多學(xué)科綜合治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折的臨床觀察

隨著社會(huì)的發(fā)展及生活水平的提高,我國(guó)正在逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)。老年人骨質(zhì)退化、疏松,加之老年人的反應(yīng)能力下降、肌肉萎縮保護(hù)性差,輕微的暴力、損傷即可發(fā)生骨折,其中股骨粗隆間骨折是最常見的老年骨折之一。高齡股骨粗隆間骨折病人往往基礎(chǔ)疾病多,常伴有多種內(nèi)科疾病,這時(shí)治療上就不僅僅是骨科的課題,更需要多個(gè)相關(guān)科室的協(xié)作共同治療,多學(xué)科綜合治療(multi disciplinary treatment,MDT)便是這樣一種新型的診療模式。MDT在國(guó)外的大型醫(yī)院已經(jīng)成為疾病治療的重要模式,但在國(guó)內(nèi)仍處于起步發(fā)展階段。本研究對(duì)2013年1月至2016年7月在我科治療的高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折病人78例的臨床資料進(jìn)行分析,旨在對(duì)比MDT和傳統(tǒng)治療模式對(duì)高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年7月我科治療的高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折病人78例,年齡80～94歲,平均(85.14±3.46)歲。隨機(jī)分為MDT組35例及傳統(tǒng)模式治療組43例(對(duì)照組)。MDT組男15例,女20例,年齡80～94歲,平均(84.77±3.74)歲,給予MDT;對(duì)照組男17例,女26例,年齡80～91歲,平均(85.44±3.23)歲,采用傳統(tǒng)模式治療。2組年齡、性別、入院時(shí)內(nèi)科合并癥等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥80歲;(2)X線確定為股骨粗隆間骨折;(3)按Evans分型為Ⅰc、Ⅰd、Ⅱ型(即均為不穩(wěn)定骨折);(4)致傷原因?yàn)榈湍芰繐p傷;(5)無腫瘤、病理性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙,不能語言交流溝通,無法配合治療的病人;(2)合并腫瘤等疾病的終末期病人;(3)按Evans分型為Ⅰa、Ⅰb型(即穩(wěn)定骨折)的病人;(4)合并嚴(yán)重臟器功能障礙,有明顯手術(shù)禁忌的病人。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 MDT組:MDT組病人入院即由骨科、麻醉科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、康復(fù)科等學(xué)科共同組成的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)對(duì)病人全身情況及?？撇∏檫M(jìn)行綜合性評(píng)定,了解病人受傷前的肢體活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病、精神狀態(tài)等信息。入院后詳細(xì)詢問病史,確定病人的受傷機(jī)制、并發(fā)癥和用藥情況。通過綠色通道,入院后即可一次性完成胸片、心電圖、心超、雙下肢血管彩超、肺功能、顱腦核磁共振及骨密度測(cè)量等一系列檢查,免去了檢查預(yù)約過程的等待時(shí)間,并避免對(duì)病人多次搬動(dòng)增加疼痛。相關(guān)檢查結(jié)果及時(shí)反饋至多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì),各科室專家在24 h內(nèi)針對(duì)病人制定個(gè)體化綜合診治和康復(fù)訓(xùn)練方案,并根據(jù)病人病情變化隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整,力求使≥80歲能耐受手術(shù)的老年股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折病人在傷后48 h內(nèi)接受手術(shù)。

骨科重點(diǎn)檢查四肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，尤其是患側(cè)髖部的肌力情況。常規(guī)檢查血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、輸血常規(guī)、凝血功能,骨代謝指標(biāo)、骨密度、心電圖、心臟彩超、肺功能,雙下肢血管彩超,對(duì)可疑心功能衰竭的查心肌酶譜及B型尿鈉肽(BNP),入院后常規(guī)予以消腫止痛等對(duì)癥處理,予以質(zhì)子泵離子抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

全身狀態(tài)的調(diào)整:入院后就停用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物;監(jiān)測(cè)血壓、血糖,由心內(nèi)科及內(nèi)分泌科醫(yī)生及時(shí)調(diào)整用藥,高血壓病人術(shù)前血壓控制為(140±10)/(90±10) mmHg,糖尿病病人空腹血糖控制在<10 mmol/L;給予營(yíng)養(yǎng)支持、化痰治療,低分子肝素皮下注射預(yù)防下肢靜脈血栓形成,貧血的病人術(shù)前血紅蛋白應(yīng)糾正在>90 g/L,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳的病人,白蛋白應(yīng)達(dá)到>30 g/L。術(shù)前12 h停用低分子肝素抗凝治療,術(shù)前1 d 22:00后禁食水,手術(shù)當(dāng)日早晨病人長(zhǎng)期服用的藥物可用少量水服下。

