FOME在腦卒中患者記憶功能障礙評(píng)估中的應(yīng)用

王楊，王秋純 ，鄧小倩，葉志剛，黎景波，陳波，鹿翔，李嫻

據(jù)研究顯示30%的腦卒中患者會(huì)在發(fā)病后一年之內(nèi)發(fā)展成為血管型認(rèn)知障礙癥[1]。記憶功能下降是卒中后認(rèn)知功能障礙中最為明顯和常見的情況[2]，也常常影響患者的日?；顒?dòng)表現(xiàn)，降低他們的生活質(zhì)量。然而目前在國內(nèi)評(píng)估腦卒中后認(rèn)知功能障礙的MMSE及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)多為概況篩查，較少有評(píng)估能專門針對(duì)腦卒中患者記憶功能障礙進(jìn)行評(píng)估。Fuld物體記憶評(píng)估表量(Fuld Object Memory Evaluation，F(xiàn)OME)是一項(xiàng)專門針對(duì)情境記憶功能的評(píng)估量表。由Fuld 等[3]于1981年首次用于評(píng)估老人記憶功能。FOME不是通過單一聽覺或視覺完成測試，而是通過多感覺輸入(觸覺、視覺、聽覺)的方式讓受試者編碼、存儲(chǔ)、回想不相關(guān)的十件日常物品[4]。通過FOME的評(píng)估，測試者能了解受試者記憶過程中具體受損的環(huán)節(jié)并制定相應(yīng)合理的記憶功能訓(xùn)練方案。此外，F(xiàn)OME也能在某種程度上反映受試者總體的認(rèn)知情況。本文探究FOME在腦卒中后記憶功能障礙評(píng)估的適用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2015年6月廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院及廣東省第二中醫(yī)院白云分院收治的腦卒中患者116例為腦卒中組，均符合《中國腦血管病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)診斷確診，病情穩(wěn)定；排除明顯的失語癥或構(gòu)音障礙者、明顯的患側(cè)忽略者。其中男76例，女40例；年齡(67.45±11.57)歲；病程1～7個(gè)月；教育水平：文盲8例，受教育1～6年20例，>6年88例。隨機(jī)選取年齡相仿，無腦卒中病史，身體功能障礙及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的對(duì)照組人群120例。其中男60例，女60例；年齡(63.20±14.52)歲；教育水平：文盲8例，受教育1～6年32例，>6年80例。

1.2 方法 主要評(píng)估:評(píng)估由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的作業(yè)治療師完成，行規(guī)范化評(píng)估FOME，MoCA北京版。①FOME規(guī)范化評(píng)估[5]：測試中由受試者在不透明袋中摸出10種物品(觸覺)并嘗試命名，然后通過視覺確認(rèn)，再由測試者與受試者一起口頭統(tǒng)一命名。在一次干擾性任務(wù)之后(60s)，由受試者回想10種物品名稱。經(jīng)過測試者口頭提醒后，再在干擾性任務(wù)之后(30s)，由受試者回想10種物品名稱。依次再進(jìn)行3次回想?？偣?次回想結(jié)束后，測試者于20min后再囑受試者延遲回想10種物品名稱。整個(gè)測試過程測試者分別記錄記憶容量個(gè)數(shù)總數(shù)(Total Storage TS)，回想物品個(gè)數(shù)總數(shù)(Total Retrieval TR)、有效提醒個(gè)數(shù)總數(shù)(Repeated Retrieval RR)、無效提醒個(gè)數(shù)總數(shù)(Ineffective Reminder, IR)及延遲回想個(gè)數(shù)(Delay Recall, DR)。②MoCA北京版評(píng)估[6]：在MoCA的原始版本中，它一共分12項(xiàng)分別測試受試者的視空間及執(zhí)行能力，命名，注意力，語言，抽象能力，延遲記憶能力。本研究參照的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：13/14 的文盲，19/20 的1～6年教育，24/25的大于7年教育[7-8]。

2 結(jié)果

腦卒中組與對(duì)照組FOME各項(xiàng)結(jié)果均存在顯著性差異(P<0.01)。FOME各項(xiàng)結(jié)果與MoCA均為高度相關(guān)(IR與MoCA負(fù)相關(guān))(P<0.01)。見表1。

FOME與MoCA篩查出2組認(rèn)知障礙癥發(fā)生率類似。見表2。

MoCA的得分與年齡呈現(xiàn)弱相關(guān)性(P<0.05)；而FOME各項(xiàng)得分也與年齡呈現(xiàn)程度類似的相關(guān)性。年齡因素與MoCA及FOME的影響程度類似。而針對(duì)教育因素，F(xiàn)OME與MoCA則存在差異。MoCA在不同教育水平中的得分有顯著性差異(P<0.01)。而FOME各項(xiàng)在不同教育水平組中均未得出顯著性差異(P>0.05)。見表3。

