脊髓損傷護理相關(guān)ICF組合的信度與效度研究

李琨，燕鐵斌，尤黎明，謝粟梅，李云，唐潔，王穎敏

《脊髓損傷護理相關(guān)ICF組合》(ICF set for spinal cord injury nursing，ICF-SCIN)是一套反映中國脊髓損傷護理實踐主要內(nèi)容的ICF類目集[1-2]。ICF-SCIN包含了81個ICF類目，其中“身體功能”33個，“身體結(jié)構(gòu)”8個，“活動和參與”24個，“背景性因素”16個(包括“環(huán)境因素”6個和“個人因素”10個)。ICF-SCIN可做為臨床評定工具來測量與功能、殘疾和健康有關(guān)的結(jié)果[3]。為了檢驗ICF-SCIN作為護理臨床評估工具的可行性，本研究在中國脊髓損傷人群中對ICF-SCIN進行效度和信度的研究，以明確其在中國脊髓損傷患者的護理評估中的適用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年12月～2014年3月在廣州、南昌和成都4個研究中心收集了140例脊髓損傷患者的資料，均符合美國脊髓損傷學(xué)會(American Spinal injury Association，ASIA)2011年修訂的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標準》[4]，處于手術(shù)后或非手術(shù)治療期間，神志清楚，可進行日常的語言溝通。140例患者中，男118例(84.3%)，女22例(15.7%)；平均年齡(40.09±13.01)歲。主要病因是外傷(134例,95.7%)，其中，以高空墜落、車禍和高空墜物砸傷居多(分別占35.0%、31.4%和21.4%)。根據(jù)ASIA分級，A級65例(50.0%)，B級22例(16.9%)，C級27例(20.8%)，D級16例(12.3%)。神經(jīng)損傷平面以頸、胸段居多(頸段55例，39.3%；胸段63例，45.0%)。

1.2 研究工具 ①ICF-SCIN：每一類目通過ICF限定值進行評定。根據(jù)ICF的限定值標準[5]，對于身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動和參與這三個成份，ICF類目的評定采用5個級別，0、1、2、3、4分別表示沒有問題、輕度問題、中度問題、重度問題、完全問題；背景性因素成(包括環(huán)境因素和個人因素)分有9個評定級別，1、2,、3、4分別表示障礙因素的輕度、中度、重度、完全影響，0表示沒有影響，+1、+2、+3、+4分別表示有利因素的輕度、中度、重度、完全影響。“8”代表“未特指”，“9”代表“不適用”。ICF雖然對類目提供了限定值評定標準，但是并未對如何進行限定值的評定提供更細致的指引。為了減小不同評定者對ICF類目的理解和評定嚴格程度之間的差異，本研究使用了目前國際上采用的3種方法進行評定量化標準的限定[6]：a.評定者根據(jù)臨床評定、詢問患者、查閱病歷記錄所獲得的信息，直接用ICF限定值評定其嚴重程度；b.將標準化的測量工具或評定標準結(jié)果轉(zhuǎn)化為ICF限定值，例如疼痛的數(shù)字評分法(number rating scale,NRS)和功能獨立性評定(function independeng measure,FIM)；c.將標準化測量工具的一部分條目的測量結(jié)果轉(zhuǎn)化為ICF限定值，三位康復(fù)護理領(lǐng)域的專家根據(jù)ICF聯(lián)系規(guī)則篩選和確認這些條目是否與特定的ICF類目相對應(yīng)[7]。本研究中用第三種評定方法的ICF類目多采用患者自評測量工具中的部分條目來測量。②《脊髓獨立測量量表(Spinal Cord Independence Measure，SCIM)》第3版(SCIM Ⅲ)：專門用于評價脊髓損傷患者功能獨立性的量表，由護士通過觀察或詢問患者和家屬來評定。包括17項個體日常生活活動，按功能分為自我照顧、呼吸和括約肌管理、移動能力3大部分，分值分別為0～20，0～40和0～40分，總分為0～100分[8]。

