胸腔鏡在多發(fā)性肋骨骨折致重型胸部外傷診治中的體會(huì)

羅志強(qiáng) 黃 健

(廣東省茂名市人民醫(yī)院胸外科，茂名市 525000)

胸腔鏡在多發(fā)性肋骨骨折致重型胸部外傷診治中的體會(huì)

羅志強(qiáng) 黃 健

(廣東省茂名市人民醫(yī)院胸外科，茂名市 525000)

目的 探討電視胸腔鏡手術(shù)在多發(fā)性肋骨骨折致重型胸部外傷診斷、治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 22例多發(fā)性肋骨骨折致重型胸部外傷患者，應(yīng)用電視胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行探查、診斷，同時(shí)進(jìn)行胸腔內(nèi)血腫清除、胸腔鏡下定位引導(dǎo)行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等操作。結(jié)果 22例重型胸部外傷患者除進(jìn)行胸腔內(nèi)血腫清除、胸腔鏡引導(dǎo)胸壁小切口行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)外，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)2例合并膈肌破裂，肺裂傷5例，肋間血管損傷8例，術(shù)中分別進(jìn)行了胸腔鏡下膈肌修補(bǔ)術(shù)、肺修補(bǔ)或肺葉楔形切除術(shù)及血管止血術(shù)，手術(shù)時(shí)間(125±18)min。術(shù)后復(fù)查胸片顯示肺復(fù)張良好，胸腔無積液積氣。結(jié)論 多發(fā)性肋骨骨折致重型胸部外傷應(yīng)用電視胸腔鏡診治，可使診斷及時(shí)，避免胸腔內(nèi)臟損傷和漏診，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效滿意。

電視胸腔鏡；多發(fā)性肋骨骨折；重型胸部外傷；診治

隨著交通業(yè)的發(fā)展，多發(fā)性肋骨骨折致重型胸部外傷的發(fā)病率逐年增加，該類創(chuàng)傷多合并胸腔內(nèi)出血、膈肌破裂、肺裂傷等，嚴(yán)重可導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能失常，處理不當(dāng)可致死亡[1]。電視胸腔鏡技術(shù)[2]作為一種安全、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方式在胸部外傷診治中表現(xiàn)出巨大的優(yōu)越性。我院對(duì)22例多發(fā)性肋骨骨折致重型胸部外傷患者應(yīng)用電視胸腔鏡技術(shù)處理，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2012年1月至2015年6月收住院治療的發(fā)性肋骨骨折致重型胸部外傷患者 22例，其中男性15例，女性7例。年齡16～73歲，平均年齡為(40.6±6.2)歲。受傷原因：車禍外傷12例，高處墜落傷6例，重物砸傷4例。受傷至入院時(shí)間1～15 h，平均4.8 h；入院至手術(shù)時(shí)間3～18 h，平均8.8 h。術(shù)前均已完善血常規(guī)、止凝血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸部CT等檢查，其中19例入院后即在床邊行胸腔閉式引流術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 雙腔插管靜脈復(fù)合全麻成功后，患者取健側(cè)臥位，健側(cè)肺單肺通氣后，于患側(cè)腋中線第7肋間戳孔作胸腔鏡孔及操作孔(單孔法)。置入腔鏡后先觀察了解胸腔內(nèi)積液量及性質(zhì)，經(jīng)腔鏡孔再置入吸引器將胸腔內(nèi)積血盡量吸凈后，再仔細(xì)探查，觀察胸壁傷口是否穿透胸膜，檢查了解受創(chuàng)部位、臟器損傷程度、有無食管內(nèi)容物溢出及活動(dòng)性出血，特別注意有無肺臟穿透?jìng)笆彻堋⑿呐K、膈肌損傷。在腔鏡引導(dǎo)下，選取骨折部位集中處設(shè)計(jì)好手術(shù)切口，在腔鏡輔助下作胸壁小切口，選擇合適的肋間隙入胸，清除胸腔內(nèi)血腫后，若探查發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)積血為肋間血管破裂所致，予結(jié)扎止血，若合并肺裂傷，經(jīng)切口行肺修補(bǔ)或肺楔形切除處理，若合并膈肌損傷予行膈肌修補(bǔ)術(shù)。處理好胸腔內(nèi)損傷后，依次將肋骨骨折端切開、復(fù)位，采用記憶合金環(huán)抱器將其內(nèi)固定，縫合切口，于腔鏡孔留置胸腔閉式引流管引流。

2 結(jié) 果

22例手術(shù)均順利完成，術(shù)中無死亡。術(shù)中胸腔鏡探查陰性7例，即無胸腔內(nèi)臟損傷，單純合并血胸，予胸腔內(nèi)血腫清除、胸腔鏡引導(dǎo)輔助胸壁小切口行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)合并膈肌破裂2例，肺裂傷5例，肋間血管損傷8例，分別進(jìn)行了胸腔鏡輔助下膈肌修補(bǔ)術(shù)、肺修補(bǔ)或肺葉楔形切除術(shù)及肋間血管結(jié)扎止血術(shù)，手術(shù)時(shí)間(125±18)min。術(shù)后復(fù)查胸片顯示肺復(fù)張良好，胸腔無積液積氣。術(shù)后隨訪3個(gè)月至 2年，均恢復(fù)良好，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

