門診包皮環(huán)切術(shù)后延續(xù)護理的研究進展▲

梁靜云 吳 艷 陳遠華

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院門診部，南寧市 530021)

門診包皮環(huán)切術(shù)后延續(xù)護理的研究進展▲

梁靜云 吳 艷 陳遠華

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院門診部，南寧市 530021)

包皮環(huán)切術(shù)是門診的一個最多見的小手術(shù)。隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，有越來越多的人選擇了此手術(shù)。但手術(shù)創(chuàng)傷可能造成的疼痛、出血、水腫及感染等并發(fā)癥，使治療受到了一定的限制。有效的延續(xù)護理方法可大大提高術(shù)后的恢復效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)患者的滿意度。本文就目前門診包皮環(huán)切術(shù)后延續(xù)護理的研究進展進行綜述。

門診；包皮環(huán)切；術(shù)后；延續(xù)護理；進展

包皮環(huán)切術(shù)是門診最多見的小手術(shù)。隨著大量(商環(huán)、縫合器)包皮環(huán)切微創(chuàng)手術(shù)在門診開展，即在門診手術(shù)室?guī)追昼娂纯赏瓿?，觀察0.5～1 h，傷口無活動性出血或劇烈疼痛即可回家休息。但手術(shù)畢竟是一種侵入性操作，同樣會存在術(shù)后疼痛、焦慮、出血、水腫、感染及切口愈合滿意率等問題。由于器官的敏感性，其對出院后的護理服務(wù)及健康知識的需求非常強烈，這就要求我們建立規(guī)范、科學、有效、延續(xù)、連貫、實用及可控的術(shù)后延續(xù)性護理服務(wù)[1]。

1 延續(xù)護理的概念、起源及模式

1.1 延續(xù)護理的概念 延續(xù)護理是指患者在圍出院期開展的促進健康照護連續(xù)性和協(xié)調(diào)性的一系列活動，其最終目的在于促進患者從醫(yī)院到家庭(社區(qū))的安全順利過渡，改善其出院后的結(jié)局[2]。美國國立延續(xù)護理聯(lián)盟認為延續(xù)護理的內(nèi)涵除了包括病人在機構(gòu)內(nèi)的轉(zhuǎn)移與機構(gòu)間的轉(zhuǎn)移外，還包括病人在健康狀態(tài)改變時的轉(zhuǎn)移及在護理提供者之間的轉(zhuǎn)移[3]。

1.2 延續(xù)護理的起源 1981年美國賓夕尼亞護理學院一項因各種原因提前出院的易感患者提供出院后家庭隨訪的研究，其目的是提供有效和低成本的健康服務(wù)，促進健康，改善預后，提高患者滿意度[4]。20世紀90年代末至今，許多發(fā)達國家發(fā)現(xiàn)延續(xù)護理對出院回家的糖尿病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺病、外科疾病及手術(shù)后、腫瘤等多種疾病的患者進行?？谱o士出院隨訪，并制訂護理計劃和效果評估，取得了很好的治療護理效果，深受患者歡迎，由此形成了延續(xù)護理理論，并在多個國家和地區(qū)推廣應用[5]。近年來，受國外及香港地區(qū)護理同行的啟發(fā)，國內(nèi)醫(yī)療護理開始注重出院患者的延續(xù)護理[6]。

1.3 延續(xù)護理的模式 發(fā)達國家對出院的老年人、產(chǎn)婦、高危早產(chǎn)兒、心腦血管病、腫瘤及術(shù)后患者從20世紀90年代開始進行隨訪，制定相應評估表及護理計劃，取得了較好的社會和經(jīng)濟效益，深受患者喜歡，形成了延續(xù)護理模式。Kietzmam等[7，8]指出，延續(xù)護理模式分別是以出院患者和社區(qū)為基礎(chǔ)的延續(xù)護理研究兩大類，目前國內(nèi)因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還較薄弱，延續(xù)護理的定義多限于出院后的延續(xù)護理。

1.4 延續(xù)護理內(nèi)容 幫助患者及其家屬提高居家自我護理的能力，一般包括癥狀管理與識別、用藥指導、活動鍛煉指導、飲食指導、康復指導、居家環(huán)境評估與建議、心理指導、社區(qū)資源的利用等[9]。

1.5 延續(xù)護理的方法 電話隨訪，短信平臺隨訪，家庭訪視，通信軟件隨訪，專科門診回訪，建立患者俱樂部等方法。

2 出院患者延續(xù)護理的發(fā)展

出院患者延續(xù)護理是根據(jù)現(xiàn)代健康需求而出現(xiàn)的一種針對出院患者的護理形式，強調(diào)患者出院后得到護理服務(wù)的連續(xù)性及專業(yè)性，通常是通過整合醫(yī)療護理團隊資源與患者關(guān)系的延續(xù)來實現(xiàn)，其目的是保證護理干預措施的一致性，使患者在出院后仍能根據(jù)不斷變化的健康需求來獲得個體化護理。

