骨科圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防

蒙芝健 羅 任 張福維 勞世高 李 旭

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院暨廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬臨床醫(yī)學(xué)院骨二科，欽州市 535000)

骨科圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防

蒙芝健 羅 任 張福維 勞世高 李 旭

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院暨廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬臨床醫(yī)學(xué)院骨二科，欽州市 535000)

骨科圍術(shù)期可造成靜脈壁損傷、血流緩慢及血液高凝狀態(tài)，靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率高，嚴(yán)重者會(huì)影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡，是骨科圍術(shù)期患者死亡的主要原因之一。對(duì)骨科圍術(shù)患者，有效預(yù)防靜脈血栓栓塞癥尤為重要，可明顯降低骨科手術(shù)患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率和病死率。 靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防三個(gè)方面?；绢A(yù)防是根本，單純藥物預(yù)防或物理預(yù)防常常達(dá)不到滿意的效果。因此，建議在基本預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)禁忌聯(lián)合藥物預(yù)防和(或)物理預(yù)防，在療效和出血風(fēng)險(xiǎn)間尋找最佳平衡點(diǎn)，爭(zhēng)取最佳療效。

靜脈血栓栓塞癥；預(yù)防；骨科；圍術(shù)期

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞而引起的靜脈回流障礙性疾病[1]，多發(fā)生于下肢深靜脈。靜脈系統(tǒng)或右心的血栓脫落阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙可引起肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)[2]。深靜脈血栓形成(DVT)常導(dǎo)致血栓后綜合征(post.thrombotic syndrome，PTS)和肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡[3]，是骨科圍術(shù)期患者死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因[4]。

1 概 述

骨科圍手術(shù)期，尤其人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)及脊柱手術(shù)等大手術(shù)可造成靜脈壁損傷、血流緩慢及血液高凝狀態(tài)，使患者更易發(fā)生深靜脈血栓形成[5]，如不采取有效的預(yù)防措施，將導(dǎo)致很高的DVT發(fā)生率。一項(xiàng)亞洲7個(gè)國家的19個(gè)骨科中心的407例人工全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率調(diào)查研究表明，經(jīng)靜脈造影證實(shí)，深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%(120/278)[6]。國內(nèi)邱貴興等[7]的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率在未預(yù)防組為30.8%(16/52)、預(yù)防組為11.8%(8/68)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，對(duì)骨科圍手術(shù)患者予以有效的靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防尤為重要，可以明顯降低靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率，減輕患者痛苦，降低病死率。國外對(duì)下肢手術(shù)后VTE預(yù)防已經(jīng)有近20年的歷史，并取得了明確的療效，而我國在此方面的相關(guān)研究和報(bào)道較少，至今沒有形成規(guī)范化的術(shù)前評(píng)估和預(yù)防治療體系[8]，所以VTE的防治是骨科領(lǐng)域迫切需要解決的問題。

2 預(yù)防措施

臨床上靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估體系尚不完善，不能根據(jù)個(gè)體危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行分層次預(yù)防，因此現(xiàn)階段應(yīng)對(duì)所有下肢大型骨科手術(shù)患者進(jìn)行積極預(yù)防[9]。

2.1 基本預(yù)防措施[10，11]①常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教。鼓勵(lì)患者勤翻身、多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作，術(shù)前建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂等；②規(guī)范使用止血帶。嚴(yán)格控制止血帶壓力及使用時(shí)間，上肢壓力不超過300 mmHg，下肢壓力不超過600 mmHg，單次使用上肢一般不超過60 min，下肢不超過90 min；③手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，尤其在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作，以避免靜脈內(nèi)膜損傷；④術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水導(dǎo)致血液濃縮出現(xiàn)高凝狀態(tài)；⑤術(shù)后抬高患肢，且不要在腘窩下單獨(dú)墊枕，防止深靜脈回流障礙；⑥術(shù)后早期進(jìn)行肢體持續(xù)性被動(dòng)活動(dòng)(如cPM等)及主動(dòng)活動(dòng)足、趾及健側(cè)肢體等功能鍛煉，爭(zhēng)取盡早離床活動(dòng)，以促進(jìn)靜脈回流。