1.3 研究方法 首先進行評定者培訓(xùn)：4個研究中心的7個科室中，每個科室培訓(xùn)1名評定者，其中某研究中心脊髓康復(fù)科培訓(xùn)2名評定者(進行評定者間信度的檢驗)。評定者必須符合以下要求：①注冊護士；②有5年以上的臨床護理工作經(jīng)驗和2年以上脊髓損傷相關(guān)?？谱o理工作經(jīng)驗。培訓(xùn)內(nèi)容包括ICF類目的具體評定方法和資料收集過程。評定過程：評定者根據(jù)研究的納入標準和排除標準來篩選患者，并使用本研究的測量工具進行評定。為了進行評定者間信度和重測信度的檢驗，在廣州市某研究中心的脊髓損傷康復(fù)科，兩名評定者24h內(nèi)先后獨立使用ICF-SCIN對同一名患者進行評定以檢驗ICF-SCIN的評定者間信度。其中一名評定者在患者入院的一周后重新使用ICF-SCIN進行評定以檢驗ICF-SCIN的重測信度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。ICF-SCIN每個成份的內(nèi)在一致性檢驗用Cronbach's α系數(shù)來表示，>0.70被視為可接受[9]。ICF-SCIN的評定者間信度和重測信度使用兩個評定者的一致率(%)和Cohen's kappa系數(shù)來反映，kappa≥0.7提示兩者一致性較好；0.4≤kappa<0.7提示兩者一致性一般；kappa<0.4提示兩者一致性較差[10]。ICF-SCIN的校標關(guān)聯(lián)效度通過ICF-SCIN的各成份得分與SCIM Ⅲ之間的Spearman相關(guān)系數(shù)來反映，低于0.4視為低度相關(guān)，0.4～0.7為中度相關(guān)，0.7以上為高度相關(guān)[11]。

2 結(jié)果

2.1 ICF-SCIN的內(nèi)在一致性信度 ICF-SCIN的身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動和參與以及背景性因素這四個成份的Cronbach's α系數(shù)在在0.55～0.97之間。其中，身體功能、活動和參與以及背景性因素的Cronbach's α系數(shù)相對較高，提示這三個成份有較好的內(nèi)在一致性。身體結(jié)構(gòu)的Cronbach's α系數(shù)相對較低。見表1。

表1 ICF-SCIN的內(nèi)在一致性信度

2.2 ICF-SCIN的評定者間信度 ICF-SCIN的評定者間信度針對ICF-SCIN的各個類目，兩個評定者之間的平均一致率為76.1%，平均kappa系數(shù)為0.51。其中，kappa系數(shù)在0.4以上的占64.2%(52個)，kappa系數(shù)在0.7以上的占19.8%(16個)。ICF-SCIN在身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動和參與以及背景性因素各成份的評定者間平均一致率分別為80.4%、84.7%、67.5%和76.1%，平均kappa系數(shù)分別為0.6、0.5、0.5和0.4。在這四個成份中，kappa系數(shù)在0.4以上的類目的比例分別為72.8%、62.5%、79.1%和25.0%。kappa系數(shù)在0.7以上的類目的比例分別為27.3%、25.0%、8.3%和18.8%。見表2。

表2 ICF-SCIN各成份的評定者間一致性

2.3 ICF-SCIN的重測信度 ICF-SCIN的重測信度針對ICF-SCIN的各個類目，兩次評定時間之間的平均一致率為88.6%，平均kappa系數(shù)為0.78。其中77個類目的kappa系數(shù)均在0.4以上(95.1%)，54個類目的kappa系數(shù)在0.7以上(66.7%)。兩次評定時間在身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動和參與以及背景性因素部分的平均一致率分別為91.4%、93.4%、83.2%和88.3%，平均kappa系數(shù)分別為0.82、0.81、0.76和0.71。各個成份的kappa系數(shù)大于0.4的類目所占百分比分別為93.9%、100%、100%和87.5%；其中，kappa系數(shù)大于0.7的類目所占百分比分別為78.8%、75%、66.7%和37.5%。見表3。

表3 ICF-SCIN各個成份的重測信度

2.4 ICF-SCIN的的效標關(guān)聯(lián)效度 ICF-SCIN各成份得分與SCIM Ⅲ的各分量表得分和總分進行Spearman相關(guān)分析，ICF-SCIN的身體功能、活動和參與成份與SCIM Ⅲ的自我照顧、呼吸和括約肌管理、移動三個分量表及總分呈中度至高度負相關(guān)(r=-0.528～-0.896，P<0.01)，而身體結(jié)構(gòu)成份和背景性因素成份與SCIM Ⅲ的各分量表和總分的相關(guān)性相對較低(r=-0.204～-0.396，P<0.05)。見表4。

表4 ICF-SCIN與SCIM Ⅲ的各分量表和總分的Spearman相關(guān)系數(shù)

aP<0.01，bP<0.05

3 討論

3.1 ICF-SCIN的內(nèi)在一致性信度 本研究結(jié)果顯示，ICF-SCIN的身體功能、活動和參與以及背景性因素的Cronbach's α系數(shù)均>0.7，與國內(nèi)外的研究結(jié)果一致[12-15]，提示ICF-SCIN的身體功能、活動和參與以及背景性因素三個成份具有良好的內(nèi)在一致性。但是，身體結(jié)構(gòu)的Cronbach's α系數(shù)相對較低，可能與身體結(jié)構(gòu)成份的類目數(shù)較少有關(guān)。

