完全經(jīng)口路徑內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

許景洪

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院普通外科，南寧市 530001)

完全經(jīng)口路徑內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

許景洪

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院普通外科，南寧市 530001)

甲狀腺疾病多見于中青年女性，手術(shù)美容要求高。多種路徑的內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)避免了頸部切口，取得良好的美容效果，但仍在體表其他部位留下切口瘢痕。近年來興起的經(jīng)口路徑內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)則完全避免了體表瘢痕，美容效果更加完美，但因入路特殊，目前尚處于臨床應(yīng)用初級(jí)階段，需要進(jìn)一步探索。

甲狀腺疾病；內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)；經(jīng)口入路；綜述

女性甲狀腺疾病的發(fā)病率顯著高于男性[1，2]。傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)安全，但在頸部留下手術(shù)切口瘢痕，影響美觀[3]。上世紀(jì)八十年代末，以腔鏡膽囊切除術(shù)為代表的內(nèi)鏡手術(shù)取得了良好的美容效果。Gagner[4]及Hüscher等[5]分別于1996年及1997年首次實(shí)施了內(nèi)鏡甲狀旁腺切除及甲狀腺切除手術(shù)，取得良好效果，并促進(jìn)了以后各種不同路徑的內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)的開展。目前內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)在國內(nèi)三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)普遍開展，常用的主要入路包括胸乳入路、腋窩入路、鎖骨下入路等，這些入路都不可避免地在體表留下可見的瘢痕。經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)完全避免了體表瘢痕，美容效果極佳。新近開展的經(jīng)口路徑內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)符合NOTES特點(diǎn)，完全避免了體表瘢痕，取得了完美的美容效果，但因入路特殊，目前尚處于臨床應(yīng)用初級(jí)階段。本文就經(jīng)口內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)的應(yīng)用研究做一綜述。

1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

經(jīng)口路徑內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)涉及口底及口腔前庭?？诘子煽谇坏筋i前組成部分，包括口腔黏膜、二腹肌前腹、下頜舌骨肌、頦舌骨肌、頸前筋膜、頸闊肌及皮膚。上述口底肌肉分左右兩側(cè)，在口底正中線兩側(cè)肌纖維并不相連，而是以疏松結(jié)締組織相隔，其中無神經(jīng)血管通過。經(jīng)口底正中到頸部頸闊肌深面路徑對(duì)口底無損傷，為手術(shù)入路提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)[6]。

口腔前庭重要結(jié)構(gòu)包括面動(dòng)脈、面靜脈以及面神經(jīng)的下頜緣支，這些結(jié)構(gòu)均位于頸闊肌的深面、面部表情肌的淺面，并不緊貼下頜骨的骨膜。頦神經(jīng)自頦孔穿出，向后上走行在下唇的表情肌之間，支配下唇。頦神經(jīng)與下頜骨正中線間的距離為(25.8±0.9)mm，頦神經(jīng)與面動(dòng)脈的距離為(29.4±0.9)mm。緊貼下頜骨建立操作通道，可以避免損傷面動(dòng)脈、面靜脈、面神經(jīng)的下頜緣支以及頦神經(jīng)在表情肌中的分支。在第一磨牙根部頰黏膜皺褶處(距下頜骨正中線<3.0 cm)做切口，鈍性分離至下頜骨骨膜表面，可避免對(duì)頦神經(jīng)的直接損傷[7]。

2 完全經(jīng)口路徑內(nèi)鏡下甲狀腺切除手術(shù)史

2007年，Witzel等[8]在人類尸體及活豬模型上成功實(shí)施經(jīng)口底內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)，Benhidjeb等[9]于次年首次將此技術(shù)應(yīng)用于8例患者；之后又陸續(xù)出現(xiàn)了經(jīng)口腔前庭入路內(nèi)腔鏡甲狀腺切除術(shù)(包括單孔免氣腹法及三孔法)[10]。國內(nèi)傅錦波等[11]于2012年11月首次開展此手術(shù)，目前開展此手術(shù)的醫(yī)院不多，手術(shù)例數(shù)尚少。

3 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

目前大多數(shù)的良性甲狀腺疾病及直徑≤2 cm、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)沒有融合固定的分化型甲狀腺癌均可以經(jīng)內(nèi)鏡實(shí)施手術(shù)[12]。由于入路特點(diǎn)(口腔空間狹小，視角為頭側(cè)朝腳側(cè)及技術(shù)不同)及尚處于開展初期，經(jīng)口入路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證比其他入路的適應(yīng)證范圍窄，根據(jù)不同作者報(bào)道的數(shù)例到37例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[9，11，13～15]，目前適應(yīng)證為：甲狀腺的容積<30 mL，甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)<2 cm。吳國洋等[15]完成的手術(shù)中甲狀腺腫瘤最大長徑達(dá)4.2 cm，他們認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證在將來操作技術(shù)更加成熟后甚至可以擴(kuò)大至微小乳頭狀癌的腺葉+峽部切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。由于視角的關(guān)系，經(jīng)口路徑還能進(jìn)行其他入路難以做到的Ⅶ組淋巴結(jié)清掃。

