三級(jí)柱狀球囊乳頭擴(kuò)張?jiān)贓RCP取石術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理配合

姚小玲

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　內(nèi)鏡中心，安徽　蕪湖　241001)

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三級(jí)柱狀球囊乳頭擴(kuò)張?jiān)贓RCP取石術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理配合

姚小玲

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討三級(jí)柱狀球囊乳頭擴(kuò)張?jiān)趦?nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)取石術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理配合技巧。方法：選取2014年7月～2015年11月我科收治的膽總管較大結(jié)石(直徑>1 cm)合并十二指腸乳頭旁憩室的患者105例，在術(shù)前、術(shù)中護(hù)理配合基礎(chǔ)上，施行三級(jí)柱狀球囊乳頭擴(kuò)張ERCP取石治療，統(tǒng)計(jì)其結(jié)石完整取出率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：86%(90/105)患者一次性完整取出結(jié)石，13%(14/105)患者經(jīng)碎石后取出，1例因結(jié)石過(guò)大過(guò)硬碎石失敗后改行外科手術(shù)治療；4例術(shù)后發(fā)生輕度胰腺炎，所有患者術(shù)后均無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論：三級(jí)柱狀球囊乳頭擴(kuò)張治療合并乳頭旁憩室的膽總管較大結(jié)石安全有效，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中嫻熟準(zhǔn)確的護(hù)理配合是手術(shù)成功的基礎(chǔ)和保障。

【關(guān)鍵詞】球囊擴(kuò)張；膽總管結(jié)石；護(hù)理配合；三級(jí)柱狀球囊

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.031

膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)疾病，發(fā)病率達(dá)20%～30%[1],其常用的診治手段是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde chlangiopancretography,ERCP)，包括內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)、十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)。但當(dāng)乳頭的位置或角度不佳、存在乳頭旁憩室等情況時(shí)，很難行標(biāo)準(zhǔn)的EST；并且當(dāng)結(jié)石過(guò)大，膽總管末端狹窄等難以按上述常規(guī)方法將結(jié)石取出，若行EST增大切口，會(huì)明顯增加出血及穿孔等并發(fā)癥，近年來(lái)，我科使用十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管較大結(jié)石取得滿意效果。作為內(nèi)鏡室護(hù)士如何順利配合醫(yī)生完成手術(shù)，盡可能地減輕患者的痛苦，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是我們的工作重點(diǎn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料我院2014年7月～2015年11月對(duì)105例乳頭旁憩室合并膽總管較大結(jié)石患者行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭三級(jí)柱狀球囊擴(kuò)張取石術(shù)，結(jié)石最大徑1～3 cm，平均(1.6±0.9)cm。男48例，女57例，年齡16～91歲，平均(56.2±21.4)歲。所有患者術(shù)前皆行CT、MRCP等檢查證實(shí)膽總管結(jié)石。

1.2方法術(shù)前常規(guī)禁食禁水8 h，術(shù)前15 min口服10 mL利多卡因膠漿，術(shù)前10 min靜脈注射鹽酸山莨菪堿5～10 mg、地西泮5mg、杜冷丁50 mg。采用pentax ED-3470K十二指腸鏡，Boston三級(jí)柱狀球囊，其導(dǎo)管頭端標(biāo)有三種壓力值對(duì)應(yīng)的三種球囊直徑，常用的3- 4.5- 8 ATM，對(duì)應(yīng)的球囊直徑12-13.5-15 mm；帶壓力表的壓力槍裝置，斑馬導(dǎo)絲，取石網(wǎng)籃，取石球囊，Cook碎石網(wǎng)籃，Olympus切開(kāi)刀，鼻膽管。先行診斷性ERCP，觀察乳頭形態(tài)及有無(wú)憩室，顯露肝內(nèi)外膽管和結(jié)石，根據(jù)情況給予乳頭括約肌小切開(kāi)后，將柱狀球囊沿導(dǎo)絲插至乳頭及膽總管，向球囊內(nèi)注入稀釋的造影劑，觀察壓力表數(shù)據(jù)，由小到大逐漸增加，同時(shí)在X光及內(nèi)鏡檢測(cè)下進(jìn)行緩慢擴(kuò)張，球囊束腰段消失并達(dá)到選擇的球囊直徑時(shí)，停止擴(kuò)張并維持1～2 min，抽盡囊內(nèi)造影劑，連同導(dǎo)絲取出球囊，再用取石網(wǎng)籃或取石球囊取出結(jié)石，必要時(shí)用碎石網(wǎng)籃機(jī)械碎石后取出結(jié)石。

