組合微創(chuàng)技術治療復雜性退行性腰椎管狹窄癥51例

溫曉陽 何東生 劉 楊 余凱龍 劉 輝

(江西省新余市人民醫(yī)院骨科，新余市 338000)

組合微創(chuàng)技術治療復雜性退行性腰椎管狹窄癥51例

溫曉陽 何東生 劉 楊 余凱龍 劉 輝

(江西省新余市人民醫(yī)院骨科，新余市 338000)

目的 探討組合微創(chuàng)技術治療重癥退變性腰椎管狹窄癥的臨床效果。方法 51例腰椎管狹窄癥患者中，27例采用經雙側多裂肌間隙入路減壓、椎間盤切除、椎間植骨(TLIF)、釘棒固定術；另24例采用經單側多裂肌間隙入路減壓、椎間盤切除、椎間植骨(TLIF)、釘棒固定術，對側經皮椎弓根螺釘固定術。結果 51例患者均獲得隨訪，隨訪時間為7～18個月，平均13.1個月。采用Macnab評定療效，優(yōu)31例，良18例，可2例，優(yōu)良率94.2%。結論 組合微創(chuàng)技術能很好地解決一些復雜的重癥退變性腰椎管狹窄癥患者癥狀，獲得安全、有效的治療效果，組合微創(chuàng)技術具有操作方便、對組織損傷小、出血少、恢復快的優(yōu)點，值得推廣應用。

退變性腰椎管狹窄癥；組合微創(chuàng)技術；治療效果

退行性腰椎管狹窄癥是骨科臨床的常見病，也是老年人最常見的脊柱疾病之一[1]；很多患者同時伴有腰椎不穩(wěn)。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，微創(chuàng)技術在脊柱外科的應用也日益增加，但是單一的微創(chuàng)技術很難解決復雜退變性腰椎管狹窄癥的癥狀，因此組合微創(chuàng)技術成為必然。從2012年12月至2015年3月，我院采取組合微創(chuàng)技術治療退行性腰椎管狹窄癥51例，取得了良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組退行性腰椎管狹窄癥患者51例，男26例，女25例，年齡53～76歲，平均年齡63.5歲，病程為7個月至7年，平均3.2年；1個節(jié)段狹窄41例，2個節(jié)段狹窄10例；合并腰椎不穩(wěn)17例。51例患者均有下肢痛，合并有腰痛癥狀27例，足下垂3例，直腿抬高試驗陽性25例，具有椎旁壓痛及叩擊痛31例，股神經牽拉試驗陽性6例。經過5個月至2年的保守治療，患者療效不佳或癥狀加重。51例患者均行DR、CT及MRI檢查，DR表現為退變增生，腰椎滑脫17例；CT及MRI顯示均有椎間盤突出，黃韌帶不同程度肥厚，椎管狹窄(包括中央管和神經椎管)，小關節(jié)增生內聚等。

1.2 手術方法 27例選擇了雙側多裂肌間隙入路行椎管減壓、髓核摘除椎間植骨(TLIF)、釘棒固定術；24例選擇了單側多裂肌間隙入路行椎管減壓、椎間植骨(TLIF)、釘棒固定術，對側選擇了經皮椎弓根螺釘固定術。以L4-5椎管狹窄癥，單側多裂肌間隙入路，對側經皮椎弓根螺釘固定為例。氣管插管全身麻醉，俯臥位，腹部懸空。C臂X線機正位像定出雙側椎弓根形，將右側椎弓根形縱向聯結作為手術切口線，長6～8 cm，順切口標記線切開皮膚、皮下組織，距棘突旁1.5～2 cm縱向切開腰背筋膜，確定多裂肌和最長肌位置，在兩肌肉之間用手指輕柔鈍性分離，由淺至深直達小關節(jié)突表面，向上下分離至需固定的關節(jié)突，剝離上下小關節(jié)突，橫突和椎板外側少許軟組織，在C臂X線機輔助下病變間隙上下置入椎弓根螺釘。在上下關節(jié)突之間的椎間軟組織間隙顯露黃韌帶，沿上位椎板的下緣和下位椎板的上緣，用小刮勺剝離黃韌帶并切除，用1.5 cm的鋒利骨刀，首先將上位椎體的下關節(jié)內側邊緣部分鑿除，顯露下位椎體上關節(jié)突向冠狀面增生內聚的關節(jié)面，將其部分鑿除。即可顯露受壓的神經根及突出的間盤，牽開神經根，切除椎間盤并刮除上下椎體的軟骨面，再適度撐開，椎間隙植入減壓鑿除的多余碎骨，并置入椎間融合器，安裝椎弓根連接棒，再進行椎間隙加壓，探查神經根松緊、沖洗切口，依層次關閉切口。對側在C臂監(jiān)視下按照椎體成形術步驟，經皮置入二根椎弓根螺釘，并裝棒。術后第3天可開始直腿抬高訓練及腰背肌鍛煉，術后5～7 d佩帶支具開始下床行走。

