上，無論是對(duì)于術(shù)后復(fù)治發(fā)生率的減少，還是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的控制，都有重要意義[12]。

1.4圍手術(shù)期結(jié)核藥物規(guī)范應(yīng)用程度作為抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于治療始終的是遵循“早期、規(guī)律、聯(lián)合、足量、全程”原則的藥物治療[13]。分析脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治病例的初次藥物治療方案，總結(jié)問題如下：(1)最主要原因是化療方案錯(cuò)誤，表現(xiàn)為效價(jià)不足、同類藥的重復(fù)使用、假聯(lián)合用藥等；(2)術(shù)前、術(shù)后化療時(shí)間不足；(3)隨意聯(lián)合用藥。這些化療不規(guī)范的行為將直接導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生和化療的失敗[14]。造成初次藥物治療失敗的原因，既有骨科醫(yī)師缺乏對(duì)化療的全面認(rèn)識(shí)，也與對(duì)患者欠缺相關(guān)化療的系統(tǒng)宣教和有效監(jiān)管有關(guān)。因此，提高骨科醫(yī)師自身對(duì)化療認(rèn)識(shí)并加強(qiáng)對(duì)患者的宣教和監(jiān)管是非常必要的。

1.5其他部位合并結(jié)核感染結(jié)核菌可由淋巴或血液傳播途徑感染其他器官，常見感染骨外其他部位有：肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎、淋巴結(jié)核、腎經(jīng)核等。有學(xué)者研究表明在復(fù)治患者中術(shù)前合并其他器官結(jié)核感染發(fā)生率明顯提高，分析原因?yàn)樵擃惢颊邫C(jī)體免疫力低下，應(yīng)激能力較弱, 多器官功能減退, 結(jié)核病灶活動(dòng)性強(qiáng)，進(jìn)展播散快，藥物療效差，術(shù)后容易導(dǎo)致不愈或復(fù)發(fā)[15]。目前我國脊柱結(jié)核治療的尷尬現(xiàn)況在于收治單位缺乏專業(yè)性且較為分散，骨科醫(yī)生往往片面強(qiáng)調(diào)外科干預(yù)即手術(shù)治療，而忽略術(shù)前全面評(píng)估患者整體病情[16,17]。

1.6耐藥結(jié)核感染近年來結(jié)核耐藥菌株的出現(xiàn)及增多的趨勢是防控結(jié)核傳播關(guān)注的新熱點(diǎn)[18]。廣泛使用抗結(jié)核藥物以及不合理應(yīng)用或?yàn)E用藥物等原因?qū)е鹿顷P(guān)節(jié)耐藥結(jié)核菌感染的頻率和肺結(jié)核患者一樣與日俱增。國內(nèi)學(xué)者曾報(bào)道過耐藥結(jié)核菌感染對(duì)脊柱結(jié)核療效有明顯影響[19]。目前學(xué)界關(guān)于耐藥菌株產(chǎn)生的最初原因是個(gè)體化治療方案不合理、患者不規(guī)律服藥等達(dá)成了共識(shí)。如術(shù)后抗結(jié)核藥物治療時(shí)間超過3周，患者的結(jié)核毒性癥狀并未見明顯改善，甚至部分患者病情惡化或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)局部植骨吸收、內(nèi)固定失敗、病灶不愈、復(fù)發(fā)等情況，這些可能都是耐藥菌株感染的征兆[20]。

1.7合并不利條件歸納不利條件為合并糖尿病、貧血、術(shù)后并發(fā)腰大肌積液，以上因素均與術(shù)后復(fù)治密切相關(guān)[21]。合并糖尿病及貧血，均會(huì)影響機(jī)體免疫力，不利于術(shù)后的療效與康復(fù)。術(shù)后積極控制監(jiān)測并控制血糖；及時(shí)糾正圍手術(shù)期重度貧血；如發(fā)現(xiàn)腰大肌積液后盡早積極行穿刺抽液注藥治療，并定期復(fù)查腰大肌彩超及時(shí)掌握進(jìn)展情況，以上措施均有助于降低術(shù)后復(fù)治率。

2脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的防治策略

2.1復(fù)治脊柱結(jié)核藥物治療方案的探討目前國內(nèi)脊柱結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)化療方案為3HRES/6-15HRE，近年來有作者報(bào)道短程(3SHRZ/5H2R2Z2、3HRZ/6-9HRE)和超短程(2SHRZ/2.5H2R2Z2)方案并用于脊柱結(jié)核的化療取得了較好療效[22,23]，其中短程化療方案已得到多數(shù)臨床骨科醫(yī)師的肯定，但有作者指出短程化療對(duì)脊柱結(jié)核的遠(yuǎn)期療效仍有待繼續(xù)隨訪與觀察[24,25]。而超短程方案應(yīng)用于骨科臨床時(shí)間較短，尚需進(jìn)一步的臨床實(shí)踐[26]。同時(shí)，一些新的抗結(jié)核藥物開始用于骨科臨床，并取得較好結(jié)果，如利福布丁、卷曲霉素、利奈唑胺、莫西沙星等。

對(duì)脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治病例需要一套系統(tǒng)的化療方案，包括藥物的選擇、療程的確定和患者配合的保證?；煼桨傅那啡辈粌H會(huì)極大影響初治療效，也是誘發(fā)結(jié)核菌耐藥的重要因素，為復(fù)治藥物方案的制定帶來極大困難。文獻(xiàn)和有多套個(gè)性化方案可提供選擇，尤其對(duì)耐藥病例[27,28]。作為骨科醫(yī)生應(yīng)規(guī)范對(duì)化療的認(rèn)知：遵循“早期、規(guī)律、聯(lián)合、足量、全程”原則的藥物治療是抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于治療全過程，而外科手術(shù)干預(yù)應(yīng)視為治療過程中必要的輔助療法。制定一套合理的個(gè)體化復(fù)治脊柱結(jié)核化療方案關(guān)鍵在于做到：(1)對(duì)每例患者都要充分了解既往治療情況；(2)審慎全面的抉擇藥物種類，規(guī)范服用劑量及方法；(3)依據(jù)復(fù)查情況及時(shí)調(diào)整方案并療程的長短。

2.2復(fù)治脊柱結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇脊柱結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)常常導(dǎo)致切口竇道、膿腫復(fù)發(fā)和病灶不愈等不良后果。以往認(rèn)為脊柱結(jié)核適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)為術(shù)前至少規(guī)范抗結(jié)核治療2～4周[29,30]。但對(duì)于術(shù)前合并營養(yǎng)不良、貧血的患者，需適當(dāng)延長療程，應(yīng)用加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，嚴(yán)重者可給予輸血漿、白蛋白，待全身情況改善后再給予強(qiáng)化抗結(jié)核藥物治療。對(duì)于合并神經(jīng)功能障礙的患者，則在無手術(shù)禁忌證的前提下盡早行病灶清除的同時(shí)輔以椎管開放神經(jīng)減壓手術(shù)治療，為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件?？偨Y(jié)以上，復(fù)治脊柱結(jié)核患者的個(gè)體情況差異較大，這就要求醫(yī)生術(shù)前全面系統(tǒng)的評(píng)估結(jié)核病情及全般狀態(tài)，靈活掌握手術(shù)介入的時(shí)機(jī)，不可墨守成規(guī)。恰當(dāng)?shù)恼莆帐中g(shù)時(shí)機(jī)對(duì)復(fù)治療效有著非常重要的影響。

