基層醫(yī)院開展腹腔鏡子宮切除術(shù)的臨床體會(附145例報告)

李祖萍 隆亞明 程仁萍

(湖北省宜都市第一人民醫(yī)院，宜都市 443300)

基層醫(yī)院開展腹腔鏡子宮切除術(shù)的臨床體會(附145例報告)

李祖萍 隆亞明 程仁萍

(湖北省宜都市第一人民醫(yī)院，宜都市 443300)

目的 探討基層醫(yī)院開展腹腔鏡子宮切除術(shù)的可行性。方法 回顧性分析在我院接受腹腔鏡子宮切除術(shù)的145例患者的臨床資料。結(jié)果 145例患者中接受腹腔鏡全子宮切除術(shù)(LTH)127例，腹腔鏡子宮次全切除術(shù)(LSH)11例，中轉(zhuǎn)腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術(shù)(LAVH)3例，4例(2.76%)因盆腔粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹。結(jié)論 如嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)證，腹腔鏡下子宮切除術(shù)是安全、可靠的，適于基層醫(yī)院臨床廣泛開展。

子宮切除術(shù)；腹腔鏡；基層醫(yī)院

近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已成為婦科醫(yī)生必備技能。在我國，腹腔鏡子宮切除術(shù)已然成為有條件醫(yī)院的首選術(shù)式，術(shù)后恢復(fù)快，被愈來愈多的患者接受。腹腔鏡子宮切除術(shù)有4種方法[1]：腹腔鏡子宮次全切除術(shù)(laparoscopically subtotal hysterectomy，LSH)、腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(laparoscopically intrafascial supercervical hysterectomy，LISH)、腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術(shù)(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH)、腹腔鏡全子宮切除術(shù)(laparoscopically total hysterectomy，LTH)。我院自2003年開展腹腔鏡婦科手術(shù)，由于受設(shè)備條件及人員技術(shù)水平等限制，2015年之前僅對少數(shù)患者施行LAVH，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，2015年購置杯狀舉宮器后，筆者開始施行LTH及LSH，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1～8月我院對180例患者行子宮切除術(shù)，選取有腹腔鏡手術(shù)指征的145例患者行腹腔鏡子宮切除術(shù)，其中接受LTH 127例，LSH 11例，LAVH 3例，中轉(zhuǎn)開腹4例，腹腔鏡子宮切除術(shù)占同期子宮切除術(shù)的78.3%(141/180)。145例患者，38～62歲，平均47歲；45例有月經(jīng)過多，8例重度貧血，40例痛經(jīng)；子宮肌瘤65例，子宮腺肌病46例，兩者并存26例，子宮內(nèi)膜不典型增生2例，宮頸上皮內(nèi)瘤變5例，子宮肉瘤1例(術(shù)后病理確診)。有腹部手術(shù)史20例(剖宮產(chǎn)5例，附件手術(shù)8例，絕育6例，闌尾切除1例)。患者均已婚，術(shù)前除CIN及宮頸原位癌LEEP術(shù)病理證實外，均常規(guī)行婦檢、超聲檢查、宮頸細胞學(xué)檢查，必要時陰道鏡下宮頸活檢，排除宮頸浸潤癌；月經(jīng)異常及可疑內(nèi)膜病變者，行分段診刮，排除子宮內(nèi)膜癌。入選標(biāo)準(zhǔn)：子宮均小于孕14周大小，有月經(jīng)多或者痛經(jīng)癥狀，保守治療無效，估計盆腔粘連不嚴(yán)重，且患者要求行腹腔鏡子宮切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前陰道清潔準(zhǔn)備2～3 d，術(shù)前1 d行腸道準(zhǔn)備。采用氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，臀部出手術(shù)臺邊緣10 cm。常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)宮頸大小放置合適的杯狀舉宮器，留置導(dǎo)尿管。建立CO2氣腹，壓力維持在11～13 mmHg，臍輪上下緣或者臍部正中穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡?；颊呷☆^低足高位，舉宮，首先探查盆腹腔，檢查子宮大小，周圍有無嚴(yán)重粘連，判斷有無腔鏡手術(shù)的可能，再分別于左(10 mm、5 mm)、右(5 mm)下腹穿刺trocar，置入器械，排開腸管暴露術(shù)野。將舉宮器上舉并偏向一側(cè)，雙極電凝并剪斷圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，如行附件切除則電凝剪斷骨盆漏斗韌帶，同法處理對側(cè)；雙極電凝并剪開闊韌帶前后葉腹膜，打開膀胱腹膜反折。