由于術(shù)式特點(diǎn)、開展的病例數(shù)及作者經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)的不同，經(jīng)口入路內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)的禁忌證各家報(bào)道略有差異。頸部手術(shù)史或放療史、甲狀腺腫塊最長徑>5 cm，以及甲狀腺炎、重度甲狀腺功能亢進(jìn)為手術(shù)禁忌證[15]?；颊咝g(shù)中需保持張口位，頸部較短時(shí)下頜骨覆蓋在了甲狀軟骨和甲狀腺上極的上方而難以建立通道及空間，故張口困難、頸部較短為禁忌證[7]。

4 手術(shù)方式

4.1 經(jīng)口底聯(lián)合口腔前庭路徑內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù) 該術(shù)式由Thomas Wilhelm于2009年首先實(shí)施[16，17]。手術(shù)于口底正中、左右舌下腺導(dǎo)管開口間縱行切開1.0 cm切口，從口底正中分離口腔黏膜，于兩側(cè)頦舌骨肌、下頜舌骨肌及二腹肌前腹間向頸部游離至頸前筋膜和頸闊肌深面，置入10 mm trocar及內(nèi)鏡作為觀察孔，建立二氧化碳?xì)怏w空間，壓力6～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在口腔前庭左、右第一前磨牙根部切開頰黏膜0.5 cm，緊貼下頜骨向頸闊肌深面空間分別置入5 mm trocar 作為操作孔。繼續(xù)分離至甲狀軟骨以下后切開頸白線，分離頸前肌群，顯露甲狀腺進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中注意辨認(rèn)并保護(hù)喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。甲狀腺腺體切除后用抓鉗從口底中線切口取出。用可吸收線縫合口底黏膜切口及口腔前庭黏膜切口。

4.2 經(jīng)口底單孔路徑(transoral partial arathyroidectomy and thyroidectomy，TOPP)內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù) 2010年由Karakas等[18，19]首次成功實(shí)施該術(shù)式。該術(shù)式口底切口與前述術(shù)式相似，于口底黏膜正中、舌系帶前方、兩側(cè)下頜下腺導(dǎo)管開口之間縱行切開口腔黏膜，但切口較大(1.5～2.0 cm)，置入單孔trocar后經(jīng)口底疏松結(jié)締組織、患側(cè)頦舌骨肌外側(cè)、舌骨舌肌前方、舌骨上緣分離至甲狀軟骨外側(cè)氣管旁到達(dá)甲狀腺上極區(qū)域。先離斷甲狀腺上極血管、向內(nèi)上翻起甲狀腺，顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺并予以保護(hù)，再完成內(nèi)鏡下甲狀腺切除。由于TOPP需要鈍性分離口底肌，對(duì)下頜舌骨肌有一定損傷，同時(shí)，手術(shù)空間小，術(shù)中操作通道與病灶角度需要不斷調(diào)整頭部位置才能完成手術(shù)操作，操作難度大且費(fèi)時(shí)，需改進(jìn)器械以滿足手術(shù)要求[19]。

4.3 經(jīng)口腔前庭入路內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù) 考慮到可能歐洲人下頜尖不利于在口腔前庭正中建立觀察孔，王存川等[21]結(jié)合中國人下頜扁平的特點(diǎn)，采用完全經(jīng)口腔前庭入路內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)。該術(shù)式采用患者頸部伸直，無需張口，于口腔前庭正中唇后牙前黏膜處切開1個(gè)長12 mm平行于門齒的橫切口，鈍性分離下頜及頦下皮下，并穿刺1個(gè)10 mm trocar，以4～6 mmHg的壓力持續(xù)灌注CO2，在口腔前庭左、右第一前磨牙根部切開頰黏膜0.5 cm，緊貼下頜骨向頸闊肌深面空間分別置入5 mm trocar 作為操作孔。繼續(xù)向頸前方向的頸前筋膜及頸闊肌下方游離拓展空間；切開頸白線，推開頸前肌群，顯露甲狀腺，必要時(shí)經(jīng)頸前皮膚絲線懸吊頸前淺肌群；完成腺體切除后標(biāo)本裝袋，經(jīng)觀察孔取出；口腔前庭黏膜切口用可吸收線縫合。

4.4 經(jīng)口腔前庭入路單孔免充氣內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù) 由Nakajo等[22]報(bào)道，該術(shù)式于口腔前庭中部切開2.5 cm長，并向頸部鈍性分離皮下疏松結(jié)締組織至喉水平，將頸闊肌游離出頸前帶狀肌，繼續(xù)向胸骨方向游離至顯露胸骨上切跡及兩側(cè)胸鎖乳突肌，用懸吊技術(shù)建立免氣體手術(shù)空間，經(jīng)口腔前庭切口置入腔鏡及操作器械進(jìn)行手術(shù)。腺體切除后用可吸收線縫合切口。