2.2 物理預(yù)防措施

2.2.1 分級(jí)加壓彈力襪(GECS) 分級(jí)加壓彈力襪是通過自下而上的梯度壓力作用于下肢靜脈而達(dá)到有效預(yù)防DVT等疾病的物理治療方法。穿帶分級(jí)加壓彈力襪能在最需要壓力的足踝部分給予較強(qiáng)的支撐壓力，且順著腿部向上逐漸遞減，在腓腸肌(小腿肚)減到最大壓力值的70%～90%，在大腿處減到最大壓力值的25%～45%。這種自下而上的梯度壓力作用于肌肉組織，再借助肌肉組織把壓力傳給靜脈，以外部壓力抵消各種原因所導(dǎo)致的靜脈壓力增高，縮小過度擴(kuò)張的下肢靜脈的直徑，使得血液保持脈動(dòng)和循環(huán)，從而促進(jìn)下肢靜脈血回流[12],改善淤血癥狀，達(dá)到預(yù)防DVT目的。在血管外科中，使用分級(jí)加壓彈力襪是一種重要而有效的治療手段，在諸多的治療方法中，分級(jí)加壓彈力襪是最為安全方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法。

2.2.2 間歇充氣加壓泵(intermitrent pneumatic compression，IPC) 間歇充氣加壓泵是利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留的裝置，是一種能有效預(yù)防DVT等疾病的空氣脈沖物理治療儀。其不僅能預(yù)防靜脈血液淤滯和血栓形成，而且可以改善動(dòng)脈血液循環(huán)[13]，包括足底靜脈泵、足踝-小腿靜脈泵、小腿靜脈泵、小腿-大腿靜脈泵。其通過氣囊套筒各腔在足、踝、小腿、大腿順序充氣、放氣，對(duì)下肢產(chǎn)生波浪式由下而上的擠壓，形成一種序貫循環(huán)的從足、踝、小腿至大腿的梯度壓力，產(chǎn)生如同肌肉的收縮和舒張作用，通過肌肉泵對(duì)靜脈血液的回流作用，減輕瓣膜和靜脈壁所受壓力，有助于靜脈瓣膜的功能修復(fù)[14]，同時(shí)這種波浪式梯度壓力傳導(dǎo)至整個(gè)下肢靜脈系統(tǒng)，使肢體的靜脈血獲得類似行走狀態(tài)下的一種脈沖性加速，血流更多的分流在深靜脈，加快下肢的靜脈回流，消除血栓形成的三大誘因之一的血流緩慢，有效預(yù)防靜脈血栓的形成。在臨床試驗(yàn)中間歇性充氣加壓泵治療的效果優(yōu)于彈力襪。

2.3 藥物預(yù)防措施

2.3.1 維生素K拮抗劑 此類藥物主要有雙香豆素、新抗凝、雙香豆素乙酯、苯丙香豆素、華法林，其中臨床上以華法林應(yīng)用最多。華法林為間接作用的香豆素類口服抗凝藥，可通過抑制Vit K及其2,3-環(huán)氧化物(Vit K環(huán)氧化物)的相互轉(zhuǎn)化從而抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成，同時(shí)還能抑制羧基化酶，從而抑制上述凝血因子的谷氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)棣?羧基谷氨酸，使其不能結(jié)合到磷脂表面而失去生物活性，故能通過阻礙凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成及激活，使凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間(PT)延長，達(dá)到抗凝作用，并能降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)，有抗血小板聚集功能[15]。臨床用于預(yù)防或治療血栓栓塞性疾病及術(shù)后或創(chuàng)傷后的靜脈血栓形成，可防止血栓形成與發(fā)展，減少手術(shù)或受傷后靜脈血栓發(fā)生率，但華法林體外無抗凝作用，而且對(duì)血液中已有的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并無抵抗作用，體內(nèi)抗凝也必須等待這些有活性的凝血因子消耗后才能發(fā)揮抗凝效應(yīng)[16]，所以華法林起效緩慢，最大效應(yīng)在3～5 d內(nèi)產(chǎn)生，停藥后須到Vit K依賴性因子逐漸恢復(fù)到一定濃度后，抗凝作用才消失，故停藥后藥效持續(xù)時(shí)間較長。

華法林作為傳統(tǒng)口服抗凝藥物，目前仍然是需要長期抗凝治療患者的首選藥物，其優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格低廉、口服有效、生物利用度高、作用時(shí)間長。缺點(diǎn)是治療窗窄、個(gè)體差異大、易受藥物及食物影響、需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)而且顯效和失效時(shí)間長[17]，作用過于持久，不易控制。對(duì)急需抗凝者應(yīng)先選用肝素或在肝素治療基礎(chǔ)上加用華法林，在肝素發(fā)揮抗凝作用后，再用華法林維持抗凝治療。用藥期間應(yīng)將凝血酶原時(shí)間保持在25～30 s，凝血酶原活性至少應(yīng)為正常值的25%～40%。當(dāng)凝血酶原時(shí)間超過正常的2.5倍(正常值為12 s)、凝血酶原活性降至正常的15%以下或出現(xiàn)出血傾向時(shí)，應(yīng)立即減量或停藥。目前多采用監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)比值(international normalized，INR)來調(diào)整華法林劑量，宜將INR控制在2.0～2.5，INR>3.0會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[18]。