2.1 國外的延續(xù)護理 1981年美國賓夕法尼亞護理學院首先開展了一項將延續(xù)性護理干預應用于提前出院的老年人的臨床試驗，在減少患者再次住院及降低醫(yī)療費用方面取得了比較明顯的效果。其后20余年，在國家的幫助下開展了延續(xù)性護理服務(wù)的臨床試驗和理論體系，總結(jié)成延續(xù)性護理模式(transitional care model，TCM)[10]，其核心是延續(xù)護理護士(transitional care nurse，TCN)執(zhí)行一系列護理活動，提高患者及其照顧者的自我護理能力，以達到降低衛(wèi)生服務(wù)利用、改善健康預后和提高患者滿意度的目的[11]。2000年后美國科羅拉多大學丹佛分院醫(yī)學院開始進行“老年患者延續(xù)護理干預”的系列研究，組建以護士為主導的多學科團隊(醫(yī)生、護士及社會工作者)。該研究主要注重：①提供專業(yè)人士的隨訪；②教會患者藥品的自我管理；③教會患者動態(tài)記錄個人的健康狀況；④教會患者早期識別和應對病情變化的應急措施。

2.2 國內(nèi)延續(xù)護理的發(fā)展 2002年我國香港地區(qū)的學者[12，13]就慢性阻塞性肺疾病進行循證的延續(xù)護理研究，創(chuàng)建了4C延續(xù)護理模式，即全面性(coprehensiveness)、協(xié)調(diào)性(coordination)、 延續(xù)性(continuity)、協(xié)作性(collaboration)。臺灣地區(qū)也已開展了出院準備服務(wù)，“運用整合性醫(yī)療團隊資源”，從患者一入院就提供最好的醫(yī)療護理服務(wù)。在住院期間，患者在得到治療的同時，也能獲得自我護理技術(shù)和相關(guān)的疾病知識，并了解出院后可能遇到的問題及醫(yī)院提供的資源，使患者在不同醫(yī)療場所轉(zhuǎn)換中得到完整且持續(xù)的護理，并確保出院后得到持續(xù)的照顧[14]。大陸地區(qū)的延續(xù)性護理研究及實踐也有了初步發(fā)展，如2005年南方醫(yī)科大學珠江學院成立了“延續(xù)護理服務(wù)中心”，服務(wù)范圍：本轄區(qū)內(nèi)的出院患者，以上門服務(wù)為主；本轄區(qū)外的患者，以電話服務(wù)為主的延續(xù)護理服務(wù)，取得了積極的效果。濟南大學附屬第一醫(yī)院也成立了延續(xù)護理服務(wù)中心，對初產(chǎn)婦進行家庭隨訪和電話隨訪，采用類實驗研究發(fā)現(xiàn)，通過干預能夠促進初產(chǎn)婦產(chǎn)褥期生理功能的恢復。2011年龔艷等[15]利用QQ群對出院的腎臟病患者進行不間斷的延續(xù)護理取得了較好的效果。2012年劉旻[16]對243例日間手術(shù)后患者施行延續(xù)護理，結(jié)果顯示，患者的緊張、焦慮等負性情緒，通過心理指導得到有效解決，以正性情緒應對康復[17]，切口出血及預后不佳發(fā)生率明顯降低。2013～2014年張?zhí)飙Z等[18]利用通信軟件(QQ、微信、微視、微博等)對穩(wěn)定期出院的COPD進行延續(xù)護理，都有效地促進了肺功能的恢復。

3 門診包皮環(huán)切術(shù)的概念、方式

3.1 概念 包皮環(huán)切術(shù)是切除陰莖上面多余的包皮，使陰莖頭外露出來，是治療包莖、包皮過長及其并發(fā)癥的有效方法。最常用的方法為包皮內(nèi)外板一次環(huán)切法，目的是通過手術(shù)讓陰莖頭徹底暴露出來，以防反復感染，以及未成年人陰莖發(fā)育障礙，成年人影響性生活質(zhì)量甚至癌癥。包皮包莖是男性常見的一種生理性疾病，據(jù)殷毓琪等[19]對酒泉市4 834名男性學生外生殖器發(fā)育與相關(guān)疾病流行病學調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，小學生中包皮過長者高達64%，包莖為20.8%。包皮包莖環(huán)切術(shù)作為臨床首選治療包皮過長及包莖的方法已有較長歷史[20，21]。

3.2 方式 目前包皮環(huán)切術(shù)主要有傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、吻合器包皮環(huán)切術(shù)及縫合器包皮環(huán)切術(shù)等三種。O’Simba等[22]的研究認為，商環(huán)吻合器包皮環(huán)切術(shù)比傳統(tǒng)包皮術(shù)美容效果好，但成人陰莖勃起時比傳統(tǒng)手術(shù)疼；據(jù)景治安等[23]報道，縫合器包皮環(huán)切術(shù)發(fā)揚了商環(huán)式吻合器環(huán)切術(shù)和傳統(tǒng)環(huán)切術(shù)的優(yōu)點，克服了他們的缺點，使手術(shù)變得方便、微創(chuàng)、高效、安全且易于操作，手術(shù)效果更加滿意而逐漸被臨床醫(yī)生接受并采用[24]。