3.2 ICF-SCIN的評定者間信度 本研究中，兩個評定者之間的平均一致率為76.1%，平均kappa系數(shù)為0.51。其中，kappa系數(shù)在0.4以上的占63%。提示評定者之間的一致性為中等，但高于國外的研究結(jié)果[16-18]。Uhlig等[16]的研究中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎ICF綜合版核心組合的平均評定者間一致率為47%，評定者間的加權(quán)kappa值≥0.4的類目占43%。Grill等[17]的研究中，“d430舉起和搬運物體”單獨一個條目的評定者間一致率為52%，kappa系數(shù)為0.36。Starrost等[18]的研究中，腦卒中ICF核心組合的評定者間的一致率為僅為51%，平均kappa系數(shù)為0.41。ICF相關(guān)評估工具的評定者間信度結(jié)果差異較大，主要是由于ICF類目雖然有限定值評定標準，但是對如何去評定并沒有操作性的指引。評定者對類目定義的理解、評定的嚴格程度以及評定者本身的專業(yè)背景和專業(yè)經(jīng)驗都會對評定結(jié)果產(chǎn)生影響[19]。因此如何克服ICF的評定結(jié)果在不同評定者之間差異較大的問題，需要做好ICF類目的詳細的評定量化方法以及評定者的培訓(xùn)。本研究采取了以下控制方法：①評定者都是護理專業(yè)背景，有5年以上的臨床護理工作經(jīng)驗和2年以上脊髓損傷相關(guān)專科護理工作經(jīng)驗；②對評定者進行了統(tǒng)一的培訓(xùn)，對ICF類目的具體評定方法進行了介紹；③本研究通過查閱文獻，使用了三種方法對ICF類目的評定方法進行了詳細的限定[6]，盡量統(tǒng)一評定者對類目的理解和對ICF限定值的評定標準。本研究的結(jié)果也證實，這些控制方法能夠有效地提高評定者之間的一致性、消除評定者之間的差異。

3.3 ICF-SCIN的重測信度 本研究中，兩次評定之間的平均一致率為88.6%，平均kappa系數(shù)為0.78，這提示ICF-SCIN具有良好的重測穩(wěn)定性。本研究的重測信度結(jié)果與徐國會等[12]、朱平等[20]的研究結(jié)果相一致。

3.4 ICF-SCIN的效標關(guān)聯(lián)效度 本研究使用了SCIM Ⅲ作為檢驗ICF-SCIN效標關(guān)聯(lián)效度的標準。研究結(jié)果提示，ICF-SCIN的身體功能、活動和參與成份與SCIM Ⅲ的三個分量表及總分均呈中至高度負相關(guān)。提示ICF-SCIN能夠像SCIM Ⅲ一樣有效地反映脊髓損傷患者的功能、活動和參與情況。但是，ICF-SCIN的身體結(jié)構(gòu)成份和背景性因素成份與SCIM Ⅲ的各分量表和總分的相關(guān)性相對較低。這可能是由于SCIM Ⅲ并沒有直接涉及身體結(jié)構(gòu)和背景性因素方面的條目。盡管結(jié)構(gòu)損傷可以通過影響身體功能而間接影響脊髓損傷患者的功能獨立性，而環(huán)境因素也可間接影響脊髓損傷患者的活動和參與情況，但并非直接與脊髓損傷患者的功能獨立性相關(guān)，因此ICF-SCIN的身體結(jié)構(gòu)成份和背景性因素成份與SCIM Ⅲ的各分量表和總分僅為低度相關(guān)。

3.5 ICF-SCIN用于護理評估的優(yōu)越性 功能是脊髓損傷患者康復(fù)的重要結(jié)局指標之一。定期、全面地評估患者的功能是制定康復(fù)護理計劃的基礎(chǔ)。ICF-SCIN是反映我國脊髓損傷康復(fù)護理實踐的一組ICF類目集，其從身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動和參與、背景性因素等方面描述患者的功能水平，能夠適應(yīng)當(dāng)前脊髓損傷康復(fù)護理評估的多面性和復(fù)雜性。而且ICF為多學(xué)科參與的康復(fù)團隊工作提供了一種統(tǒng)一、標準的語言和框架，有利于促進不同學(xué)科之間的溝通和協(xié)作[5]。因此，相比于其他功能評估工具，ICF-SCIN更能體現(xiàn)脊髓損傷康復(fù)護理的特點，滿足護士在脊髓損傷康復(fù)團隊中的需要。

