經(jīng)皮穴位電刺激對腦卒中患者下肢運(yùn)動功能和ADL能力的影響

陳創(chuàng)，李姍，唐朝正，陳昌成，張曉莉，吳毅，賈杰

腦卒中是多種腦血管疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)形式，是成人殘疾的最常見的原因之一[1]。發(fā)病后患者多遺留一側(cè)肢體功能障礙，其中約有25%的患者伴有嚴(yán)重步行功能障礙[2]。腦卒中后下肢運(yùn)動功能障礙將會嚴(yán)重影響患者的日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)和生活質(zhì)量(quality of life,QOL)，因此促進(jìn)患者下肢運(yùn)動功能和ADL能力的恢復(fù)顯得十分重要[3]。隨著經(jīng)皮電刺激技術(shù)腦激活機(jī)制的逐步揭示[4-5]，經(jīng)皮電刺激技術(shù)在康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛。經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS)是在經(jīng)皮電神經(jīng)刺激的基礎(chǔ)上，將特定的低頻脈沖電流輸入人體，作用于穴位以改善功能障礙[6]。近年來TEAS在腦卒中后下肢功能障礙中的臨床應(yīng)用也越來越多。本研究觀察TEAS治療對腦卒中患者下肢運(yùn)動功能和ADL能力改善的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月～2014年10月在上海市第三康復(fù)醫(yī)院住院治療的腦卒中后下肢功能障礙患者33例。診斷均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷要點(diǎn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～80歲；病程為2周～6個月；存在下肢功能障礙且患側(cè)肢體的Brunnstrom分級為I～V期；臨床試驗(yàn)之前未接受過正規(guī)的經(jīng)皮電神經(jīng)刺激治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知障礙或合并感覺性失語、精神障礙等疾患，不能配合評估及治療者；有嚴(yán)重心、肝、腎和造血系統(tǒng)等合并癥或并發(fā)癥；有重要臟器功能衰竭或病情危重的腦卒中患者；體內(nèi)有起搏器或下肢有金屬植入物者?；颊唠S機(jī)分為2組，①觀察組16例：男14例，女2例；平均年齡(59.38±9.59)歲；平均病程(65.44±29.25)d；腦梗死12例，腦出血4例；左側(cè)偏癱6例，右側(cè)10例。②對照組17例：男13例，女4例；平均年齡(60.59±10.75)歲；平均病程(67.76±30.87)d；腦梗死11例，腦出血6例；左側(cè)偏癱8例，右側(cè)9例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對照組患者接受常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上增加下肢TEAS治療，每次30min，每周5次，連續(xù)干預(yù)4周。①常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：主要包括關(guān)節(jié)主被動活動、肢體良姿位擺放及體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、神經(jīng)發(fā)育療法(采用拮抗肌肌腹加壓、拍打以及關(guān)節(jié)、肌腱牽伸等手法以對抗異常的痙攣模式)、坐站位平衡訓(xùn)練、上下臺階訓(xùn)練、日常生活活動訓(xùn)練、肌電生物反饋等，運(yùn)動療法40min/次，理療20min/次，1周5次。②TEAS：采用我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科與上海諾誠電生理有限公司聯(lián)合研制的MyoNet-COW型TEAS進(jìn)行干預(yù)。刺激頻率100Hz，脈寬200us，電流強(qiáng)度以患者耐受為度。刺激部位為：患側(cè)下肢足三里、陽陵泉穴，30min/次，每周5次。2組均連續(xù)干預(yù)4周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①采用Fugl-Meyer量表下肢部分(Fugl-Meyer assessment of lower extremity，F(xiàn)MA-LE)評定患者的運(yùn)動功能[7]：包括反射活動、共同運(yùn)動(屈肌協(xié)同運(yùn)動、伸肌協(xié)同運(yùn)動)、伴有協(xié)同運(yùn)動的活動、分離運(yùn)動、正常反射和協(xié)調(diào)與速度六項(xiàng)，共17個小項(xiàng)目，每小項(xiàng)0～2分，共計(jì)34分，分值越高，功能越好。②采用Holden功能性步行分級(Holden functional ambulation classification,HFAC)評定患者的步行能力[8]：該量表分為0級(無功能)、Ⅰ級(需要大量幫助)、Ⅱ級(需要少量幫助)、Ⅲ級(需要監(jiān)護(hù)或言語指導(dǎo))、Ⅳ級(平地上獨(dú)立)、Ⅴ級(完全獨(dú)立)6個級別，分別對應(yīng)0,1,2,3,4,5分，級別越高，步行功能越好。③改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)評定患者的ADL和生活質(zhì)量[9]：滿分100分。得分越高，獨(dú)立能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

