沖擊波聯(lián)合綜合康復(fù)治療對下肢燒傷后增生性瘢痕的療效觀察

廖曼霞，曹海燕，易先鋒, 王俊，廖麟榮

燒傷后增生性瘢痕與攣縮畸形是常見的后遺癥[1]，在臨床上需及時對燒傷后的增生性瘢痕進行綜合康復(fù)治療[2]。近期，國外學(xué)者利用體外沖擊波療法(shockwave therapy, SWT)治療燒傷后的創(chuàng)面及增生性瘢痕有明顯的改善[3-8]，本研究采用沖擊波療法結(jié)合綜合康復(fù)治療來處理國人下肢燒傷后增生性瘢痕，并評估瘢痕、疼痛、關(guān)節(jié)活動度、肌力及步行能力，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～2014年6月來廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院燒傷整形科住院部的32例下肢燒傷患者，隨機分為2組各16例，觀察組：男11例，女5例；平均年齡(33.4±2.7)歲；平均病程(5.9±4.2)個月；燒傷面積：13%～62%；燒傷程度：深Ⅱ度7例，Ⅲ度9例。對照組：男12例，女4例；平均年齡(34.7±2.3)歲；平均病程(6.3±3.8)個月；燒傷面積：10%～56%；燒傷程度：深Ⅱ度8例，Ⅲ度8例。2組患者性別、年齡、病程、燒傷面積、燒傷程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 對照組進行常規(guī)綜合康復(fù)治療：①加壓療法：采用高彈纖維材料，根據(jù)患者的體形及肢體大小量身定做，分別在兩側(cè)邊緣縫上拉鏈置于瘢痕上扣緊，配戴前應(yīng)保持皮膚的清潔，每天配戴持續(xù)至少23h。②音頻電療法：將8cm×10cm的2個電極，置于增生性瘢痕處，電流強度為患者的感覺閾,頻率2000Hz，20min/次。③運動治療：主要進行主動、被動運動、牽引和肌力訓(xùn)練，40min/次。④作業(yè)治療：包括下蹲、站起等下肢的治療性作業(yè)活動，20min/次，以上治療均1次/d，6次/周。觀察組在上述的常規(guī)綜合康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，增加沖擊波療法，所有患者均使用瑞士產(chǎn)MP100彈道式體外沖擊波治療儀進行治療?；颊叩臎_擊波治療均由一名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)、有沖擊波療法2年以上經(jīng)驗的物理治療師進行?；颊呤紫冗x取舒適體位，按照沖擊波設(shè)備的手冊確定好下肢燒傷患者的部位治療頻率為15Hz，功率3.0bar，沖擊2000次，每周1次[3-5]。

1.3 評定標準 ①溫哥華瘢痕量表(Vancouver Scar Scale，VSS)[9]：包括瘢痕的色澤、厚度、血管分布及等軟度4個指標，總分15分，評分越高表示瘢痕越嚴重。②疼痛目測類比評分法(Visual Analog Scale, VAS)：0 分表示無痛; 10 分表示最痛的感受。③關(guān)節(jié)活動度范圍(Range of Motion, ROM)：在標準體位下，嚴格按照測試規(guī)程來測試患者的膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈的主動ROM。④等速肌力測試：使用美國產(chǎn)的等速肌力測試裝置(BIODEX system-3)，分別對患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)伸展和屈曲肌群進行測試，每塊肌群均3次，在測試前該讓患者進行熱身運動，并講解測試內(nèi)容及目的，然后用60°/s的角速度進行測試，測試結(jié)果取3次的平均值，然后除以患者的體重來進行標準化。⑤6min步行能力測試(6-Minute Walk Test, 6MWT)：在平坦的地面標出一段長為30.5m(100英尺)的直線距離作為測試場地，患者在期間往返進行，根據(jù)患者自身平常步行速度進行，計算其在6min以內(nèi)的步行距離。

2 結(jié)果

治療12周后，2組患者的VSS評分、VAS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組VSS評分更低于對照組(P<0.05)。2組患者的ROM、膝關(guān)節(jié)伸展、屈曲肌群等速肌力和6MWT步行距離均較治療前明顯增加(P<0.05)，而治療后2組之間VAS評分、ROM、等速肌力和6MWT距離則均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組VSS、VAS、ROM、等速肌力、6MWT評定比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