2護(hù)理及手術(shù)配合

2.1 心理護(hù)理認(rèn)知心理護(hù)理可使胃鏡檢查患者痛苦感受明顯減輕，對(duì)胃鏡檢查和治療的順利進(jìn)行具有重要意義[2]，術(shù)前應(yīng)給予患者心理疏導(dǎo)，消除其緊張及恐懼心理，解釋手術(shù)目的、必要性、操作方法及配合技巧，如讓身體放松、吞咽及張口呼吸的方法等。

2.2 患者術(shù)前準(zhǔn)備取出活動(dòng)性假牙及金屬飾物，讓患者取俯臥位頭向右偏，右胸下墊厚薄適宜軟墊，左腿伸直右腿稍屈，使患者處最佳舒適狀態(tài)。吸氧，妥善固定口圈，連接心電監(jiān)護(hù)及高頻電發(fā)生器并調(diào)好電凝電切指數(shù)。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1術(shù)中用藥及器械準(zhǔn)備按序擺放配制好的造影劑及術(shù)中使用的器械，并檢查性能完好。使術(shù)中可能使用的器械皆處于備用狀態(tài)。

2.3.2膽管插管配合當(dāng)術(shù)者送十二指腸鏡達(dá)十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，了解乳頭的形態(tài)、大小等，即將帶斑馬導(dǎo)絲的拉式切開(kāi)刀遞于術(shù)者插入鉗道，送出內(nèi)鏡，當(dāng)乳頭開(kāi)口較小時(shí)應(yīng)使導(dǎo)絲頭端露出少許，以利術(shù)者插入乳頭。進(jìn)入乳頭后根據(jù)軸向調(diào)節(jié)刀弓，輕柔地進(jìn)入導(dǎo)絲，當(dāng)結(jié)石位置處于下段近入口時(shí)，需要術(shù)者抵住切開(kāi)刀，護(hù)士稍稍用力進(jìn)入導(dǎo)絲，讓導(dǎo)絲軟頭彈入膽總管。X光下送導(dǎo)絲達(dá)膽總管上段，即放平刀弓使切開(kāi)刀沿導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管，輕輕地抽出導(dǎo)絲，回抽少許膽汁后再緩慢注入造影劑，充分顯影肝內(nèi)外膽管，仔細(xì)觀察結(jié)石數(shù)量、形狀、大小，可根據(jù)結(jié)石與內(nèi)鏡直徑的比例判斷最大結(jié)石的直徑，同時(shí)觀察膽總管末端形態(tài)，明確有無(wú)膽管狹窄及狹窄長(zhǎng)度。以確定下一步的乳頭切開(kāi)大小和球囊擴(kuò)張的大小。

2.3.3EST操作配合造影后重新進(jìn)入導(dǎo)絲，根據(jù)乳頭的形態(tài)及結(jié)石的大小進(jìn)行乳頭切開(kāi)，注意調(diào)節(jié)切開(kāi)刀刀弓的大小和松緊度，刀弓拉得過(guò)大切開(kāi)易出血，過(guò)小又不能有效切開(kāi)，根據(jù)術(shù)者的指令調(diào)好刀弓，沿膽總管軸向行乳頭切開(kāi)，切開(kāi)大小不超過(guò)纏頭皺壁[3]。