治療后，觀察組FMA-LE及HFAC評分與治療前相比均有明顯提高(P<0.01)，對照組FMA-LE及HFAC評分無明顯變化，觀察組FMA-LE評分與對照組比較有明顯提高(P<0.05)，HFAC評分與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，2組MBI評分均較治療前有明顯提高(P<0.05)，觀察組更高于與對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后FMA-LE、HFAC及MBI評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05;與對照組比較，bP<0.05

3 討論

腦卒中是導(dǎo)致殘疾的主要疾病之一，促進(jìn)腦卒中患者下肢運(yùn)動功能的恢復(fù)對其日常生活能力的改善具有重要意義[10]。大力提高腦血管意外的康復(fù)治療水平，最大限度恢復(fù)腦血管意外患者的生存質(zhì)量是臨床首要任務(wù)。下肢運(yùn)動功能的改善是重建腦卒中患者步行能力的必要成分[11]。本文研究TEAS對腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動功能和日常生活能力的影響。

本研究TEAS刺激部位為足三里、陽陵泉穴位。從中醫(yī)理論分析，髓海不足、風(fēng)痰血瘀閉阻經(jīng)絡(luò)是腦卒中偏癱的基本病機(jī)。風(fēng)病多犯陽經(jīng)，根據(jù)經(jīng)脈循行路線，分別取足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)的穴位。陽明經(jīng)多氣多血，足三里可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血，取“治痿獨(dú)取陽明”之意。陽陵泉是足少陽之脈所入為合的合上穴，為筋之會穴，能通調(diào)諸筋，特別是下肢筋病，臨床較為常用。根據(jù)人體神經(jīng)解剖及運(yùn)動生理的特點(diǎn)，本研究中經(jīng)皮穴位電刺激所選取的穴位分別位于小腿前側(cè)脛前肌、小腿外側(cè)腓骨長短肌附近，電刺激這些穴位能使前外側(cè)肌群收縮，促進(jìn)足背伸，糾正足內(nèi)翻，減輕小腿三頭肌痙攣程度，從而達(dá)到改善下肢運(yùn)動功能目的。

TEAS是一種安全、有效的康復(fù)手段[8,10]，不但能減輕疼痛[12]，還能通過特定的穴位將低頻脈沖電流傳入皮膚，刺激肌肉以防肌肉萎縮，并將皮膚淺感覺、運(yùn)動覺和本體感覺等信息沖動傳至中樞，從而促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重組和可塑性改變，幫助中樞運(yùn)動控制功能的恢復(fù)和正常運(yùn)動模式的重建[13]。郭友華等[14]研究發(fā)現(xiàn)單次TEAS治療可以改善腦卒中患者患側(cè)和健側(cè)大腦半球的腦局部血流量(regional cerebral blood flow，rCBF)，且以改善患側(cè)rCBF為主，推測TEAS對腦卒中偏癱患者肢體功能的改善作用可能與TEAS增加rCBF，激活腦細(xì)胞的功能活動有關(guān)。Yan等[15]觀察TEAS治療62例急性腦卒中患者后發(fā)現(xiàn)，TEAS可明顯緩解急性缺血性腦卒中患側(cè)下肢痙攣，改善患肢運(yùn)動功能，提高患者日常生活活動能力。作者分析認(rèn)為這與痙攣肌群突觸前抑制增強(qiáng)，解除了大腦半球?qū)Πc瘓肌群運(yùn)動神經(jīng)元自主運(yùn)動的過度抑制有關(guān)。唐朝正等研究也發(fā)現(xiàn)[10]，TEAS結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可提高亞急性期患者下肢運(yùn)動功能和步行能力，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的控制能力。

由于腦卒中造成皮質(zhì)下中樞突然失去高級中樞的控制，而其自身對運(yùn)動的控制能力尚未建立，從而導(dǎo)致腦卒中后患者下肢功能障礙。本研究將TEAS應(yīng)用于腦卒中后下肢功能障礙患者，作用于患肢足三里、陽陵泉穴，結(jié)果顯示FMA-LE、HFAC、MBI評分明顯提高，說明TEAS可改善腦卒中患者下肢運(yùn)動功能，提高步行能力，改善生活質(zhì)量。其作用機(jī)制目前認(rèn)為可能為：①增加局部腦血流量，激活腦細(xì)胞，促進(jìn)腦組織功能連接[5,14]；②增強(qiáng)痙攣肌群突觸前抑制，解除大腦半球間過度抑制[15]；③同時刺激運(yùn)動和感覺神經(jīng)纖維，激活大腦感覺和運(yùn)動皮層，促使腦損傷區(qū)域周圍正常皮質(zhì)產(chǎn)生功能重組[16-17]。