2.3.2 普通肝素 肝素是動(dòng)物體內(nèi)一種天然抗凝血物質(zhì)，其天然存在于肥大細(xì)胞和中性粒細(xì)胞中，現(xiàn)在主要從牛肺或豬小腸黏膜提取，是由兩種多糖交替連接而成的多聚體，平均分子量為15KD，呈強(qiáng)酸性。肝素主要作用于纖維蛋白的形成，也可使血小板聚集減少，對(duì)凝血過程的許多環(huán)節(jié)都有影響，在體內(nèi)外都有迅速的抗凝血作用，可延長凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。臨床上主要應(yīng)用于預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病及心腦血管疾病，如心肌梗死、肺栓塞、腦血管栓塞、VTE等，有防止血栓形成和擴(kuò)大作用，同時(shí)應(yīng)用于其他體內(nèi)外的抗凝，如心血管手術(shù)、心臟導(dǎo)管檢查、體外循環(huán)、血液透析等，DIC的早期應(yīng)用肝素可以防止纖維蛋白原和凝血因子的耗竭。

普通肝素抗凝作用復(fù)雜，與凝血因子的結(jié)合位點(diǎn)較多，對(duì)血小板的數(shù)量及功能都有影響，出血和血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率比較高，而且普通肝素能與多種血漿蛋白結(jié)合而使其抗凝活性降低，生物利用度不高，故其抗凝活性不能預(yù)測(cè)，治療窗窄，使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間，以調(diào)整劑量[19]。

2.3.3 低分子肝素(LMWH) 低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的短鏈肝素制劑。平均分子量為1～12 KD，是一種新型的抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依賴性抗血栓形成藥物[20]，其藥理作用與普通肝素鈉基本相似。血漿中凝血酶(即因子Ⅱa)活性與血凝關(guān)系密切，因子Xa活性與血栓形成關(guān)系較密切。普通肝素凝血酶(即因子Ⅱa)活性與因子Xa活性相當(dāng)，且對(duì)血小板的數(shù)量及功能都有影響，故其抗血栓活性和抗血凝活性均較強(qiáng)，臨床應(yīng)用容易導(dǎo)致出血，故需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)及活化部分凝血酶原時(shí)間，以調(diào)整劑量；低分子肝素抗因子Xa活性與抗因子Ⅱa活性之比值一般為1.5～4.0，故其能將標(biāo)準(zhǔn)肝素的抗血栓和抗凝活性分離，即對(duì)動(dòng)、靜脈血栓的形成有明顯抑制作用，對(duì)凝血和纖溶系統(tǒng)影響小，而且低分子肝素能刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子凝血途徑抑制物和纖溶酶原活化物，不被血小板第4因子中和，不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合，故對(duì)血小板功能無明顯影響。故其抗凝活性可以預(yù)測(cè)，預(yù)防劑量不會(huì)明顯影響APTT，既保持了肝素的抗血栓作用又降低了出血的危險(xiǎn)[21]。另外，低分子肝素與血漿蛋白結(jié)合能力低，抗凝血因子Ⅹa活性的生物利用度是普通肝素的3倍，半衰期為普通肝素的2～4倍，具有半衰期長、生物利用度高、出血和血小板減少、風(fēng)險(xiǎn)少等優(yōu)點(diǎn)，其有效性和安全性均優(yōu)于普通肝素，量效關(guān)系明確，廣泛應(yīng)用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防及治療,并已成為臨床預(yù)防術(shù)后DVT形成及抗凝治療首選藥物[22]。低分子肝素臨床應(yīng)用時(shí)間較長，預(yù)防性抗血栓治療只需每天皮下注射一次固定劑量，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，使用方便，安全性較高，在預(yù)防和治療靜脈血栓方面療效確切，目前在骨科圍術(shù)期預(yù)防VTE方面占據(jù)著重要地位，是經(jīng)典的抗凝藥物[23]。

2.3.4 Xa因子抑制劑 Xa因子是內(nèi)源性和外源性凝血途徑的共同通路，是最理想的抗凝作用靶點(diǎn)，近年來在此基礎(chǔ)上研發(fā)出了可間接或直接抑制凝血因子Xa的新一代抗凝藥物-Xa因子抑制劑。前者包括磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素和艾屈肝素，后者有利伐沙班及阿哌沙班，國內(nèi)以磺達(dá)肝癸鈉及利伐沙班應(yīng)用較多。