由于交通業(yè)、建筑業(yè)的發(fā)展，各種交通事故、高處墜落傷等原因?qū)е露喟l(fā)性肋骨骨折合并胸腔內(nèi)臟損傷的重型胸部外傷的患者也越來越多，其中多根多處肋骨骨折所致的浮動(dòng)胸壁，亦稱連枷胸最為嚴(yán)重，因?yàn)樾乇诟?dòng)造成的胸部機(jī)械運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性的破壞及并發(fā)的肺挫傷往往造成嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能紊亂，治療不及時(shí)或處理不當(dāng)可引起嚴(yán)重的后果。有部分胸外傷患者雖經(jīng)抗感染、止血及胸腔閉式引流治愈，但也存在延誤病情的可能[3]。因?yàn)槎喟l(fā)性肋骨骨折常常合并肋間血管損傷、肺裂傷、膈肌破裂等胸腔內(nèi)臟損傷，而單純保守治療或應(yīng)用傳統(tǒng)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，則容易漏診胸腔內(nèi)臟損傷，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，危及患者生命。

電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoraeoseopic surgery，VATS)的應(yīng)用已經(jīng)成為胸部微創(chuàng)外科的代表性手術(shù)。當(dāng)前VATS已經(jīng)被應(yīng)用于多種胸外傷的診斷和治療[4]，其具有不加重原有損傷、創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確明確診斷、手術(shù)較為迅速、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在胸部外傷治療方面取得較好的臨床治療效果?？偨Y(jié)我科的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及結(jié)合近年文獻(xiàn)[5，6]，認(rèn)為電視胸腔鏡聯(lián)合記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折致重型胸部外傷的適應(yīng)證為：①多發(fā)性肋骨骨折合并中等量血、氣胸，伴頑固性胸痛、伴呼吸困難者；②胸廓多處肋骨骨折導(dǎo)致連枷胸，形成反常呼吸者；③胸腔閉式引流管持續(xù)有新鮮血和(或)氣體引出時(shí)；④咯大量新鮮血合并血胸或CT提示肺內(nèi)血腫者；⑤高度懷疑合并膈疝或膈肌損傷難以排除者；⑥懷疑心臟、大血管損傷，引流量不多者。

對(duì)于多發(fā)性肋骨骨折致重型胸部外傷患者，尤其是連枷胸病人一定要?jiǎng)討B(tài)密切觀察，及時(shí)把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。一般認(rèn)為術(shù)前檢查及準(zhǔn)備完善后，患者生命征相對(duì)平穩(wěn)，排除合并其他臟器損傷者，需盡快手術(shù)，傷后3 d內(nèi)為最好。手術(shù)探查選擇單孔法，切口選擇在患側(cè)腋中線第7肋間，腔鏡探查若發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)臟損傷，則在腔鏡引導(dǎo)下選取骨折部位集中處設(shè)計(jì)好手術(shù)切口，在腔鏡輔助下作胸壁小切口，并選擇合適的肋間隙入胸先處理胸腔內(nèi)損傷臟器。操作時(shí)應(yīng)注意：①肋間血管損傷出血多可經(jīng)電凝止血，但靠近脊柱部位出血建議縫合止血；②較淺表肺裂傷予縫合修補(bǔ)，若較深肺裂傷予行肺楔形切除，若靠近肺門較深的肺裂傷或肺內(nèi)血腫需行肺葉切除，手術(shù)時(shí)注意避免肺內(nèi)血液灌入健側(cè)肺葉，如行肺葉切除建議先處理肺葉支氣管；③肋骨骨折合并膈疝發(fā)生率較低，易漏診誤診，VATS可明確診斷，應(yīng)積極VATS探查[7]。

目前電視胸腔鏡技術(shù)也有其局限性，胸腔鏡對(duì)麻醉要求較高，要求雙腔氣管插管，對(duì)不能耐受單肺通氣的胸外傷者不宜采用。對(duì)于曾經(jīng)有胸膜炎、肺結(jié)核或其他造成嚴(yán)重胸膜粘連者不適合用胸腔鏡探查及治療[8]。另外，對(duì)于生命體征不穩(wěn)定、嚴(yán)重休克、嚴(yán)重懷疑心臟大血管損傷或有明顯心包填塞征象者，或者嚴(yán)重的胸腹聯(lián)合傷者等不適合采用胸腔鏡手術(shù)，應(yīng)立即選擇開胸?fù)尵?，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

總之，電視胸腔鏡技術(shù)在多發(fā)性肋骨骨折致重型胸部外傷的臨床應(yīng)用中，只要掌握好適應(yīng)證，選擇好手術(shù)時(shí)機(jī)，可使診斷及時(shí)，避免胸腔內(nèi)臟損傷的漏診，同時(shí)又能確實(shí)地減輕患者的損傷，恢復(fù)快，療效滿意。

[1] 陸善偉,鐘 竑,徐懷陽.電視胸腔鏡聯(lián)合形狀記憶環(huán)抱接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):210-212.

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[3] 禹 亮,張 健,王雪峰,等.電視胸腔鏡在胸部外傷中應(yīng)用的研討[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,5(12):999-1000.

[4] P Petrone, A Leppaniemi, K Inaba, et al. Diaphragmatic injuries:challenges in the diagnosis and management[J].Trauma,2007,9(4):227-36.

[5] 張 健,王 磊,趙智宏,等.電視胸腔鏡在閉合性胸外傷診治中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012,12(25):4931-4933.

[6] McKenna RJ Jr,Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy:experience with 1100 cases[J].Ann Thorac Surg,2006,81(2):421-426.

[7] 張 健,禹 亮,常 浩,等.電視胸腔鏡在穿透性胸腹聯(lián)合傷中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8(7):601-602,605.

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羅志強(qiáng)(1980～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：胸外科疾病。

R 683.1

B

1673-6575(2016)02-0280-02

10.11864/j.issn.1673.2016.02.48

2015-12-03

2016-01-30)