1.2.1 LTH 分離膀胱宮頸間隙，上舉子宮，下推膀胱至杯緣以下2～3 cm。分離宮旁疏松結(jié)締組織，暴露子宮血管，舉宮杯上頂宮體，緊貼舉宮杯上緣雙極電凝子宮動靜脈，雙側(cè)均電凝后，見子宮缺血顏色變紫，再剪斷子宮供血血管；對于特殊部位子宮肌瘤影響手術(shù)視野時，先剝離子宮肌瘤，暫置于右側(cè)結(jié)腸旁溝；雙極電凝剪斷子宮骶主韌帶；同法處理對側(cè)韌帶及血管。用單極電鉤環(huán)形切開陰道穹窿，切除子宮后經(jīng)陰道取出，之前如有剝離的肌瘤亦經(jīng)陰道取出，如子宮過大，則切碎縮小體積后取出，碘伏紗布消毒陰道后經(jīng)陰道放置紗布卷，再次建立氣腹，鏡下用1-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端。沖洗腹腔，檢查創(chuàng)面無明顯出滲血，盆腔放置橡皮引流管1根，檢查雙側(cè)輸尿管蠕動正常，取出器械，排出CO2，腹壁1 cm切口縫合1針。

1.2.2 LSH 稍微下推膀胱至宮頸內(nèi)口水平下方，分離宮旁疏松組織，雙極電凝并剪斷子宮動靜脈，擴大左下腹切口至16 mm，用電動肌瘤旋切器粉碎宮體依次取出，修剪殘端至峽部水平，雙極電凝宮頸殘端出血處，并電凝破壞宮頸管內(nèi)膜，用1-0可吸收線間斷縫合宮頸殘端3～4針，檢查創(chuàng)面無出血，盆腔放置引流管1根，取出器械，排出CO2，縫合腹壁切口。

1.2.3 LAVH 取出舉宮杯，消毒陰道，鉗夾宮頸，環(huán)形切開陰道穹隆黏膜，分離膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙達直腸腹膜反折，進入腹腔，鉗夾、切斷、縫扎雙側(cè)骶韌帶、主韌帶及子宮血管。經(jīng)陰道取出子宮，檢查各殘端，充分止血，用1-0可吸收線縫合陰道殘端。再次建立氣腹，沖洗腹腔，檢查創(chuàng)面無出血，盆腔放置引流管1根，取出器械，排出CO2，縫合腹壁1 cm切口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后體溫、肛門排氣時間、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

145例患者中LTH 127例，LSH 11例，轉(zhuǎn)LAVH 3例，4例因盆腔粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率2.76%。轉(zhuǎn)行LAVH的3例中，1例因子宮體積大，1例出血較多，另1例因絕經(jīng)后宮頸萎縮，宮頸管延長，舉宮杯杯緣暴露穹窿困難而轉(zhuǎn)成LAVH。141例腹腔鏡子宮切除術(shù)，手術(shù)時間80～200 min，平均(120.0±28.3)min；術(shù)中出血20～250 mL，平均(75.3±27.5)mL；術(shù)后下床時間18～28 h，平均(21.7±6.3)h；術(shù)后48 h拔除尿管，肛門排氣時間18～51 h，平均(44.2±6.1)h，肛門排氣后進半流質(zhì)；術(shù)后發(fā)熱持續(xù)時間(2.4±0.9)d；術(shù)后住院(5±3)d。無鄰近器官損傷，無術(shù)后腹腔出血及感染等并發(fā)癥。1例LSH術(shù)中粉碎子宮時發(fā)現(xiàn)部分肌瘤組織呈魚肉樣，因我院病理科不能做術(shù)中冰凍病理檢查，據(jù)術(shù)中大體標(biāo)本的觀察，建議患者改行LTH，術(shù)后5 d病理診斷為子宮肉瘤，后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。133例術(shù)后1個月及術(shù)后3個月復(fù)查，3例術(shù)后1個月發(fā)現(xiàn)陰道殘端息肉形成，予息肉摘除；4例陰道殘端遲發(fā)性少許出血，分別于術(shù)后15～25 d，經(jīng)休息及口服云南白藥膠囊，3～5 d后止血。1例(50歲，糖耐量異常)術(shù)后3個月第1次性生活，同房后第2天用力下蹲后陰道少許出血，婦檢發(fā)現(xiàn)陰道殘端裂開，少許腸管膨出陰道，其陰道長度僅6 cm，麻醉下行陰道殘端縫合術(shù)后痊愈。

