急性腦梗死溶栓患者早期康復(fù)療效觀察

周曉娜，張玥，李雅晴，趙驊，尹苗苗，王宏圖，張琳瑛

急性腦梗死除具有高死亡率以外，其高復(fù)發(fā)率及高致殘率會(huì)使患者生活質(zhì)量下降，同時(shí)給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。急性腦梗死早期臨床治療的重要因素有卒中單元和靜脈溶栓[2-3]，早期康復(fù)治療是卒中單元重要組成之一[4]，而急性腦梗死溶栓患者配合早期康復(fù)治療的效果鮮有報(bào)道，是否早期康復(fù)能夠?yàn)槟X梗死溶栓患者帶來雙重收益，安全性及療效如何？本研究將對(duì)此進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月～2015年6月于我院腦卒中單元接受靜脈溶栓和非溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者分別為113例(觀察組)和120例(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》公布標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡>18歲；發(fā)病時(shí)間<24h；進(jìn)入卒中單元住院治療；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institue of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)分4～25分；頭CT或MRI明確梗死灶；靜脈溶栓組患者經(jīng)評(píng)估符合溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前改良Rankin評(píng)分3～5分；入選后24h病情加重，導(dǎo)致直接進(jìn)入ICU或需要手術(shù)的患者；伴其他快速惡化疾病，如晚期腫瘤等；伴不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈性心臟病或其他可能增加患者風(fēng)險(xiǎn)的疾??；收縮壓<110mmHg或>180mmHg；氧飽和度<92%；靜息心率<40次/分或>110次/分；體溫>38℃?；颊?組資料，①觀察組，男61例，女52例；平均年齡(62.09±9.40)歲；平均病程(21.98±2.07)h；左側(cè)偏癱59例，右側(cè)54例；NIHSS評(píng)分(9.27±3.71)分。②對(duì)照組：男65例，女55例；平均年齡(61.67±9.64)歲；平均病程(22.15±1.76)h；左側(cè)偏癱67例，右側(cè)53例；NIHSS評(píng)分(9.32±4.10)分。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 觀察組急性腦梗死患者在發(fā)病4.5h內(nèi)以0.9mg/Kg劑量使用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓[5]。2組患者除靜脈溶栓治療以外，均常規(guī)予改善代謝循環(huán)、清除自由基、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊等藥物治療。2組患者在入院24h內(nèi)予相似的康復(fù)治療方案，包括：①康復(fù)知識(shí)宣教；②偏癱肢體綜合訓(xùn)練，包括良肢位擺放、床上翻身、體位轉(zhuǎn)移，關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持，肢體、腰背肌肌力的訓(xùn)練等；③床邊Motomed智能下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)；④患肢中頻電刺激治療，每天1次，每次20min，每周6次；⑤并循序漸進(jìn)地進(jìn)行站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練；⑥ADL訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療。康復(fù)治療時(shí)間每天累計(jì)約60min，每周6d，共2周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組分別在康復(fù)治療前、治療2周及治療3個(gè)月后進(jìn)行Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能(Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA)、Barthel指數(shù)(the Barthel index of ADL，BI)評(píng)定，治療后進(jìn)行患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)及下肢膝關(guān)節(jié)改良Ashworth分級(jí)評(píng)定，治療后3個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行Ashworth分級(jí)及改良Rankin評(píng)定(Modified Rankin scale，MRS)。MRS是國內(nèi)外腦卒中臨床試驗(yàn)中常用功能結(jié)局評(píng)估量表[6]，0～5分，分值越高，殘疾程度越重。同時(shí)統(tǒng)計(jì)2組患者肺感染、腦出血發(fā)生率及病情加重率。

2 結(jié)果

治療后2周及3個(gè)月后隨訪時(shí)，2組的FMA及BI評(píng)分較前均持續(xù)增高(P<0.05)，且2周及3個(gè)月時(shí)觀察組的FMA及BI分值均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

觀察組在治療后2周及3個(gè)月時(shí)肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)Ashworth分級(jí)均低于對(duì)照組(P<0.05)，在隨訪3個(gè)月時(shí)進(jìn)行MRS評(píng)定，觀察組評(píng)分較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)，見表2。