2.3.4.1 間接抑制劑-磺達(dá)肝癸鈉 磺達(dá)肝癸鈉是一種選擇性Xa因子間接抑制劑，是第一個(gè)人工合成的新型抗凝藥物，其獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)可通過非共價(jià)鍵以1 ∶1的比例與抗凝血酶(AT)上的戊糖結(jié)構(gòu)可逆性結(jié)合,誘導(dǎo)其產(chǎn)生可抑制Xa因子的構(gòu)象改變,從而間接抑制因子Xa活性，通過選擇性結(jié)合抗凝血酶，使抗凝血酶對(duì)因子Xa的抑制能力增加約300倍，進(jìn)而影響凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的進(jìn)程[24]，減少凝血酶的產(chǎn)生和纖維蛋白形成，達(dá)到抗凝目的。

磺達(dá)肝癸鈉主要以原形通過腎臟排泄，只抑制游離的X a因子，不能滅活凝血酶(活化因子Ⅱ)，并對(duì)血小板沒有作用，所以不延長PT、APTT[25]，也不影響出血時(shí)間或纖溶活性，臨床使用中罕有血小板減少發(fā)生。用藥過程無需監(jiān)測(cè)血液學(xué)指標(biāo)及血小板。具有治療窗寬、生物利用度高、起效迅速、作用持久，劑量固定、無明顯肝臟毒性、個(gè)體差異不大、與藥物及食物相互作用少、可用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)等優(yōu)點(diǎn)，被稱為第三代肝素[26]。國外大型臨床試驗(yàn)已證實(shí)，磺達(dá)肝癸鈉與低分子肝素的抗凝效果基本相當(dāng)，出血風(fēng)險(xiǎn)低于低分子肝素，治療前景較好，但國內(nèi)尚無大規(guī)模圍術(shù)期應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉抗凝的臨床報(bào)道，其長期應(yīng)用的安全性仍需進(jìn)一步觀察。

2.3.4.2 直接抑制劑-利伐沙班 利伐沙班是一種具有高選擇性能直接抑制因子Xa的口服藥物。Xa因子是凝血酶形成的內(nèi)外源通路的共同交叉點(diǎn)，利伐沙班能直接與Xa因子活性位點(diǎn)結(jié)合，以劑量依賴的方式競(jìng)爭(zhēng)性抑制游離和結(jié)合的Xa因子以及凝血酶原活性，進(jìn)而抑制凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，從而減少凝血酶產(chǎn)生,發(fā)揮抗血栓形成的作用[27]。利伐沙班并不抑制凝血酶(活化因子Ⅱ)活性，也并未證實(shí)其對(duì)于血小板有影響，具有使抗血栓作用與致出血作用分離的特點(diǎn)，對(duì)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 和凝血酶原時(shí)間(PT)等指標(biāo)影響小，呈劑量依賴性，臨床應(yīng)用時(shí)不需監(jiān)測(cè)特殊血液指標(biāo)。

利伐沙班是臨床應(yīng)用的首個(gè)可口服的直接Xa因子抑制劑，其與磺達(dá)肝素鈉/肝素的本質(zhì)區(qū)別在于不需要抗凝血酶Ⅲ參與，可直接拮抗游離和結(jié)合的Xa因子。利伐沙班與低分子肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)[28]。具有治療窗寬，口服有效，生物利用度高，劑量固定，個(gè)體差異不大，與藥物及食物相互作用少，無需劑量調(diào)整和監(jiān)測(cè)[29]，可用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥等優(yōu)點(diǎn)，近年來受到臨床醫(yī)生的青睞，但臨床應(yīng)用時(shí)間短，國內(nèi)大樣本的流行病學(xué)數(shù)據(jù)和高循證醫(yī)學(xué)級(jí)別的臨床結(jié)果亦很匱乏，目前尚缺乏快速逆轉(zhuǎn)其抗凝作用的成熟方案，長期應(yīng)用的安全性有待觀察。

