手術(shù)聯(lián)合康復(fù)治療對糖尿病足的療效分析

黃文衛(wèi)，程立冬，牛洪泉，欒夏剛，王維，唐有玲

糖尿病足(Diabetic Food, DF)是指糖尿病患者因血管病變和(或)遠(yuǎn)端神經(jīng)病變引起的足部潰瘍、感染及其他組織破壞，其中最常見的是足部潰瘍。DF的治療十分困難，具有較高的致殘率和致死率[1]，其傳統(tǒng)治療方法主要為內(nèi)科藥物應(yīng)用和外科清創(chuàng)術(shù)，對康復(fù)治療手段關(guān)注較少，本研究對糖尿病足患者實(shí)施綜合康復(fù)治療，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2010年1月～2015年6月收治的糖尿病足患者144例，符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)制定的糖尿病足(肢端壞疽)檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；DF的病情分級按Wagner分級法Ⅰ～Ⅳ級[2]。144例患者隨機(jī)分為2組，①外科組：女29例，男43例；年齡43～69歲；病程15～83d；DF初次治療13例，復(fù)發(fā)治療59例；按Wagner分級法：2級19例，3級25例，4級28例；多重感染65例，其中合并厭氧菌感染26例。②康復(fù)組：女27例，男45例；年齡41～69歲；病程15～86d；初次治療11例，復(fù)發(fā)治療61例；Wagner分級：2級21例，3級23例，4級28例；多重感染67例，其中合并厭氧菌感染29例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 外科組給予基礎(chǔ)治療及外科手術(shù)治療，康復(fù)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)治療。 ①運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：術(shù)后早期因引流裝置等限制，主要進(jìn)行下肢各關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，每日各關(guān)節(jié)活動(dòng)次數(shù)500遍/次，每日3次。創(chuàng)面及感染穩(wěn)定后每日進(jìn)行2次有氧運(yùn)動(dòng)，包括如步行、踏阻力訓(xùn)練器、慢跑等，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間持續(xù)30min，每日2次。同期每日對患者進(jìn)行一次畢格爾運(yùn)動(dòng)法：患者上舉雙腿至下肢缺血，然后將足下垂至充血，再平放于床上熱敷，重復(fù)進(jìn)行約1h。②高壓氧艙治療：氧艙絕對壓力0.25MPa，面罩穩(wěn)壓純氧間斷吸入1h，中間每次持續(xù)吸入20min，休息5min，分3段時(shí)間完成，每日1次，普通患者10次為1個(gè)療程，29例厭氧菌感染患者12次1個(gè)療程，共3個(gè)療程。③超短波治療：創(chuàng)面無明顯滲出時(shí)采用波長7.37m、頻率50MHz、功率60～80W的超短波治療，無熱量，電極置于傷口敷料表面，每次20min，每日1次，1周為1個(gè)療程，連續(xù)進(jìn)行2個(gè)療程。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)后40d對2組患者的治療效果進(jìn)行評價(jià)并比較，①臨床療效[3]：痊愈，創(chuàng)面完全愈合，無明顯肢體功能障礙；顯效，Wagner分級下降1～2級，創(chuàng)面愈合面積達(dá)80%，輕度肢體功能障礙；有效，Wagner分級下降1級，創(chuàng)面愈合50%～80%；無效，Wagner分級無下降，創(chuàng)面愈合低于50%或截趾。②厭氧菌感染控制情況比較。③2組治愈患者清創(chuàng)次數(shù)、治療時(shí)間比較。

2 結(jié)果

治療過程中，外科組有1例患者退出治療，余71例患者。

治療后，康復(fù)組治療總有效率明顯高于外科組(P<0.05)，見表1?？祻?fù)組中厭氧菌感染治愈率明顯高于外科組(P<0.05)，見表2。康復(fù)組的清創(chuàng)次數(shù)少于外科組(P<0.05)；康復(fù)組治愈患者的平均治療時(shí)間較外科組明顯縮短(P<0.05)，見表3。

表1 2組臨床療效比較 例

與外科組比較，aP<0.05

表2 2組厭氧菌感染控制情況比較 例

與外科組比較，aP<0.05

組別n清創(chuàng)次數(shù)(次)平均治療時(shí)間(d)外科組293.9±0.639.5±9.8康復(fù)組382.6±0.6a26.3±5.6a