4.5 經(jīng)舌下區(qū)三孔路徑內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù) 尸體上進(jìn)行的trocar安裝實(shí)驗(yàn)表明，在使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械的情況下，完全經(jīng)舌下區(qū)三孔方案因空間過小，建立腔鏡觀察孔后無法安裝其余操作用trocar，因而不具備可行性[23]。目前亦未見有臨床應(yīng)用報(bào)道。

目前，由于經(jīng)驗(yàn)尚少，經(jīng)口內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)路徑尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合術(shù)者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)及患者具體情況來決定手術(shù)路徑。

5 手術(shù)并發(fā)癥

與開放手術(shù)及其他入路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)一樣，經(jīng)口內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥也包括出血、切口感染、皮瓣損傷、皮下積液、氣管損傷、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷、誤切甲狀旁腺致術(shù)后低鈣血癥、甲狀腺功能低下、甲狀腺危象，以及氣體壓力導(dǎo)致的CO2相關(guān)并發(fā)癥等[24]。由于入路涉及組織結(jié)構(gòu)不同，經(jīng)口路徑可能的獨(dú)有并發(fā)癥還包括[7]以下幾種。①口底組織損傷：口底舌下中線沒有大的血管神經(jīng)，在此建立口底正中內(nèi)鏡通道并不會(huì)損傷重要的組織，如通道偏向兩側(cè)就可能損傷口底頦舌骨肌、下頜舌骨肌及二腹肌前腹。②面動(dòng)脈、面靜脈及面神經(jīng)下頜緣支損傷：這些血管、神經(jīng)走行并不緊貼下頜骨骨膜。因此，建立通道時(shí)只要緊貼下頜骨骨膜建立就可以避免其損傷。③頦神經(jīng)損傷：建立口腔前庭通道時(shí)唯一可能損傷的結(jié)構(gòu)是頦神經(jīng)，切口向后不超過第一磨牙根部、距離下頜正中線<2.5 cm可避免頦神經(jīng)損傷。Nakajo等[22]報(bào)道全部8例患者術(shù)后超過6個(gè)月仍有口唇感覺異常，他們認(rèn)為，術(shù)前螺旋CT檢查頦孔定位、術(shù)中游離唇周應(yīng)減少使用電刀和超聲刀，盡量避免頦神經(jīng)損傷。④牙齒損傷：術(shù)中使用牙槽、牙齒作為支點(diǎn)，過度用力可致牙齦、牙齒損傷。⑤唇周、口底腫脹：與術(shù)中游離面大有關(guān)。找準(zhǔn)空間、減少盲目游離，可減少術(shù)后腫脹發(fā)生。⑥感染：由于口腔菌群較多，且難以做到象皮膚式的消毒，經(jīng)口路徑將原本甲狀腺手術(shù)的Ⅰ類切口變成了Ⅱ類切口，增加了感染機(jī)會(huì)。手術(shù)前1 d及術(shù)后前3 d應(yīng)針對(duì)口腔菌群給予相應(yīng)處理，以減少感染機(jī)會(huì)[15]。

6 問題及爭議

由于基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用尚處于早期，經(jīng)口內(nèi)鏡下甲狀腺切除手術(shù)仍存在不少問題和爭議[25～27]，主要包括：①感染風(fēng)險(xiǎn)：口腔細(xì)菌多，不能進(jìn)行如皮膚般消毒，圍術(shù)期需使用抗生素預(yù)防感染；②可切除腺體組織大小的限制：口腔空間小，操作器械相互干擾問題限制了可切除腺體的大??；③適應(yīng)證和禁忌證問題：由于手術(shù)操作空間小，手術(shù)耗時(shí)長，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)及手術(shù)器械影響了手術(shù)開展。適應(yīng)證和禁忌證尚在探索之中；④需要對(duì)病人口腔功能的影響進(jìn)行評(píng)估：由于應(yīng)用時(shí)間短，手術(shù)對(duì)病人的語言、咀嚼、吞咽、口腔感覺等的影響尚不得而知。

完全經(jīng)口入路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)體表無可見切口，到達(dá)手術(shù)層面和空間需分離的創(chuàng)面較其他入路短而小，具有更小的創(chuàng)傷。但由于該技術(shù)進(jìn)入臨床時(shí)間尚短，治療例數(shù)尚少，隨訪時(shí)間也不長。因此，近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及可能出現(xiàn)于手術(shù)中的各種復(fù)雜情況還需更多的臨床試驗(yàn)進(jìn)行更深入的研究和探索。隨著基礎(chǔ)及臨床研究的不斷進(jìn)展和手術(shù)器械的開發(fā)，相信在不久的將來該技術(shù)能夠更廣泛地應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。

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許景洪(1967～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：微創(chuàng)外科。

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1673-6575(2016)03-0378-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.21

2016-03-17

2016-05-14)