2.3復(fù)治脊柱結(jié)核手術(shù)方案的制定復(fù)治脊柱結(jié)核的手術(shù)治療方案的制定需在充分分析汲取初次手術(shù)不足的基礎(chǔ)上進(jìn)行。術(shù)前應(yīng)行全面的X線、CT及MRI影像學(xué)檢查，結(jié)合當(dāng)前癥狀及體征，仔細(xì)研究異常影像表現(xiàn)，制定手術(shù)方案的要點(diǎn)在于：(1)明確脊柱受累的部位、節(jié)段、程度，確定病灶清除的范圍及手術(shù)入路；(2)預(yù)判是否伴有椎管神經(jīng)受累，術(shù)中需探查并開放椎管；(3)考慮難以吸收的膿腫，病灶或膿腔內(nèi)可置管行持續(xù)閉式藥物灌洗引流；(4)權(quán)衡原內(nèi)固定物的取舍，如判斷內(nèi)植物有松動(dòng)、移位的情況，要準(zhǔn)備好病灶清除后重建脊柱穩(wěn)定性的內(nèi)固定預(yù)案；(5)如合并后突畸形，應(yīng)考慮在重建脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)盡可能通過植骨融合內(nèi)固定矯形方式糾正畸形。

病灶清除是脊柱結(jié)核手術(shù)治療的基礎(chǔ)，徹底與否直接導(dǎo)致術(shù)后不愈、復(fù)發(fā)。完成徹底的病灶清除，要做到：(1)選擇合適的手術(shù)入路，應(yīng)考慮因素有膿腫較大、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、空洞壁硬化嚴(yán)重、伴有神經(jīng)癥狀、解剖入路相對(duì)簡單安全。(2)準(zhǔn)確充分的甄別病變組織，包括結(jié)核物質(zhì)、病灶壁、骨橋及多發(fā)硬化空洞。(3)徹底切除以上病變組織，判斷的標(biāo)志為切除面為均勻的細(xì)沙樣表現(xiàn)，出血活躍，無肉眼可見的病灶[31]。

對(duì)病灶清除后骨質(zhì)明顯缺損區(qū)，理想的骨移植材料應(yīng)兼具骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)及骨生成三種作用[32]。在植骨材料方面有學(xué)者報(bào)道選取既能有效提高植骨支撐穩(wěn)定性，又可促進(jìn)植骨早期順利愈合的自體或異體髂骨塊，原因在于其骨質(zhì)力學(xué)強(qiáng)度好、截面與相鄰受區(qū)接觸面積充分，從而降低了復(fù)治的風(fēng)險(xiǎn)[33]。

2.4耐藥結(jié)核菌感染的應(yīng)對(duì)近年來全球結(jié)核防控主題聚焦于耐藥菌株的出現(xiàn)及增多的困局[34,35]。國內(nèi)學(xué)界關(guān)于相應(yīng)耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南及臨床案例分析已有大量研究報(bào)道。依據(jù)藥敏結(jié)果選用對(duì)氨基水楊酸異煙肼、左氧氟沙星、阿米卡星、丙硫異煙胺、對(duì)氨基水楊酸等藥物[36]。在臨床工作中應(yīng)增強(qiáng)應(yīng)對(duì)耐藥菌株感染的意識(shí)：(1)注意術(shù)中提取病灶膿液或干酪組織行結(jié)核菌培養(yǎng)及藥敏測試；(2)術(shù)后追蹤試驗(yàn)結(jié)果并及時(shí)合理調(diào)整藥物治療方案；(3)另外要注意定期化驗(yàn)監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī)變化，預(yù)防嚴(yán)重的藥物性臟器損害。必要時(shí)配以保肝、升白等藥物。

綜上可見導(dǎo)致脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的影響因素較為復(fù)雜，很多情況下是多種因素共同作用。只有我們在臨床工作中細(xì)致分析每例復(fù)治患者的相關(guān)影響因素、全面系統(tǒng)的評(píng)估術(shù)前狀態(tài)、參考既往治療方案制定個(gè)體化的藥物及手術(shù)應(yīng)對(duì)策略，才能確保脊柱結(jié)核的復(fù)治療效，降低復(fù)治的發(fā)生。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.045

通訊作者：賈晨光，050041石家莊市，河北省胸科醫(yī)院骨科；

【中圖分類號(hào)】R 529.23

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)14-2226-03

(收稿日期：2016-02-16)

項(xiàng)目來源：河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：1120140287)

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