與外科組比較，aP<0.05

3 討論

DF是糖尿病患者常見的并發(fā)癥，下肢血管硬化及微循環(huán)障礙引起局部組織缺血和營養(yǎng)障礙，同時(shí)糖尿病患者免疫功能低下，足部潰瘍易受感染且多難治，部分患者潰瘍面積大，累及深部肌肉和骨質(zhì)，使?jié)冎斡永щy，甚至需要截肢[4]，因此早期合理治療對保存肢體功能十分重要。傳統(tǒng)治療方法首先是應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療控制血糖，改善貧血、低蛋白血癥。其次是感染的控制，感染治療延遲和失敗是導(dǎo)致患者截肢的重要原因，合理、及時(shí)使用抗生素十分重要，尤其是感染嚴(yán)重的患者不應(yīng)等到細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，早期應(yīng)用廣譜抗生素，以免耽誤治療時(shí)機(jī)，后期根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案。改善患肢血供是治療糖尿病足的關(guān)鍵措施之一，大量研究證實(shí)一旦缺血問題解決會(huì)加快創(chuàng)面愈合，否則僅依靠單純的清創(chuàng)換藥，傷口愈合十分困難，感染也較難控制，也是導(dǎo)致患者截肢的重要原因[5]。清創(chuàng)對于保證創(chuàng)面愈合、保存患肢十分重要，合并組織壞死、骨髓炎等嚴(yán)重感染的患者單純應(yīng)用抗生素治療，不僅無法控制感染，甚至?xí)M(jìn)一步惡化[6]，必要時(shí)應(yīng)行急診或反復(fù)的多次清創(chuàng)。本組患者根據(jù)患者的潰瘍面積、深度、壞死及感染情況選擇不同的清創(chuàng)方法，注重精準(zhǔn)清創(chuàng)，徹底清除感染、壞死組織及死骨。

大量研究證實(shí)康復(fù)治療在調(diào)節(jié)血糖、改善循環(huán)、控制感染等方面有重要幫助。有氧運(yùn)動(dòng)有利于預(yù)防血栓形成，促進(jìn)機(jī)體代謝，改善胰島素抵抗[7]，早期的下肢運(yùn)動(dòng)同時(shí)有利于促進(jìn)功能恢復(fù)，防止瘢痕攣縮。畢格爾運(yùn)動(dòng)法可以促進(jìn)下肢血管擴(kuò)張，血流量增加，本研究中康復(fù)組選擇有氧運(yùn)動(dòng)及畢格爾運(yùn)動(dòng)法，對于改善患者胰島素抵抗及患肢血供均有較大幫助，進(jìn)一步加快了創(chuàng)面的愈合速度。高壓氧治療對于改善組織缺氧有較大幫助，部分糖尿病足患者合并厭氧菌感染，組織氧濃度提高有利于控制厭氧菌感染，本研究中合并厭氧菌感染55例，高達(dá)38.2%，通過比較兩組厭氧菌感染治療情況，發(fā)現(xiàn)康復(fù)組治療效果優(yōu)于外科組，其中康復(fù)組治愈率高達(dá)93.1%，外科組僅有65.4%，進(jìn)一步證實(shí)高壓氧對于控制厭氧菌感染有重大價(jià)值。喬鴻飛等[8]研究顯示超短波治療可加快糖尿病足的潰瘍愈合速度，縮短潰瘍愈合時(shí)間。

本組通過比較單純外科治療和聯(lián)合康復(fù)手段的治療效果證實(shí)，通過聯(lián)合康復(fù)治療能夠顯著提高糖尿病足的治療有效率，同時(shí)可減少清創(chuàng)次數(shù)，縮短感染控制及治愈時(shí)間，明顯改善預(yù)后。

[1] Rehman MB, Tudrej BV, Boussageon R, et al. Regarding "A systematic review and meta-analysis of glycemic control for the prevention of diabetic foot syndrome"[J]. J Vasc Surg, 2016, 64(1):264-265.[2] 李仕明.糖尿足(肢端壞疽)檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)[J].中國糖尿病雜志，1996,4(1):126-128.

[3] 帥記焱，徐江祥，黃小紅，等.糖尿病足綜合康復(fù)治療的臨床療效觀察[J]．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012,34(2):125-128.

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[5] 谷涌泉. 糖尿病足下肢動(dòng)脈閉塞性病變的外科治療進(jìn)展[J]．臨床外科雜志，2012,20(5)：318-320.

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[7] 程會(huì)蘭，翁雅婧，王利芳，等.康復(fù)運(yùn)動(dòng)與糖尿病炎癥、胰島素抵抗和氧化應(yīng)激的相關(guān)性研究[J].中國康復(fù)，2014，29(4)：287-289.

[8] 喬鴻飛，段虹昊，張巧俊，等.超短波對糖尿病大鼠創(chuàng)面愈合的影響[J].中國康復(fù)，2014,29(5)：347-348.