3 討 論

3.1 骨科手術(shù)的特征性因素 骨科圍術(shù)期VTE發(fā)生率較高，這與骨科手術(shù)的特征性因素有關(guān)：①骨科手術(shù)尤其是在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作，常常會(huì)造成嚴(yán)重的血管扭曲,同時(shí)骨碎片及骨科銳性器械的使用亦會(huì)增加血管壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷的概率；②肢體原始創(chuàng)傷及下肢關(guān)節(jié)置換和髖部骨折等大手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致大量組織碎片、膠原、脂肪等釋放入血液中，使血液呈高凝狀態(tài)，容易誘發(fā)血液凝固；③骨科手術(shù)中使用止血帶、術(shù)后肢體腫脹、長期臥床及肢體制動(dòng)等都可導(dǎo)致靜脈血流緩慢甚至瘀滯；④人工骨與骨水泥植入時(shí)釋放的熱量對(duì)血管的灼傷是造成術(shù)中DVT的相關(guān)因素[30]。因此骨科圍術(shù)期可導(dǎo)致靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)，血栓形成的概率高。

3.2 VTE的預(yù)防措施 對(duì)骨科大手術(shù)患者施以有效的預(yù)防方法，不僅可以降低靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而且大量的醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證實(shí)還可降低醫(yī)療費(fèi)用[31]。VTE預(yù)防的具體措施案包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防三個(gè)方面。

3.2.1 基本預(yù)防 基本預(yù)防可盡量避免在骨科診療過程人為造成VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素，并可通過糾正患者不良生活方式及積極的主動(dòng)活動(dòng)來降低VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?；绢A(yù)防是最容易實(shí)現(xiàn)、成本最低、性價(jià)比最高、副作用最小的措施，因此應(yīng)優(yōu)先并自始至終貫徹執(zhí)行。

3.2.2 物理預(yù)防 物理預(yù)防措施是通過物理的醫(yī)療行為幫助患者改善靜脈血流，從而達(dá)到預(yù)防VTE的目的。物理預(yù)防措施只有在患者和護(hù)理者都有良好依從性的前提下才能達(dá)到理想的效果，推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后仍建議與藥物聯(lián)用[19]。物理預(yù)防措施會(huì)人為地造成循環(huán)容量周期性波動(dòng)，且會(huì)造成肢體已存在病變的進(jìn)一步加重，因此有嚴(yán)重充血性心力衰竭或下肢缺血性疾病及下肢嚴(yán)重畸形、水腫、局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))等情況禁用物理預(yù)防。

3.2.3 藥物預(yù)防 藥物預(yù)防措施是目前發(fā)展最快、推廣普及程度最高的一類預(yù)防措施。在骨科臨床被廣泛應(yīng)用的包括華法林、低分子肝素及凝血Xa因子抑制劑(直接和間接)。藥物預(yù)防可選方案較多，但禁忌證較復(fù)雜、并發(fā)癥亦較多[32]。例如肝素類藥物禁用于肝素誘發(fā)血小板減少癥，華法林禁用于孕婦，低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎功能損害患者，同時(shí)近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙、骨筋膜室綜合征、嚴(yán)重頭顱外傷及急性脊髓損傷、血小板低于20×109/L等亦禁用藥物預(yù)防，藥物預(yù)防的并發(fā)癥主要是出血問題，因藥物可直接或間接抑制凝血進(jìn)程，故其出血風(fēng)險(xiǎn)較大，其中華法林及肝素可使活化部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延長及血小板減少，需監(jiān)測(cè)血液學(xué)指標(biāo)及血小板以調(diào)整用藥劑量，雖然凝血Xa因子抑制劑(直接和間接)類藥物不需頻繁監(jiān)測(cè)血液學(xué)指標(biāo)及血小板，但當(dāng)發(fā)生藥物過量所致出血或因急癥手術(shù)而需要緊急終止抗凝時(shí)，尚缺乏快速逆轉(zhuǎn)其抗凝作用的成熟方案[33]，臨床上應(yīng)引起重視。另外需要注意的是，由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量及藥物活性等方面不同藥物之間存在差異，且藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性。因此，在藥物預(yù)防VTE的過程中建議只使用一種藥物，不推薦聯(lián)合用藥。在制定藥物預(yù)防方案時(shí)，須嚴(yán)格篩查禁忌證，了解各類藥物的特性，在用藥過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以免造成嚴(yán)重的后果。2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[28]中詳細(xì)給出了下肢關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)和延遲手術(shù)的VTE具體預(yù)防方案，可參照使用。

VTE的預(yù)防是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，基本預(yù)防是根本，單純藥物預(yù)防或物理預(yù)防常常達(dá)不到滿意的效果，建議在基本預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)禁忌聯(lián)合藥物預(yù)防和(或)物理預(yù)防，注意在療效和出血風(fēng)險(xiǎn)間尋找最佳平衡點(diǎn)，爭(zhēng)取最佳療效。

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蒙芝健(1977～)，男，研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：骨科臨床。

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1673-6575(2016)06-0892-05

10.11864/j.issn.1673.2016.06.25

2016-09-08

2016-11-03)