TEAS刺激能顯著改善腦卒中患者的下肢運(yùn)動功能，提高患者步行能力，且操作簡單、無創(chuàng)，刺激參數(shù)連續(xù)可調(diào)，易于標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，是一種有效的、具有臨床推廣價值的康復(fù)治療措施。但本研究存在一些問題，比如，樣本量太小，缺乏不同治療參數(shù)對照等，有待進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1] Dobkin BH. Strategies for stroke rehabilitation[J]. Lancet Neurol，2004,3(9): 528-536.

[2] Rosa M C,Marques A,Demain S,et al. Lower limb co-contraction during walking in subjects with stroke: A systematic review [J]. J Electromyogr Kinesiol,2014,24(1): 1-10.

[3] Ng SS,Hui-Chan C W. Transcutaneous electrical nerve stimulation combined with task-related training improves lower limb functions in subjects with chronic stroke [J]. Stroke,2007,38(11): 2953-2959.

[4] Zhang Y,Jiang Y,Glielmi CB,et al. Long-duration transcutaneous electric acupoint stimulation alters small- world brain functional networks [J]. Magn Reson Imaging,2013,31(7):1105-1111.

[5] Jiang Y,Hao Y,Zhang Y,et al. Thirty minute transcutaneous electric acupoint stimulation modulates resting state brain activities: a perfusion and BOLD fMRI study[J]. Brain Res,2012,31(1457):13-25.

[6] 唐朝正,賈杰. 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激在腦卒中后上肢功能障礙中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(4):306-310.

[7] Bowden MG,Clark DJ,Kautz SA. Evaluation of Abnormal Synergy Patterns Poststroke: Relationship of the Fugl-Meyer Assessment to Hemiparetic Locomotion[J]. Neurorehabilitation and neural repair,2010,24(4):328-337.

[8] Zhao W,Wang C,Li Z,et al. Efficacy and Safety of Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation to Treat Muscle Spasticity following Brain Injury: A Double-Blinded,Multicenter,Randomized Controlled Trial[J]. PLoS ONE,2015,10(2):e0116976-e0116976.

[9] 閔瑜,吳媛媛,燕鐵斌，等. 改良Barthel指數(shù)(簡體中文版)量表評定腦卒中患者日常生活活動能力的效度和信度研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2008,30(3):185-188.

[10] 唐朝正,丁政,陳昌成，等. 經(jīng)皮穴位電刺激結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練對亞急性期腦卒中患者下肢運(yùn)動功能和踝關(guān)節(jié)控制的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2015,37(4):276-279.

[11] Kallio K,Nilsson-Wikmar L,Thorsén AM. Modified constraint-induced therapy for the lower extremity in elderly persons with chronic stroke: single-subject experimental design study[J]. Top Stroke Rehabil,2014,21(2):111-119.

[12] Ekim A,Armagan O,Oner C. Efficiency of TENS treatment in hemiplegic shoulder pain: a placebo controlled study[J]. 2008，20(1):41-46.

[13] 唐朝正,李春燕,張曉莉，等. 低頻經(jīng)皮穴位電刺激對軟癱期腦卒中患者手和上肢功能的影響[J]. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(3):252-255.

[14] 郭友華,燕鐵斌,盧獻(xiàn)平，等. 經(jīng)皮穴位電刺激對腦卒中患者腦局部血流量的影響[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2006,28(11): 747-751.

[15] Yan T,Hui-Chan C W. Transcutaneous electrical stimulation on acupuncture points improves muscle function in subjects after acute stroke: a randomized controlled trial [J]. J Rehabil Med,2009,41(5): 312-316.

[16] Zhang J,Meng L,Qin W,et al. Structural damage and functional reorganization in ipsilesional m1 in well-recovered patients with subcortical stroke[J]. Stroke,2014,45(3):788-93.

[17] Zeiler SR,Krakauer JW. The interaction between training and plasticity in the poststroke brain[J]. Curr Opin Neurol,2013,26(6):609-616.