2.3.4球囊擴(kuò)張的操作配合乳頭切開(kāi)后留置導(dǎo)絲，退出切開(kāi)刀，將柱狀擴(kuò)張球囊沿導(dǎo)絲送入，球囊送入鉗道前應(yīng)用空注射器吸盡囊內(nèi)空氣使其處于真空狀態(tài)，以利球囊順利通過(guò)鉗道進(jìn)入膽道。當(dāng)球囊前端越過(guò)膽總管末端狹窄處，球囊尾部置于十二指腸鏡可視范圍，連接帶壓力計(jì)的壓力槍裝置，緩慢勻速地注入稀釋的造影劑，注入速度不可過(guò)快，以免壓力突然增大將乳頭括約肌及主胰管撕裂，壓力要逐漸增加。首先使壓力達(dá)3 ATM，停留15 s，再繼續(xù)緩慢注入使壓力達(dá)4.5 ATM，使球囊擴(kuò)張直徑達(dá)13.5 mm停留30 s，再回抽造影劑使球囊放松壓迫，后再次注入造影劑，緩慢加壓至4.5ATM維持1～2 min，當(dāng)結(jié)石較大時(shí)，根據(jù)術(shù)者指令，可繼續(xù)緩慢注入至壓力最大達(dá)8 ATM，球囊直徑達(dá)15 mm，同時(shí)在X光下觀察球囊擴(kuò)張情況及十二指腸鏡下觀察乳頭擴(kuò)張情況，注意球囊直徑不得超過(guò)膽總管直徑[4]，維持1～2 min，完全抽回造影劑，取出球囊及導(dǎo)絲。

2.3.5取石和碎石的配合乳頭擴(kuò)張后應(yīng)立即進(jìn)行取石，此時(shí)膽總管下段及乳頭開(kāi)口處于最大狀態(tài)，立即送入合適的網(wǎng)籃至結(jié)石上端，然后將網(wǎng)籃完全打開(kāi)，輕輕抖動(dòng)網(wǎng)籃將結(jié)石完全套住后緩緩拉出膽管，多發(fā)結(jié)石者應(yīng)由下向上依次將結(jié)石取出。結(jié)石過(guò)大者可通過(guò)機(jī)械碎石，將碎石網(wǎng)籃完全套住石頭后收緊網(wǎng)籃把手，結(jié)石較硬時(shí)即接上槍式把手將結(jié)石絞碎，結(jié)石硬度很大，按壓把手阻力很大時(shí)要放松網(wǎng)籃然后再次加壓，分次絞碎結(jié)石，以免一次性按壓把手使網(wǎng)籃鋼絲張力過(guò)大而致其斷裂。碎石成功后再用取石網(wǎng)籃或取石球囊取出結(jié)石。

2.3.6鼻膽管的放置結(jié)石取凈后再次造影，明確無(wú)結(jié)石影后再次置入導(dǎo)絲至術(shù)者要求的位置，將灌滿無(wú)菌生理鹽水的鼻膽管前端穿入導(dǎo)絲送至鉗道口，術(shù)者插入鼻膽管，護(hù)士一手拉緊導(dǎo)絲一手置鼻膽管末端沿導(dǎo)絲向前推進(jìn)，術(shù)者和護(hù)士一定要速度一致，鏡下觀察導(dǎo)絲處于不動(dòng)狀態(tài)，X光下送鼻膽管至合適的位置后退回導(dǎo)絲，術(shù)者邊送鼻膽管邊退鏡，護(hù)士在口端托住鏡身使內(nèi)鏡緩慢退至口腔外，同時(shí)在口端抓住鼻膽管，以免術(shù)者拔鏡時(shí)將鼻膽管帶出。內(nèi)鏡拔出后術(shù)者通過(guò)引導(dǎo)管從一側(cè)鼻腔將鼻膽管引出，此時(shí)要告訴患者張大嘴巴，不能配合的用開(kāi)口器撐開(kāi)，以免咬傷術(shù)者手指。然后將鼻膽管妥善固定在右耳廓旁，X光下再次確認(rèn)鼻膽管在膽道內(nèi)，以利術(shù)后引出膽汁及殘余泥沙樣結(jié)石。

