農(nóng)村腦卒中患者居家康復(fù)模式探索及成效分析

曹全榮，馮尚武，黃順儀，黎小裕，林曉云，譚艷美，徐春玲

一直以來，我國順應(yīng)國際康復(fù)發(fā)展形式，各地積極推進(jìn)開展社區(qū)康復(fù)(community-based rehabilitation,CBR)，社區(qū)康復(fù)從模式探索到理論研究，從體系構(gòu)建到能力提升均取得了明顯成效。城鎮(zhèn)殘疾人通過豐富的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療資源、經(jīng)濟(jì)條件等，得到相對豐富的康復(fù)資源及康復(fù)服務(wù)[1]。我國殘疾人城鄉(xiāng)規(guī)模差異大，農(nóng)村殘疾人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于城市，農(nóng)村殘疾人占?xì)埣踩藬?shù)的75.4%[2]。腦卒中患者在醫(yī)療機構(gòu)治療后，因為社區(qū)及家庭的康復(fù)條件所限，不能進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)治療，導(dǎo)致不可逆的功能障礙，康復(fù)效果差，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3]。因此，本文探索農(nóng)村腦卒中患者居家康復(fù)的模式及其效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月～2015年7月期間隨機選取急性期后出院的腦卒中偏癱患者100例。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確診斷，符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程2周以上，病情無反復(fù)，生命體征穩(wěn)定；簡易精神評定量表(mini-mental state examination,MMSE)評定為無嚴(yán)重認(rèn)知障礙，意識清楚。排除伴有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全和惡性高血壓不能訓(xùn)練者?；颊呔炇鹬橥鈺；颊唠S機分為2組，①觀察組48例：男29例，女19例；年齡(67.2±13.6)歲；病程(82.0±8.4)d；腦出血16例，腦梗死32例。②對照組52例：男34例，女18例；年齡(60.8±14.4)歲；病程(78.7±9.5)d；腦出血21例，腦梗死29例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均接受常規(guī)的藥物治療及鄉(xiāng)村醫(yī)生的健康宣教和康復(fù)咨詢，囑進(jìn)行自我康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在此基礎(chǔ)上增加全科醫(yī)師、康復(fù)治療師、全科護(hù)士、醫(yī)務(wù)社工的綜合康復(fù)治療及心理輔導(dǎo)，時間為3個月。工作人員上門巡診、送藥、康復(fù)治療、心理治療。根據(jù)專業(yè)不同所需巡診時間、頻率各不同，根據(jù)路程的遠(yuǎn)近及所處區(qū)域設(shè)計最省時的路線，在同一個村或在同一片區(qū)的患者盡可能安排同一人員在同一天巡診及治療。醫(yī)師和護(hù)士在患者病情穩(wěn)定時每周上門1次，病情變化時隨時上門，每次巡診時間根據(jù)病人病情不同而不同，一般30min；治療師每周上門2次，每次1h；醫(yī)務(wù)社工每月上門1次，每次1h。各專業(yè)人士的主要職責(zé)如下：①全科醫(yī)師：篩選入組患者，根據(jù)患者的基礎(chǔ)病情況使用藥物控制病情穩(wěn)定，使患者身體狀況適合開展康復(fù)訓(xùn)練，開出個體化的康復(fù)訓(xùn)練醫(yī)囑，根據(jù)臨床病情變化及軀體功能變化及時調(diào)整治療方案，進(jìn)行健康宣教，組織康復(fù)評定會。②全科護(hù)士：定期上門進(jìn)行生命體征監(jiān)測，并做好詳細(xì)記錄并上報給全科醫(yī)師，同時監(jiān)督患者服藥。給予良肢位擺放，先向患者及家屬講解良肢位擺放的重要性，然后示范在家中利用家里的簡單輔助用具進(jìn)行各種良肢位擺放，邊示范邊進(jìn)行說明，讓家屬熟悉掌握擺放各種良肢位。③康復(fù)治療師上門治療內(nèi)容：a.物理因子治療(電腦中頻治療儀、空氣壓力波治療儀、腦電仿生治療儀等)；b.運動治療(翻身訓(xùn)練、臥位到坐位互相轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、坐位→站位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練、站位→坐位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練)；c.日常生活能力訓(xùn)練(穿衣、吃飯、洗漱、輪椅使用等)；d.居家無障礙改造(改造廁所、扶手、斜坡、門把手等)；e.因地制宜，利用家里的樓梯進(jìn)行踏步訓(xùn)練和重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，用木板自制斜板進(jìn)行站立訓(xùn)練，自制簡易的肋木進(jìn)行上肢功能訓(xùn)練及在墻上裝滑輪進(jìn)行上肢肌力訓(xùn)練，使患者在家庭內(nèi)進(jìn)行多樣化的康復(fù)治療提高患者的興趣及積極性。通過示范及通俗易懂的講解把這些簡單的訓(xùn)練方法教會患者及家屬，特別是運動治療及ADL訓(xùn)練。并根據(jù)實際情況從易到難，從少到多的原則教授患者及家屬，實現(xiàn)患者從被動康復(fù)治療到自我康復(fù)的轉(zhuǎn)變。治療過程中向患者及家屬反復(fù)強調(diào)注意自我訓(xùn)練的安全性。④醫(yī)務(wù)社工：了解患者的思想動態(tài)及存在的困難，及時尋找資源解決其最迫切的問題，使其能夠全身心的投入康復(fù)訓(xùn)練中去，主動積極配合治療?？偣灿^察3個月。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 日常生活能力采用改良Barthel評定量表(the scale of modified Barthel index,MBI)評分[4]；生活質(zhì)量采用Spizer的生活質(zhì)量指數(shù)(the quality of life index,QLI)評定[5]，量表的內(nèi)容包括活動、日常生活、健康、支持和前景5個方面，0～10分，得分越高表明生活質(zhì)量越好；焦慮情緒采用Zung焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)進(jìn)行焦慮情緒評分[6]，量表將20個項目得分相加得到SAS的粗分，粗分乘以1.25后取整數(shù)部分，得到標(biāo)準(zhǔn)分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮；抑郁情緒采用Zung抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)進(jìn)行抑郁情況評分[7]，評分范圍為20～80分，抑郁嚴(yán)重指數(shù)=各條目累計分/80，指數(shù)范圍為0.25～1.0，指數(shù)越高，抑郁程度越重。

