矯形按摩聯(lián)合肌肉能量技術(shù)對腦卒中患者上肢運動功能的療效

李周，施加加，徐雄偉，郭靖

偏癱性肩痛是腦卒中患者恢復期最常見的并發(fā)癥之一，文獻報道其發(fā)生率達5%～84%[1-2]，臨床上引起偏癱肩痛的原因很多，如肌張力異常、關(guān)節(jié)囊攣縮、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、粘連性關(guān)節(jié)囊炎等[3-5]。近年來臨床報道偏癱性肩痛的治療方法很多，亦是臨床康復研究的熱點，本單位針對伴有偏癱性肩痛的腦卒中患者，在常規(guī)康復治療的基礎上應用矯形按摩(orthopedic massage，OM)聯(lián)合肌肉能量技術(shù)(muscle energy techniques，MET)，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月～2014年10月在我院神經(jīng)康復科住院的腦卒中伴肩痛患者42例。入選標準：符合第四屆全國腦血管病學術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標準[6]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實；首次發(fā)病，病情穩(wěn)定，病程4個月以內(nèi)；單側(cè)肢體癱瘓并伴有不同程度的肩痛，視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)≥3分；上肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期。排除標準：腦卒中前患有肩周炎、頸部疾病等疾病所致的肩部疼痛；服用過止痛藥物，或人選前6周內(nèi)注射過類固醇激素；存在明顯的感覺障礙、患側(cè)忽略或認知障礙(MMSE≤24分)；存在明顯的抑郁或焦慮等情緒。42例患者隨機分為2組，各21例。①觀察組：男14例，女7例；平均年齡(50.43±12.90)歲；平均病程(40.24±14.84)d；腦出血12例，腦梗死9例。②對照組：男13例，女8例；平均年齡(52.24±12.83)歲；平均病程(39.43±11.87)d；腦出血12例，腦梗死9例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組患者均接受為期4個月的常規(guī)康復治療，①以Bobath為主的運動治療：遵循神經(jīng)發(fā)育的順序從近端到遠端，即從肩到手的訓練；控制關(guān)鍵點抑制痙攣以及上肢的被動、主動訓練，40min/次，10次/周；②作業(yè)治療：針對更衣、進食、刷牙、洗臉、洗澡等日常生活活動進行作業(yè)功能訓練，以及串珠子、擰緊或松螺絲、插板、折紙和夾彈珠等手指協(xié)調(diào)性訓練， 30min/次，5次/周；③短波治療：采用日本伊藤產(chǎn)SW-180型短波治療儀，電極前后對置于患側(cè)肩關(guān)節(jié)處，無熱量至溫熱量，15min/次，5次/周，治療1周，暫停1周；⑤中頻脈沖電療法治療：采用日本伊藤產(chǎn)ES-521型電腦中頻治療儀，將電極片于肩部痛點處對置并加以固定，電流強度為患者最大耐受度[7]，15～20min/次，5次/周。觀察組在常規(guī)康復的基礎增加應用OM聯(lián)合MET治療，40min/次，5次/周。以肩關(guān)節(jié)外展肌群中的岡上肌、內(nèi)收肌群中的胸大肌為例實施矯形按摩(orthopedic massage,OM)[8]和肌肉能量技術(shù)(muscle energy techniques,MET)[9]。主要方法如下：①對岡上肌實施OM和MET中的等長收縮后放松肌肉力量技術(shù)以增加肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，a.OM法：患者仰臥位，肘屈曲，雙手交叉，治療師與患者面對頭向位成45°站立，在患者手臂下屈曲手臂，將雙手放于肩胛骨的岡上窩處，用指尖從前向后對岡上肌實施約1英寸的深部按摩，也可在岡上肌腱與骨膜交叉點做橫向摩擦按摩，每次按摩中治療師均要移動自己的手臂和患者的手臂，每次重復按摩5～10次；b.等長收縮后放松肌肉力量技術(shù)方法：患者取坐位，將一只手放于背部下方，如有困難可將手放于同側(cè)大轉(zhuǎn)子處，治療師一只手握患者肘部，另一只手放在前臂遠端，試圖拉動前臂遠端離開背部，囑患者抵抗，等長收縮5～10s后，緩慢拉動手臂到新的抵制界限，以上動作重復3～5次。②對胸大肌實施OM和MET中的等長收縮后放松肌肉力量技術(shù)：a.OM方法:患者仰臥位，治療師一手握患者前臂遠端，小弧度外旋患者手臂，在胸大肌上部用另一只手的指尖做1英寸長的深部按摩，用手指按入組織內(nèi)，直到使組織緊張，然后朝向頭側(cè)做震蕩式按摩，同時注意與上肢運動相協(xié)調(diào)。每次重復按摩5～10次；b.對胸大肌實施等長收縮后放松肌肉力量技術(shù)：患者仰臥位，上肢伸直肩外展90°，治療師站在患者腰部面對患者頭部方向，一手握患者前臂遠端，慢慢移動手臂直到感到胸肌的阻力，治療師向地面壓手臂時囑患者抵抗，等長收縮5～10s后放松，重復3～5次，在進行下次收縮前也可應用OM技術(shù)放松肌肉以減少不適感。③實施MET中離心性收縮肌肉力量技術(shù)：患者仰臥位，將手臂舉起放到一舒適的限度，治療師一手握肱骨遠端，另一只手放在前臂，試圖用一般程度的壓力將手臂移動超過頭部，讓患者抵抗，慢慢移動手臂到無痛的界限，大約10s后放松，保持在新的范圍內(nèi)沒有疼痛，如有疼痛需輕輕送回。重復3～5次，放下手臂，再重復這個動作3～5次。2組治療總時間為4個月。