1.3 觀察指標 記錄患者手術時間、術中失血量、并發(fā)癥等。采用Macnab療效評定標準[2]，評定療效：疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作和活動評為優(yōu)；偶有疼痛，能正常工作為良；疼痛有所改善，能做輕工作為可；似有神經受壓表現，需進一步手術治療為差。

2 結 果

51例患者均經組合微創(chuàng)手術，行椎管減壓、椎間盤摘除、椎間植骨及釘棒固定術，安全完成手術，手術時間為100～120 min，平均110 min，失血量 50～250 mL，平均152 mL；產生腦脊液漏3例，經延長引流時間及加強抗感染治療，未出現并發(fā)癥；切口表皮愈合不佳2例，經換藥治療，其他患者切口均一期愈合，術后5～10 d帶支具下床行走，7～14 d出院。隨訪7～16個月，平均13.1個月，已有患者術后腰痛及下肢痛得到緩解，足下垂者3例，1～3個月恢復；足背麻木感2例；似有腰部不適8例，服止痛藥可緩解。采用Macnab療效評定標準[2]：優(yōu)31例，良18例，可2例，無差病例，療效滿意。

3 討 論

退變性腰椎管狹窄癥是骨科臨床的常見病，常發(fā)生于中老年人。重癥患者會嚴重影響工作及生活，手術治療是唯一有效的治療方法。患者常合并黃韌帶肥厚，關節(jié)突增生內聚及椎體不穩(wěn)。傳統的后正中入路，術中顯露需對椎旁肌肉進行大范圍的剝離并進行持續(xù)的長時間牽拉，造成了肌肉的缺血及椎旁肌脊神經后支的損傷，術后水腫導致缺血，發(fā)生筋膜間室綜合征，引發(fā)術后患者腰痛及肌肉萎縮及術后腰無力[3]。隨著脊椎微創(chuàng)技術的開展，微創(chuàng)手術已成為治療腰椎疾病的主流，但單一的技術很難解決一些復雜的退變性腰椎管狹窄癥患者，采用雙側多裂肌間隙入路或單側多裂肌間隙入路加對側經皮椎弓根螺釘技術，能很好地解決復雜腰椎管狹窄癥患者的痛苦。

1968年Wiltse[4]首次報道多裂肌與最長肌間隙入路，經過多年的修正完善，該入路已引起國內外骨科同仁的廣泛關注[5，6]。文獻[7～9]報道多裂肌間隙入路具有以下優(yōu)勢：①自然間隙入路、血管分布少、不切斷及剝離肌肉、術中出血少；②顯露容易、避免剝離、縮短了術中顯露時間、術中切口小、更加微創(chuàng)；③可直接顯露神經根管進行神經根減壓，顯露小關節(jié)突和橫突，便于確定椎弓根釘進針點及外展角度而完全不必強拉肌肉；④無需強力牽拉椎旁肌，避免了損傷、水腫，術后肌肉力量無下降，有利于術后早期活動?？p合腰背筋膜后肌肉緊密粘附，肌間隙可完全封閉不留死腔，術后切口滲血少，引流量少。且多裂肌的完整性，對臨近節(jié)段的穩(wěn)定也起一定的作用。另外，C臂正位像定出手術節(jié)段的椎弓根形，其切口長度與各種通道的切口大小相當，約長2 cm左右，但筆者認為術中組織的損傷要小于通道，術野要比通道下好，手術時間要比通道下短。

因此，組合微創(chuàng)技術能很好地解決一些復雜的重癥、退變性腰椎管狹窄癥患者癥狀，可獲得與傳統后正中入路相似的安全、有效的治療效果。組合微創(chuàng)技術具有操作更方便，對組織損傷小、出血少、恢復快的優(yōu)點，值得推廣應用。

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[4] Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH, et al.The paraspinal salrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J]. J Bone Joint Surg Am,1968,50(5):919-926.

[5] Fan S, Hu Z,Zhao F,et al. Multifidus muscle changes and clinical effects of one-level posterior lumbar interbody fusion:minimally invasive procedure versus conventional open approach[J]. Eur Spine J,2010,19(2):316-324.

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溫曉陽(1961～)，男，本科，主任醫(yī)師，研究方向：脊柱外科。

R 681.533.2

B

1673-6575(2016)02-0276-02

10.11864/j.issn.1673.2016.02.46

2015-12-03

2016-01-30)