2 結(jié)果

觀察組治療后與治療前比較，MBI評分和QLI評分明顯升高，SAS和SDS評分明顯降低(P<0.05)；對照組治療后與治療前比較，MBI評分明顯提高(P<0.05)，QLI評分、SAS和SDS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療3個月后，與對照組比較，居家康復(fù)組MBI評分和QLI評分明顯提高，SDS和SAS評分明顯降低(P<0.05)，見表1。

表1 2組治療前后各項指標(biāo)比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

目前我國城鄉(xiāng)之間顯示存在的差異是多維度的。盡管近年來政府推進(jìn)“城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程”，但在短期內(nèi)不可能完全消失，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生、公共服務(wù)等與城市比較還有很大的差距，農(nóng)村康復(fù)形式單一，服務(wù)供需矛盾大且康復(fù)服務(wù)管理不足，所以必須大力發(fā)展農(nóng)村腦卒中患者社區(qū)康復(fù)[8]。全面建立和擴(kuò)大社區(qū)康復(fù)治療范圍，健全網(wǎng)絡(luò)，大力推進(jìn)社區(qū)康復(fù)治療進(jìn)程可有效提高腦卒中患者生活質(zhì)量[9]。腦卒中的社區(qū)康復(fù)應(yīng)結(jié)合各地區(qū)的條件、特點，綜合利用多種康復(fù)治療措施，對社區(qū)康復(fù)對象進(jìn)行組織和管理，提供針對性的上門服務(wù)，能促進(jìn)患者的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高[10]。出院后的居家康復(fù)治療是腦卒中患者康復(fù)過程中的另一個重要階段，是提高其各項能力的重要途徑之一[11]。