1.3 評定標準 分別應用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[10]、簡化Fugl-Meyer運動功能評分(Fugl-Meyer motor assessment scale，F(xiàn)MA)[11]、改良Barthel指數(shù)(Modify Barthel Index，MBI)[12]以及肩關(guān)節(jié)半脫位測量方法[13]對2組患者治療前后的臨床療效進行評定。肩關(guān)節(jié)半脫位測量方法測定肩峰至 肱骨頭間距(Acromio HumeralInterval,AHI)，肩關(guān)節(jié)正位片拍攝方法如下：X線球管中心的高度與鎖骨外端上緣一致，X線球管中心的水平移位與肱骨頭中線一致，球管向足側(cè)傾斜15°，距離為1m，患者攝片取坐位，患者卸除肩關(guān)節(jié)輔助保護器具，上肢放松自然向下伸直。

2 結(jié)果

治療4個月后，2組患者FMA評分、MBI評分均較治療前均有顯著性提高(P<0.05)，觀察組評分更高于對照組(P<0.05)。2組VAS評分、AHI均明顯低于治療前，且觀察組更低于對照組(P<0.05)。見表1。

組別時間VAS(分)FMA上肢項(分)MBI(分)AHI(mm)對照組治療前4．95±1．4326．76±10．6452．85±15．7819．34±3．04(n=21)治療后3．38±0．92a33．28±10．20a60．47±11．82a16．62±2．87a觀察組治療前4．52±1．1631．09±8．5757．14±14．1920．10±3．39(n=21)治療后2．47±0．74ab39．00±5．91ab67．38±8．45ab12．23±2．45ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

偏癱性肩痛可發(fā)生在腦卒中的恢復期的各個階段[14]，其疼痛程度不一，部分患者因肩痛明顯影響了自身上肢運動功能和日常生活活動能力的康復，劉岳[15]研究認為肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量異常、肩袖損傷以及肩關(guān)節(jié)粘連性關(guān)節(jié)囊炎、肩手綜合征等是腦卒中后肩痛的主要發(fā)病因素。本次研究針對偏癱性肩痛的疼痛、力量減退和關(guān)節(jié)活動受限等病因應用OM聯(lián)合MET，OM手法是一種新型的按摩手法，主要包括按摩的推按、軟組織和關(guān)節(jié)的活動以及抵抗式手法，該方法先由美國Lauren Berry基于人體功效學提出，稱之為“波動運動”手法[16]，而MET技術(shù)是一種在無痛原則下患者主動參與，能夠增加肌肉長度、柔韌性、增強肌肉力量和穩(wěn)定性的手法治療技術(shù)[17]。

通過本次研究結(jié)果可觀察到，針對觀察組患者肩部受損軟組織、攣縮或粘連的關(guān)節(jié)囊、肌張力異常增高的肌肉、肌肉與肌腱連接處疼痛等，實施OM的橫向摩擦或縱向擴散按摩技術(shù)；以及針對偏癱性肩痛患者可能存在的肩關(guān)節(jié)半脫位等關(guān)節(jié)不穩(wěn)定進行關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的MET下的增強與平衡訓練；觀察組經(jīng)過4個月的在常規(guī)康復的基礎上應用OM聯(lián)合MET康復后，患者的肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分較對照組有明顯改善，提示OM聯(lián)合MET應用可以緩解患者肩關(guān)節(jié)疼痛。OM不僅有放松肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、促進血液循環(huán)的作用外，還可以很好的分離肩關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，改善軟組織的延展性和彈性，同時還可以抑制過高的神經(jīng)張力，平衡協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復正常[8]。同時在OM手法下配合MET的等長收縮后放松肌肉能量技術(shù)以及收縮-放松肌肉能量技術(shù)，能夠更好地發(fā)揮MET的療效，一方面通過OM技術(shù)垂直于肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的纖維走向的按摩可有效的促進關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)軟骨的潤滑，促進血液、淋巴液、滑膜液和組織液的液體交換增進組織的營養(yǎng)和氧化交換，通過肩關(guān)節(jié)周圍肌肉應用MET的等長收縮后放松肌肉能量技術(shù)和收縮-放松肌肉能量技術(shù)等，可以刺激機體機械感受器、提高痛閾、使組織再氧化，從而減輕疼痛；另一方面該技術(shù)能促進新生細胞合成及組織功能恢復，有助于膠原纖維正常平行排列，平衡交叉關(guān)節(jié)的肌力，促進關(guān)節(jié)所受壓力的均勻分配，當實施肌肉等長收縮后，肌纖維縮短，而結(jié)締組織延長，這種延長松解了膠原組織之間的異常連接，使纖維有更大的滑動范圍，從而肌肉能夠被進一步拉長，當肌肉恢復其最大長度時，與觸發(fā)點相交的疼痛和功能障礙得到緩解[18]。 本次研究結(jié)果提示觀察組患者的FMA上肢項評分和MBI評分均較對照組有明顯改善，其可能的作用是，患者在緩解肩部疼痛和改善盂肱關(guān)節(jié)對位的情況下，不僅能夠更好地進行上肢分離運動的訓練，而且可以更充分地投入與上肢運動有關(guān)的日常生活活動能力的訓練中。

本研究結(jié)果表明，在常規(guī)康復的基礎上應用OM聯(lián)合MET，能較好的緩解肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、改善盂肱關(guān)節(jié)半脫位，促進肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動趨于正常，同時在此基礎上，患者能夠更好地進行運動療法訓練和日常生活活動能力訓練，提高患者的上肢分離運動水平，改善腦卒中患者的上肢運動功能，同時對提高患者的日常生活自理能力具有良好的意義。本次受樣本局限等原因，未能對OM和MET技術(shù)的單獨作用和交互作用進行析因方差分析，這亦是本研究的下一步方向。

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