患者的肺感染發(fā)病率、腦出血發(fā)生率及病情加重率比較2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表1 2組治療前后及隨訪時(shí)FMA及BI評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與治療后比較，bP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

表2 2組治療后及隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)改良Ashworth評(píng)級(jí)及隨訪時(shí)MRS評(píng)級(jí)中位數(shù)比較 級(jí)

與對(duì)照組比較，aP<0.05

表3 2組患者肺感染、腦出血發(fā)生及病情加重情況比較 例(%)

3 討論

本研究觀察了溶栓患者早期康復(fù)治療后偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能和肌張力的變化，結(jié)果表明觀察組在治療后2周與隨訪3個(gè)月時(shí)均取得了更好的功能恢復(fù)，并且觀察組患者對(duì)于控制肌張力異常增高呈現(xiàn)更好的效果，且在隨訪階段這種結(jié)果被保持。這與早期靜脈溶栓挽救缺血半暗帶及早期進(jìn)行康復(fù)治療有關(guān)。研究顯示，腦梗死病灶周邊存在缺血性腦組織，即缺血半暗帶，這部分腦組織電活動(dòng)中止，但保持著正常的離子平衡和結(jié)構(gòu)上的完整，若能在有效時(shí)間窗內(nèi)恢復(fù)血供可以避免半暗帶大部分腦細(xì)胞缺血性壞死[7]，并可恢復(fù)缺血半暗帶的突觸傳遞[8]。在超早期溶栓治療中“時(shí)間窗”是決定近期神經(jīng)功能的最主要的影響因子[9]，而中遠(yuǎn)期神經(jīng)功能多因素Logistic回歸分析研究顯示，無論時(shí)間截點(diǎn)如何(發(fā)病后1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月，1年)，康復(fù)治療是唯一決定遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因子，也是最主要的可控的主觀影響因子[10]。 早期康復(fù)治療可以通過突觸功能重塑和側(cè)枝發(fā)芽、腦側(cè)支循環(huán)的建立、病灶周圍組織的修復(fù)與代償或?qū)?cè)大腦皮質(zhì)的替代作用，更好地發(fā)揮腦的可塑性[11-12]，提高患肢運(yùn)動(dòng)功能。肌張力增高是由于腦梗死后下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能過度釋放出現(xiàn)的，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肢體難以啟動(dòng)、調(diào)節(jié)和維持精確動(dòng)作。許多方法可以緩解肌張力增高，如口服巴氯芬等藥物、鞘內(nèi)注射巴氯芬，肌肉注射肉毒毒素及外科手術(shù)等，而康復(fù)治療是緩解肌張力增高的最基礎(chǔ)的治療手段[13]。早期康復(fù)治療可以通過控制關(guān)鍵點(diǎn)、反射抑制模式、良肢位擺放、肌肉牽張、感覺刺激等多種方法抑制或緩解肌張力升高。

觀察組患者在經(jīng)治療2周和3個(gè)月隨訪時(shí)BI數(shù)值均較對(duì)照組高，且3個(gè)月隨訪時(shí)觀察組的MRS評(píng)分低于對(duì)照組。發(fā)病6h內(nèi)的靜脈溶栓可以改善急性缺血腦卒中患者的生存率和生活自理能力[14-15]。早期綜合康復(fù)訓(xùn)練可以有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、心肺功能下降，避免或減少廢用性改變，有效的提高患者運(yùn)動(dòng)功能同時(shí)也改善了日常生活活動(dòng)能力。

大規(guī)模的臨床研究顯示急性腦梗死溶栓患者在早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是安全、有效的[16-17]。本研究也驗(yàn)證了這點(diǎn)，急性腦梗死溶栓患者進(jìn)行早期適度的康復(fù)治療是安全的，沒有明顯增加腦出血發(fā)生率及病情加重率，并且可以使患者取得更全面的功能恢復(fù)，進(jìn)而提高生活自理能力，降低殘疾率；因而，早期綜合康復(fù)治療應(yīng)該在急性腦梗死溶栓患者中進(jìn)行推廣。

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