3 討 論

3.1 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證 我院成功施行141例腹腔鏡子宮切除術(shù)，未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，與病例的選擇有關(guān)。我們認為，初期應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前對患者進行評估，要求子宮活動度好；對于重度盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，估計盆腔粘連嚴(yán)重或者子宮體積>12孕周，估計腹腔鏡手術(shù)困難者，以開腹手術(shù)為宜。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，手術(shù)適應(yīng)證可適當(dāng)放寬，但置鏡后，必須對盆腹腔進行全面探查，根據(jù)探查結(jié)果，結(jié)合醫(yī)院腔鏡手術(shù)設(shè)備、術(shù)者的鏡下操作水平以及團隊的力量，決定是否繼續(xù)完成腹腔鏡下手術(shù)，或者中轉(zhuǎn)開腹。筆者施行了12例>12孕周但<14孕周子宮的切除術(shù)，11例行LTH，1例行LAVH，均獲成功。但卻有4例子宮<12孕周因盆腔粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹，這說明盆腔粘連的嚴(yán)重程度是決定腹腔鏡手術(shù)能否順利進行的一個關(guān)鍵因素。對于一個嚴(yán)謹?shù)尼t(yī)生，中轉(zhuǎn)開腹不是手術(shù)失敗，而是對患者負責(zé)，對生命敬畏[2]。

3.2 正確使用能量器械 有條件的醫(yī)院在行腹腔鏡子宮切除時可使用智能雙極及超聲刀，因我院為基層醫(yī)院，無論是醫(yī)保還是農(nóng)合，子宮切除術(shù)都屬于限費手術(shù)，術(shù)中僅限于應(yīng)用單極及普通雙極。由于單極電凝范圍廣，向組織深處和遠處熱輻射的范圍大，雙極電凝與單極相比，對組織造成的熱損傷相對較小。但雙極電凝存在組織凝固不均、凝固過度炭化和凝固不全易出血等缺點[3，4]。雙極電凝組織和血管，短時間、反復(fù)電凝優(yōu)于長時間、持續(xù)電凝。剪斷電凝組織時應(yīng)避免剪至未電凝組織導(dǎo)致出血，出血后再電凝，雙極易結(jié)痂，電凝效果差[5]。各種器械反復(fù)使用，會慢慢磨損、松動甚至脫落。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟知所用能量器械的性能，重視每一個細節(jié)，掌握能量器械使用的正確方法和技巧，才能減少術(shù)中出血，防止鄰近器官損傷，縮短手術(shù)時間。