本研究結(jié)果提示ICF-SCIN的各個成份在是穩(wěn)定和可靠的，ICF-SCIN可以作為臨床護理評估工具來反映脊髓損傷患者的功能情況。但是作為一個等級評估工具，僅僅通過經(jīng)典測驗理論中的信度和效度檢驗還是不夠，需要在以后的研究中采用項目反應(yīng)理論的Rasch分析進一步驗證。

[1] Li K,Yan T,You L,et al. International classification of functioning,disability and health categories for spinal cord injury nursing in China[J]. Disabil Rehabil,2015,37(1):25-32.

[2] Boldt C,Velstra I M,Brach M,et al. Nurses' intervention goal categories for persons with spinal cord injury based on the International Classification of Functioning,Disability and Health: an international Delphi survey[J]. J Adv Nurs,2012,69(5):1109-1124.

[3] 邱卓英,張愛民. 《國際功能、殘疾和健康分類》應(yīng)用指導(dǎo)(一)[J]. 中國康復(fù)理論與實踐,2003,9(1):20-34.

[4] 王方永,李建軍. 脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標準(ASIA 2011版)最新修訂及標準解讀[J]. 中國康復(fù)理論與實踐,2012,18(8):797-800.

[5] World Health Organization. International Classification of Functioning,Disability and Health (ICF) [M]. Geneva: World Health Organization,2001,22-23.

[6] Cieza A,Hilfiker R,Boonen A,et al. Items from patient-oriented instruments can be integrated into interval scales to operationalize categories of the International Classification of Functioning,Disability and Health[J]. J Clin Epidemiol,2009,62(9):912-921.

[7] Cieza A,Geyh S,Chatterji S,et al. ICF linking rules: an update based on lessons learned[J]. J Rehabil Med,2005,37(4):212-218.

[8] 葉超群,孫勝天,李建軍,等.脊髓獨立性評定及其第3版介紹[J].中國康復(fù)理論與實踐,2007,13(10):921-923.

[9] DeVellis R. Scale Development: Theory and Applications[M]. 3rd ed. Sage Publications,2012,62-65.

[10] 馮怡,張燕敏,孫理. 臨床心理護理文章中的常見問題及對策[J]. 中華護理雜志,2004,39(6):472-473.

[11] Saha I,Paul B. Biostatistic[M]. Kolkata: Academic Publishers,2010，99-100.

[12] 徐國會,俞卓偉,徐悅瑩,等. 中國版簡明ICF核心要素量表在社區(qū)腦卒中康復(fù)中應(yīng)用的可行性研究[J]. 老年醫(yī)學(xué)與保健,2011,17(2):88-91.

[13] 郭鐵成,陳小紅,衛(wèi)小梅. 中國版腦卒中簡明ICF核心要素量表的信度與效度研究[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,(8):700-703.

[14] Kurtais Y,Oztuna D,Kucukdeveci AA,et al. Reliability,construct validity and measurement potential of the ICF comprehensive core set for osteoarthritis[J]. BMC Musculoskelet Disord,2011,12(3):255-269.

[15] 劉愛玲,陶曉南,林嵐,等. 慢性阻塞性肺疾病ICF核心功能組合信度與效度的初步研究[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2009,31(2):96-99.

[16] Uhlig T,Lillemo S,Moe RH,et al. Reliability of the ICF Core Set for rheumatoid arthritis[J]. Ann Rheum Dis,2007,66(8):1078-1084.

[17] Grill E,Mansmann U,Cieza A,et al. Assessing observer agreement when describing and classifying functioning with the International Classification of Functioning,Disability and Health[J]. J Rehabil Med,2007,39(1):71-76.

[18] Starrost K,Geyh S,Trautwein A,et al. Interrater reliability of the extended ICF core set for stroke applied by physical therapists[J]. Phys Ther,2008,88(7):841-851.

[19] Maini M,Nocentini U,Prevedini A,et al. An Italian experience in the ICF implementation in rehabilitation: preliminary theoretical and practical considerations[J]. Disabil Rehabil,2008,30(15):1146-1152.

[20] 朱平,邱卓英,張愛民,等. ICF檢查表應(yīng)用于脊髓損傷患者信、效度檢驗研究[J]. 中國康復(fù)理論與實踐,2004,10(11):708-709.