4 門診包皮環(huán)切術(shù)后延續(xù)護理的評價標準及干預效果

4.1 評價標準 目前門診包皮環(huán)切術(shù)后延續(xù)護理干預多采用患者癥狀即焦慮程度、疼痛時間、裂開出血例數(shù)、水腫例數(shù)、感染例數(shù)及愈合時間及患者對手術(shù)的滿意度等指標來評價延續(xù)護理的干預效果。

4.2 干預效果 有多位學者[25～30]對門診包皮術(shù)后患者進行隨訪對比試驗，術(shù)后仍從認知、心理、行為方面有針對性地進行護理干預，患者的恐懼心理減少、疼痛減輕、包皮水腫明顯減低、滿意度明顯提高。梁靜云等[31]采用60例門診包皮環(huán)切術(shù)后隨機對照實驗，患者出院后給予24 h電話，可隨時咨詢，在第2、3、7天和第1、3個月進行電話隨訪，繼續(xù)對患者進行健康、自我護理指導，以提高患者的自我護理知識及健康意識。對青壯年男性，控制陰莖勃起是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。結(jié)果顯示，觀察組可明顯減少患者的焦慮恐懼心理，縮短疼痛及愈合時間，裂開、出血、水腫例數(shù)明顯減少，患者的滿意度明顯提高?？梢婇T診術(shù)后延續(xù)護理的重要性。

5 展 望

我們認為，在電話隨訪的基礎(chǔ)上通過建立信息化免費網(wǎng)絡(luò)平臺即時通訊工具(QQ群、微信群)對門診包皮環(huán)切術(shù)后患者進行延續(xù)護理，可一對一交流，也可以群聊模式讓患者之間自由交流，這種高效、強互動，比單純的電話模式更快捷、更節(jié)省醫(yī)療費用，比家庭隨訪更節(jié)省時間，使門診包皮環(huán)切術(shù)后隨訪過程更便捷。這種延續(xù)護理干預將實現(xiàn)門診術(shù)后護理服務(wù)從醫(yī)院到家庭的無縫連接和對術(shù)者信息的動態(tài)管理，能為術(shù)者提供及時、整體優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)。該護理模式促使規(guī)范的術(shù)后護理方法有效地進行到家庭，使醫(yī)護人員能全面、動態(tài)掌握術(shù)者在家中傷口愈合及自我護理情況，有利于醫(yī)護人員對術(shù)者在家中愈合過程中發(fā)生的醫(yī)療及護理問題作出快速處理措施，確保醫(yī)療護理質(zhì)量和安全，避免日益加重的醫(yī)患矛盾。網(wǎng)絡(luò)服務(wù)經(jīng)濟、快捷、方便，將是未來開展延續(xù)護理的最佳選擇[32]。

國外對延續(xù)護理研究比較成熟，我們可借鑒其核心內(nèi)容：如延續(xù)護理采用護士主導，由多學科團隊進行干預，執(zhí)行門診包皮環(huán)切術(shù)后的居家護理，建立信息化的護理計劃，對高風險者重點干預；建立在線資源中心：電話、網(wǎng)絡(luò)平臺(如微信群、QQ群)、表格等咨詢和隨訪。我國應不斷探索與改進適合我國國情的以患者為中心的包皮環(huán)切術(shù)術(shù)后優(yōu)質(zhì)延續(xù)護理長效模式，既要節(jié)省醫(yī)院有限的醫(yī)護人力資源和患者的醫(yī)療成本，又應避免不連續(xù)護理服務(wù)，而使患者對醫(yī)院的滿意度增加。

綜上所述，門診包皮環(huán)切術(shù)后延續(xù)護理是以包皮環(huán)切術(shù)后患者為中心，建立人性化的整體護理理念，滿足術(shù)后患者需求而展開的護理服務(wù)，使護理服務(wù)不再局限于醫(yī)院內(nèi)，而是涵蓋了患者出院后的延續(xù)治療護理、康復訓練以及健康指導[32]。我國延續(xù)護理發(fā)展得較晚，缺乏規(guī)范的護理隨訪流程；醫(yī)生參與率不高，護士的知識體系不全面，干預后效果評價機制不健全；缺乏政府的經(jīng)費支持。隨著社會對健康期望的提高，延續(xù)護理需求必將是醫(yī)院護理工作重要的組成部分。如何使門診術(shù)后延續(xù)護理更為完善是當前醫(yī)護人員需要思考和解決的問題。

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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題(編號：Z2015359)

梁靜云(1964～)，女，本科，主管護師，研究方向：門診護理。

R 47

A

1673-6575(2016)02-0233-04

10.11864/j.issn.1673.2016.02.28

2015-11-13

2016-01-10)