3.3 預(yù)防輸尿管膀胱損傷 LTH是婦科醫(yī)生的基本術(shù)式，但卻又是最易損傷輸尿管的手術(shù)。筆者體會關(guān)鍵在于處理好子宮血管，防止電熱損傷。研究表明[6]，雙極電凝時距電極1 cm的周圍組織溫度升高40℃。程忠平等[7]采用雙極電凝“點擊法”處理子宮動、靜脈，能有效控制電凝帶的寬度為1 cm左右，避免鄰近輸尿管熱損傷。筆者體會：①打開反折腹膜下推膀胱時，著力點應(yīng)在宮頸上，子宮全切時膀胱要下推至杯緣下2～3 cm。②處理附件后，仔細查看盆段輸尿管的蠕動方向，先打開闊韌帶后葉，使輸尿管遠離血管，防止電凝子宮血管時，組織攣縮導(dǎo)致輸尿管的熱損傷；再鈍、銳性分離血管旁組織，充分暴露子宮血管，助手將子宮體充分上舉，分離鉗用力鉗夾子宮血管，再緊貼峽部電凝子宮血管并剪斷。③特殊部位的肌瘤阻擋手術(shù)視野的，先電凝子宮血管不剪斷，然后剜出肌瘤，待手術(shù)野暴露清楚后再處理子宮血管及骶主韌帶。④如果宮頸明顯延長行LTH困難，可行LAVH。⑤手術(shù)結(jié)束時，應(yīng)常規(guī)檢查輸尿管，觀察其蠕動，檢查有無增粗。

3.4 術(shù)后注意事項及隨訪 國內(nèi)文獻報道[8，9]，腹腔鏡子宮全切術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為2.39%～5.67%。本組術(shù)后隨訪，4例陰道殘端出血及3例殘端肉芽組織，晚期出血可能與炎癥、殘端組織水腫及對殘端可吸收線的排斥反應(yīng)有關(guān)。殘端肉芽形成考慮系陰道殘端縫線異物長期刺激所致，術(shù)中避免過多縫線及線結(jié)，術(shù)后應(yīng)加強對患者的隨訪。針對1例糖耐量異?；颊?，術(shù)后3個月同房后陰道殘端裂開，臨床非常少見，我院以往從未發(fā)現(xiàn)此類并發(fā)癥，分析考慮與其陰道較短及性生活刺激有關(guān)，也可能與術(shù)中未縫合關(guān)閉反折腹膜、術(shù)中使用單雙極電凝致殘端血供受影響從而導(dǎo)致殘端愈合延遲有關(guān)。我院以往醫(yī)囑建議子宮全切術(shù)后禁性生活3個月，但對于陰道較短，彈性差及年齡偏大的患者是否應(yīng)該酌情延長禁性生活的時間，有待臨床觀察。

3.5 與使用子宮粉碎器相關(guān)的問題 第1例LSH是在1991年由德國Semm[10]報道。據(jù)文獻報道運用電機分碎術(shù)進行的子宮切除術(shù)中肉瘤的發(fā)生率僅為0.1%[11]。本院145例，有1例術(shù)后病理診斷為子宮肉瘤，占0.67%，此患者遠期預(yù)后還待臨床隨訪。對于粉碎器會不會造成遺漏子宮體惡性腫瘤的遠期擴散問題，目前學(xué)者們爭議較大。基層醫(yī)院病理科有的不能做術(shù)中冰凍病理切片，如果術(shù)前評估肌瘤生長過快，超聲及MRI檢查提示異常者，應(yīng)避免使用該方法而應(yīng)改開腹手術(shù)。LSH術(shù)中切碎子宮已被證實可能會引起醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)。術(shù)前無Ems的女性在接受了包含子宮粉碎術(shù)的LSH后罹患了這一疾病[12]。但另有證據(jù)證明粉碎器并不會增加罹患Ems的風(fēng)險。另外，術(shù)后是否會出現(xiàn)寄生性子宮肌瘤。目前，這方面的病例報道不多，推測與使用子宮粉碎器后組織碎片殘留有關(guān)。經(jīng)臨床實踐，建議移除平滑肌瘤碎片和腹膜沖洗[13]。對于粉碎器使用后的上述問題，仍值得進一步探討。

總之，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，有一定腹腔鏡操作基礎(chǔ)的基層醫(yī)院醫(yī)生行腹腔鏡子宮切除術(shù)也是安全、可行的，但手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)自身經(jīng)驗及設(shè)備條件，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)細節(jié)，以防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

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李祖萍(1973～)，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤。

R 711.33

B

1673-6575(2016)03-0434-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.43

2016-03-12

2016-05-10)