3 討論

本研究結(jié)果初步證明沖擊波療法聯(lián)合綜合康復(fù)治療能在一定程度上改善下肢燒傷后增生性瘢痕的情況，有一定臨床療效。其可能的原因是本研究所采用的體外沖擊波療法具有獨特治療作用、治療特點與優(yōu)勢。沖擊波，本質(zhì)上是屬于一種特殊形式的聲波，其原理主要是利用中、低能量沖擊波產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)來治療疾病，包括骨組織及肌肉系統(tǒng)疾病[10]、燒傷等[3-8]。在本研究所有患進行沖擊波治療后，均未訴說任何不適。當沖擊波進入燒傷患者的皮膚后，其所接觸的介質(zhì)不同，如脂肪、肌腱、韌帶等軟組織以及骨骼組織等，在不同性質(zhì)組織的界面處會產(chǎn)生不同的機械應(yīng)力效應(yīng)，表現(xiàn)為對細胞產(chǎn)生不同的拉應(yīng)力及壓應(yīng)力，這是沖擊波療法獨特的治療特點之一。本研究患者的燒傷深度為深Ⅱ°～Ⅲ°，即患者的部分或全程表皮、真皮及皮膚附件燒傷受損，從而形成增生性瘢痕。在這種情況下，本研究所應(yīng)用的沖擊波所產(chǎn)生的這些拉應(yīng)力，可以達到一定程度上的松解瘢痕組織間的作用[3-5]。另外，本研究所采用沖擊波治療所產(chǎn)生的壓應(yīng)力，可能可以促使瘢痕的細胞發(fā)生彈性變形，從而在一定程度治療燒傷后增生性瘢痕。

其次，壓力療法是臨床康復(fù)中常用的治療增生性瘢痕的有效手段之一[11]。壓力衣可直接對增生性瘢痕進行加壓，使瘢痕局部的毛細血管受壓萎縮、數(shù)量減少和內(nèi)皮細胞破碎等，從而造成瘢痕組織局部的缺血、缺氧，從而減少膠原形成，促進膠原分解，使螺旋狀膠原束變?yōu)槠叫信帕?，更接近皮膚正常彈性。但是，壓力衣需由具有經(jīng)驗的作業(yè)治療師為每位燒傷患者量身定做，一些基層醫(yī)院可能尚未開展此項技術(shù)；而且，壓力衣需要患者每天持續(xù)穿戴23h以上，部分患者由于燒傷后產(chǎn)生較為嚴重的瘙癢，可能難以持續(xù)接受。故本研究亦提示，在燒傷后增生性瘢痕的臨床康復(fù)治療中，可利用沖擊波療法聯(lián)合壓力療法等綜合康復(fù)治療對進行有效處理燒傷后增生性瘢痕。

另外，需要注意的是本研究中兩組患者的VAS評分、ROM、等速肌力和6MWT距離僅與治療前比較有顯著統(tǒng)計學(xué)差異；但是，組間進行比較時則無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與本研究存在以下幾點不足有關(guān)：首先是研究對象，雖然在開始治療前，2組患者的燒傷面積大小、燒傷程度和燒傷時間等均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異；但是，由于不同研究對象的燒傷部位不一樣，可能還是會一定程度上影響研究結(jié)果。如非關(guān)節(jié)部位燒傷后的瘢痕增生，對于患者的關(guān)節(jié)功能影響相對比較?。欢拷P(guān)節(jié)部位的燒傷后瘢痕增生，則對關(guān)節(jié)功能的影響相對較大。在未來的研究中，如果能選擇特定的燒傷部位，例如膝部、踝足部和手部燒傷等來進行沖擊波療法相關(guān)的研究，其結(jié)果可能更具有可比性。另外，國外學(xué)者報道沖擊波對于伴有創(chuàng)面的增生性瘢痕亦存在顯著療效，非常值得研究[4]。此外，對于沖擊波治療的參數(shù)及治療頻率問題[12]，由于每位患者燒傷后瘢痕增生的實際面積亦不一樣，并且不同患者瘢痕增生的厚度亦可能不同。故按照本研究所采用的治療參數(shù)進行治療，其在單位瘢痕面積上的沖擊波治療量完全不一樣，其治療反應(yīng)亦可能不一致。所以，未能有效進行治療質(zhì)量控制亦是本研究的不足之處。未來的研究可以首先應(yīng)用軟組織超聲波測量，確定每位燒傷患者的增生性瘢痕的厚度[13]，然后可根據(jù)其厚度進行分組研究。最后，本研究僅納入下肢燒傷伴有增生性瘢痕的患者進行研究，故本研究結(jié)果僅適用于推廣到下肢燒傷患。

綜上所述，本研究初步證明沖擊波療法聯(lián)合常規(guī)的綜合康復(fù)治療對于下肢燒傷后增生性瘢痕有一定的臨床療效，主要表現(xiàn)為患者的VSS評分有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。同時，本研究還提示了沖擊波療法在燒傷患者中應(yīng)用是安全的，值得在臨床上推廣應(yīng)用。但是，其治療機制及最佳沖擊波治療方等仍需進一步研究。

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