表1 2組FOME各項(xiàng)評(píng)分比較及與MoCA評(píng)分的相關(guān)性 分，

與對(duì)照組比較，aP<0.01

表2 FOME與 MoCA 評(píng)價(jià)認(rèn)知障礙癥的發(fā)生率 %

FOME以TR=31為標(biāo)準(zhǔn)[5，11]，MoCA根據(jù)教育程度分為：文盲-13/14分，1～6年教育-19/20分，大于7年教育-24/25分[9，10]。

表3 MoCA評(píng)分及FOME各項(xiàng)評(píng)分與年齡的相關(guān)性及教育水平的影響關(guān)系

3 討論

3.1 FOME對(duì)于篩查中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙癥及血管性癡呆癥的意義 在關(guān)于FOME的研究文獻(xiàn)中，F(xiàn)OME與MMSE在篩查認(rèn)知障礙癥中有良好的同證效度[5，10]。本次研究在腦卒中的病癥中，F(xiàn)OME與MoCA也呈現(xiàn)了良好的同證效度。臨床中，MMSE與MoCA廣泛應(yīng)用于神經(jīng)學(xué)認(rèn)知評(píng)估中，其對(duì)于篩查輕微認(rèn)知障礙癥具有高度的敏感性。MMSE及MoCA能從不同的認(rèn)知維度全面反映測試者的認(rèn)知功能，如定向能力、計(jì)算能力、短期記憶能力、延時(shí)記憶能力、復(fù)述能力、視空間能力等等。分析FOME的評(píng)估過程不難發(fā)現(xiàn)，除了對(duì)于10種日常物品的編碼、記憶、復(fù)述等測試外，對(duì)于日常物品的命名，對(duì)于評(píng)估過程指令的理解和完成，通過觸、視等感覺刺激辨識(shí)物品，完成測試需要的持續(xù)注意力等環(huán)節(jié)，均在一定程度上測試參與者的命名能力、執(zhí)行能力、聽理解及執(zhí)行能力、感知覺、注意力等。因此能在不同的研究中得出FOME與MMSE、MoCA均有良好的同證效度。從研究結(jié)果可以推測，F(xiàn)OME不僅能良好地反映腦卒中患者的記憶功能也能高度反映卒中患者認(rèn)知狀況。筆者查閱部分橫向及縱向研究中均報(bào)道：同齡人群中，中風(fēng)幸存者的輕度認(rèn)知障礙癥及血管性癡呆癥的發(fā)病率要高于非中風(fēng)者[11-13]。從表2結(jié)果可得以證實(shí)，中風(fēng)組發(fā)病率為33.6%，對(duì)照組為2.6%。本文參考的MoCA的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在中國大陸經(jīng)過大樣本的研究并根據(jù)教育水平進(jìn)行改良和調(diào)整。在本次的研究結(jié)果中，F(xiàn)OME與MoCA在腦卒中組得出的認(rèn)知障礙癥的發(fā)病率相似，分別為33.6%和36.2%。有研究報(bào)道，中風(fēng)患者3個(gè)月內(nèi)發(fā)展成認(rèn)知障礙癥的概率為15%～30%。而這些認(rèn)知障礙癥的分型又多為血管性認(rèn)知障礙癥(Vascular Dementia)[11，14]。Tham等[15]在2002年的另一項(xiàng)研究中新加坡中風(fēng)后發(fā)生血管性癡呆的發(fā)病率是44%。此次的研究中，我們未有條件對(duì)中風(fēng)組疑有認(rèn)知障礙癥患者進(jìn)行臨床鑒別診斷。但于我們的臨床工作中，F(xiàn)OME能提示中風(fēng)后記憶功能的下降，并作為中風(fēng)后MCI及VD的篩查工具。

3.2 FOME對(duì)于中風(fēng)后記憶能力評(píng)估的優(yōu)點(diǎn) FOME的相關(guān)研究文獻(xiàn)指出，F(xiàn)OME有優(yōu)異的測試-復(fù)測試可靠性以及平行測試的可信度。并且FOME的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估中設(shè)計(jì)兩個(gè)版本，兩個(gè)版本的效用接近同一，并能減少縱向研究中測試者可能存在的學(xué)習(xí)效應(yīng)[3]。此次研究與之前的相關(guān)研究結(jié)果一致的是：FOME受教育水平的影響相對(duì)較小[5，10]，而對(duì)比MoCA則需要在不同的語言、文化背景及教育水平中均需要調(diào)整其版本和臨界值[7-8]。因此FOME在文化背景差異及低教育水平的患者的記憶功能評(píng)估中存在優(yōu)勢?？蓮腇OME的整體設(shè)計(jì)和評(píng)估過程中分析其原因：①FOME選取的物品均是日常生活中常用物品，如杯子、火柴、鑰匙、戒指等等，這些物品能使得絕大多數(shù)受試者在其文化背景和教育水平下辨認(rèn)并命名，因此文化背景及教育水平對(duì)測試進(jìn)行的影響較小。②評(píng)估的過程以受試者多感覺加深記憶-任務(wù)干擾-回想-測試者提醒等重復(fù)為主，加之延時(shí)記憶、提示選擇等，記錄記憶個(gè)數(shù)及有效記憶個(gè)數(shù)、無效記憶個(gè)數(shù)、延時(shí)記憶個(gè)數(shù)。該測試過程較少涉及復(fù)雜的邏輯思維及抽象處理的過程，因此在教育水平對(duì)測試表現(xiàn)的差別顯示不明顯。