2.4術(shù)中病情觀察整個(gè)操作過(guò)程中應(yīng)保持氣道通暢，密切觀察患者生命體征變化尤其是呼吸、血壓、血氧飽和度情況。觀察患者的脹痛不適感并給予安撫，盡量解除患者的不適感。

3結(jié)果

105例患者術(shù)中術(shù)后均無(wú)出血、穿孔發(fā)生，術(shù)中偶見(jiàn)滲血，一般能自行停止或給予0.6%～0.8%的去甲腎上腺素鹽水局部噴灑[5]后停止，4例患者術(shù)后發(fā)生輕度胰腺炎，經(jīng)過(guò)治療后痊愈出院，11例患者術(shù)后有一過(guò)性血清淀粉酶升高，經(jīng)治療護(hù)理后好轉(zhuǎn)。86%(90/105)患者一次性完整取出結(jié)石，13%(14/105)患者經(jīng)碎石后取出，1例因結(jié)石過(guò)大過(guò)硬碎石失敗后行外科手術(shù)治療。

4討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用十二指腸鏡行十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)已成為治療膽總管結(jié)石的常用方法[6]，但易出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，且切口越大風(fēng)險(xiǎn)越大，尤其乳頭旁憩室的存在，乳頭形態(tài)及膽胰管末端走向發(fā)生改變，又因憩室壁僅有漿膜層和黏膜層，組織薄弱，使EST術(shù)后出血穿孔的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加[7]。近年來(lái)EPBD治療膽總管結(jié)石方面的研究越來(lái)越多，EPBD通過(guò)對(duì)乳頭的緩慢擴(kuò)張，在避免了乳頭切開(kāi)過(guò)大而至出血穿孔等并發(fā)癥的同時(shí)，可以產(chǎn)生比EST切口更大的乳頭開(kāi)口，EPBD還可部分保留乳頭括約肌的功能，減少了遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。EPBD的原理是基于肌纖維過(guò)伸，護(hù)士在進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)一定要循序漸進(jìn)，壓力由小到大緩慢增加，不可過(guò)快的加壓而導(dǎo)致肌纖維撕裂，增加患者的痛苦，加大出血穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)對(duì)操作流程及器械的使用要嫻熟，當(dāng)球囊擴(kuò)張完畢，乳頭開(kāi)口處于最大狀態(tài)時(shí)，迅速配合醫(yī)生進(jìn)行取石，可提高取石成功率，縮短手術(shù)操作時(shí)間。碎石網(wǎng)籃進(jìn)行碎石時(shí)，按壓槍式把手時(shí)用力不可過(guò)猛，當(dāng)結(jié)石過(guò)硬感覺(jué)阻力大時(shí)不可一味加壓而致網(wǎng)籃鋼絲斷裂，筆者1例失敗的病例即是教訓(xùn)。

綜上所述，三級(jí)柱狀球囊乳頭擴(kuò)張術(shù)治療合并乳頭旁憩室膽總管較大結(jié)石安全有效，其成功的關(guān)鍵在于術(shù)者嫻熟的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，而醫(yī)護(hù)間默契的配合也是保證手術(shù)成敗的重要因素。護(hù)士對(duì)各種器械使用方法的熟練程度、是否遵循操作規(guī)程以及嚴(yán)格的無(wú)菌操作過(guò)程等，是手術(shù)取得成功、保證手術(shù)安全、防止并發(fā)癥的有效保障。

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文章編號(hào)：1002-0217(2016)03-0303-03

收稿日期：2015-12-21

作者簡(jiǎn)介：姚小玲(1967-)，女，主管護(hù)師，(電話)13955390301，(電子信箱)xuqi112233@hotmial.com.

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 473.6;R 657.42A