本課題選取一個貧困縣級市的農(nóng)村開展社區(qū)康復(fù)研究，主要有4個問題：①醫(yī)務(wù)社工與康復(fù)技術(shù)人員怎樣合作推進(jìn)農(nóng)村腦卒中進(jìn)行居家康復(fù)。②高素質(zhì)的城市康復(fù)技術(shù)人員怎樣快速融入農(nóng)村的方法；③怎樣建立依托城區(qū)，服務(wù)農(nóng)村，低投入，廣覆蓋的康復(fù)服務(wù)模式；④怎樣建立基層康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，培養(yǎng)基層康復(fù)技術(shù)人員，促進(jìn)完善農(nóng)村醫(yī)療康復(fù)保障體系。前期準(zhǔn)備工作中通過社工的調(diào)查報告呈報當(dāng)?shù)卣块T，引起政府部門的重視，爭取資源與資金支持。培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生與村干部，輔助城市技術(shù)人員得到農(nóng)村居民的信任，快速融入農(nóng)村開展服務(wù)。建立農(nóng)村居家康復(fù)工作小組，小組人員實行輪崗制，給予適當(dāng)下鄉(xiāng)補貼，每半年和城區(qū)工作人員輪崗一次，快速解決農(nóng)村康復(fù)技術(shù)人員缺乏問題。根據(jù)距離城區(qū)距離遠(yuǎn)近聯(lián)合現(xiàn)有的衛(wèi)生站改造3個居家康復(fù)服務(wù)站，覆蓋周邊村落，并作為社區(qū)康復(fù)知識培訓(xùn)點，輪崗城區(qū)工作人員的辦公休息點，解決農(nóng)村低投入、廣覆蓋問題。通過實踐來看，農(nóng)村腦卒中患者缺少對自身疾病的認(rèn)識，康復(fù)知識缺乏導(dǎo)致康復(fù)預(yù)期低，很容易放棄康復(fù)，家屬支持率低。所以一定要注重對患者及家屬進(jìn)行康復(fù)知識的宣教，有效的形式是通過交流、健康講座、派發(fā)宣傳資料及實踐指導(dǎo)等方法。建立符合中國國情的農(nóng)村腦卒中患者康復(fù)模式，設(shè)計簡易、易開展的康復(fù)方案是廣大康復(fù)工作者當(dāng)前努力的方向。居家康復(fù)治療有助于腦卒中患者功能恢復(fù)，并對其生活質(zhì)量具有積極影響，為患者最終實現(xiàn)生活自理奠定良好基礎(chǔ)。MBI是測定ADL的有效方法，可以敏感地反映出病情的變化，即功能的進(jìn)展[12]?；颊咴诩依镉?xùn)練ADL更接近現(xiàn)實，對訓(xùn)練后ADL保持具有優(yōu)越性；其次，患者在家里訓(xùn)練，心情更放松，興趣更高，為ADL快速提高奠定了良好的心理基礎(chǔ)，同時也提高了QLI得分。很多農(nóng)村腦卒中患者失去了勞動的能力，給自己和家庭帶來了很大的負(fù)擔(dān)，一般情緒都會很消極，封閉自己，更加不愿意接觸到外人。醫(yī)務(wù)社工有經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的心理素質(zhì)與耐心，可以疏導(dǎo)患者的心理問題，通過鏈接各方資源解決實際生活中存在的困難，從而提高SAS及SDS評分。從結(jié)果來看，居家康復(fù)治療對農(nóng)村腦卒中患者具有積極意義，可以作為一種工作模式進(jìn)一步推廣。

現(xiàn)階段研究我們發(fā)現(xiàn)，部分貧困腦卒中患者無法支付康復(fù)費用，需要殘聯(lián)康復(fù)專項醫(yī)療救助，所以落后地區(qū)農(nóng)村社區(qū)居家康復(fù)的開展需要政策和資金的支持。人才缺乏也是農(nóng)村開展居家康復(fù)的一個重要問題，鄉(xiāng)村醫(yī)生缺乏康復(fù)知識及工作積極性，下一步需要進(jìn)一步研究與鄉(xiāng)村醫(yī)生的合作與培養(yǎng)，制定激勵機制，充分調(diào)動其積極性，利用現(xiàn)有的資源做好服務(wù)。

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