3.3 FOME對(duì)于中風(fēng)后認(rèn)知功能訓(xùn)練的意義 筆者在針對(duì)FOME各項(xiàng)分?jǐn)?shù)的分析中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，如果認(rèn)為TS與TR體現(xiàn)受試者的情景記憶能力，而RR與IR則能體現(xiàn)受試者的學(xué)習(xí)能力。有效提醒總和越高，則代表受試者在評(píng)估過程中受到測試者的提醒能回憶起來的個(gè)數(shù)越高，而在治療中我們也認(rèn)為這類患者通過記憶提醒如鬧鐘、語言提醒等方式改善其記憶功能。相反IR的分?jǐn)?shù)越高，則代表受試者在評(píng)估過程中測試者無效提醒的個(gè)數(shù)越高，在治療中則提示訓(xùn)練者提醒效用有限，可采用其他方式來改善患者活動(dòng)表現(xiàn)。而DR則代表延時(shí)記憶的能力，即其有效學(xué)習(xí)的維持能力。若DR的分?jǐn)?shù)越高，則更有可能通過反復(fù)提醒，能實(shí)現(xiàn)患者長時(shí)記憶。反之則反復(fù)提醒，對(duì)于改善患者長時(shí)記憶作用不明顯。

綜上所述，F(xiàn)OME適用于中風(fēng)后記憶力的評(píng)估。它受教育程度的影響較小?？捎糜谔讲橹酗L(fēng)后癡呆癥，進(jìn)一步的研究可用于評(píng)估中風(fēng)后癡呆癥的預(yù)測效能以及其對(duì)于中風(fēng)后認(rèn)知功能訓(xùn)練的指導(dǎo)意義。

[1] Cullen B, O'Neill B, Evans JJ et al. A review of screening tests for cognitive impairment[J]. Neurol Neurosurg Psychiatry,2007,78(8):790-799.

[2] Riepe W, Riss S, Bittner D, et al. Screening for cognitive impairment in patients with acute stroke[J].Dementia and Geriatric Cognitive Disorders,2003,17(1-2):49-53.

[3] Fuld A. Fuld Object Memory Evaluation Instruction Manual[M]. I.Stoelting: Wood Dale, 1981 1-1.

[4] Anderson-Hanley C, Miele AS, Dunnam M.The fuld object-memory evaluation: development and validation of an alternate form[J].Appl Neuropsychol Adult，2013，20(1):1-6.

[5] Chung JCC. Clinical validity of Fuld Object Memory evaluation to screen for dementia in a Chinese society[J]. International Journal of Geriatric Psychiatry,2009,24(1)：156-162.

[6] Blackburn J, Bafadhel, et al. Cognitive screening in the acute stroke setting, age and ageing[J]. Peer Reviewed Journal,2013,42(1), 113-116.

[7] Tan JP, Li N, et al.Optimal cutoff scores for dementia and mild cognitive impairment of the Montreal Cognitive Assessment among elderly and oldest-old Chinese population[J].Alzheimers Dis，2015，43(4):1403-1412.

[8] Lu J, Li D, Li F, et al. Montreal cognitive assessment in detecting cognitive impairment in Chinese elderly individuals: a population-based study[J]. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology,2011,24(4), 184-190.

[9] Mast BT, Fitzgerald J, Steinberg J, et al. Effective Screening for Alzheimer's disease among older African Americans[J]. Clin Neuropsychologist，2001，15(1): 196-202.

[10] Chung JCC, Ho WSK. Validation of Fuld object memory evaluation for the detection of dementia in nursing home residents[J]. Aging and Mental Health,2007, 13(2), 274-279.

[11] O'Brien, John T,Thomas,et al. Vascular dementia[J].The Lancet，2015，386(3):1698-706.

[12] Hachinski, V. Vascular mechanisms of dementia[J]. Journal of the Neurological Sciences，2015, 357(1):479-479.

[13] Venkat,Poornima,et al.Models and mechanisms of vascular dementia[J].Experimental Neurology.2015,272(1):97 -108.

[14] Sarah T, Pendlebury, Peter M,et al. Prevalence, incidence, and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis[J].Lancet Neurol, 2009,8(1):1006-1018.

[15] Tham W, Auchus P, Thong M,et al.Progression of cognitive impairment after stroke: One year results from a longitudinal study of Singaporean stroke patients[J]. Journal ofthe Neurological Sciences,2002,203(1), 49-52.