1.2.2 對(duì)照組:入院后僅由骨科醫(yī)生診治,需檢查項(xiàng)目與MDT組一致,所不同的是,對(duì)照組未經(jīng)綠色通道治療,檢查項(xiàng)目需預(yù)約(一般等待1～2 d左右),病人檢查時(shí)間較零散,需多次搬動(dòng)檢查。根據(jù)檢查結(jié)果,骨科醫(yī)生再請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,討論治療方案,骨科醫(yī)生根據(jù)會(huì)診意見,調(diào)整用藥,待病人全身狀態(tài)平穩(wěn)后(一般需2～3 d左右),再次請(qǐng)全院會(huì)診行術(shù)前評(píng)估。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)中麻醉根據(jù)病人身體條件及凝血功能等相關(guān)指標(biāo)采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻,手術(shù)方式為股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 2組術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征、飲食、精神狀況、肝腎功能、肺部感染、胃腸功能、心腦血管疾病、下肢深靜脈血栓形成等情況,預(yù)防性使用抗生素3 d。對(duì)照組病人如出現(xiàn)內(nèi)科疾病病情變化時(shí),可請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,協(xié)助診治。術(shù)后即刻、出院前及術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月復(fù)查X線片及進(jìn)行臨床功能檢查,出院前根據(jù)健康宣教手冊(cè)對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)單的健康宣教。MDT組在對(duì)照組術(shù)后處理基礎(chǔ)上,術(shù)后即由心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、老年科等科室共同調(diào)整病人術(shù)后全身狀態(tài)。MDT組術(shù)后1 d康復(fù)科系統(tǒng)指導(dǎo)功能康復(fù)鍛煉,訓(xùn)練病人深呼吸、咳痰、股四頭肌主動(dòng)收縮鍛煉。術(shù)后3 d開始口服鈣制劑+維生素D制劑。病人出院前再次由康復(fù)科及骨科醫(yī)師行健康宣教及行為指導(dǎo),指導(dǎo)術(shù)后護(hù)理及患肢的功能康復(fù)鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo) 參照Harris評(píng)分對(duì)2組療效進(jìn)行比較分析,同時(shí)對(duì)比2組的手術(shù)率、術(shù)前等待時(shí)間及總住院天數(shù)、骨折中晚期并發(fā)癥發(fā)生率及1年內(nèi)死亡率。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)率比較 MDT組病人手術(shù)率為85.7%(30/35),高于對(duì)照組的23.2%(10/43),2組手術(shù)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.1,P<0.05)。

2.2 2組病人的術(shù)前等待時(shí)間及總住院天數(shù)比較 MDT組手術(shù)病人術(shù)前等待時(shí)間短于對(duì)照組病人(P<0.01);MDT組病人總住院天數(shù)短于對(duì)照組病人,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.3 2組病人術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較 MDT組病人術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分(79.53±4.07)高于對(duì)照組病人(76.40±2.46),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.285,P=0.028)。

表1 2組術(shù)前等待時(shí)間及總住院天數(shù)比較

2.4 2組病人骨折中晚期并發(fā)癥發(fā)生率比較 MDT組病人骨折中晚期并發(fā)癥發(fā)生率為20%(7/35),低于對(duì)照組的90.7%(39/43),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.9,P<0.05)。

2.5 2組病人1年內(nèi)死亡率比較 MDT組病人1年內(nèi)死亡率為14.3%(5/35),低于對(duì)照組的69.8%(13/43),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.0,P<0.05)。

3 討論

據(jù)估計(jì),2050年全球髖部骨折的人數(shù)將由1990年的166萬升至626萬,其中絕大部分是老年人[1]。髖部骨折病人,尤其是≥80歲的高齡病人骨折后,長(zhǎng)期臥床可引發(fā)肺部和泌尿系感染、褥瘡、深靜脈血栓形成等嚴(yán)重的并發(fā)癥,生活質(zhì)量明顯下降,死亡率極高。有文獻(xiàn)報(bào)道稱,髖部骨折后有超過20%的病人會(huì)在1年內(nèi)因各種并發(fā)癥死亡[2]。因此髖部骨折也有“人生最后一次骨折”之稱。股骨粗隆間骨折是最常見的髖部骨折之一,對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折,目前主張外科手術(shù)治療為主,非手術(shù)治療主要用于不能耐受麻醉和手術(shù)的病人[2]。有研究認(rèn)為,高齡、保守治療是老年股骨粗隆間骨折病人早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。因此,對(duì)于高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折的病人,早期手術(shù)顯得尤為重要。張偉強(qiáng)等[4]認(rèn)為,老年股骨粗隆間骨折病人多合并各種內(nèi)科疾病,應(yīng)行全面的圍手術(shù)期評(píng)估,選擇最佳治療方案。

MDT在治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折方面,有著極大的優(yōu)勢(shì)。這是一個(gè)由老年病學(xué)和骨科學(xué)為主要組成的團(tuán)隊(duì)來進(jìn)行工作和整體治療的模式,注重多學(xué)科、多角度的“全面老年疾病評(píng)估(comprehensive geriatric assessment,CGA)”。MDT的重要性已得到國(guó)外相關(guān)研究證實(shí)[5],MDT模式治療高齡股骨粗隆間骨折病人,能顯著降低病人骨折并發(fā)癥發(fā)生率,減少住院時(shí)間,改善生活質(zhì)量[6]。而在中國(guó),目前尚缺乏類似的機(jī)構(gòu)和組織[7]。我科所進(jìn)行的MDT,便是對(duì)這一先進(jìn)理念進(jìn)行深入學(xué)習(xí)后的一次大膽實(shí)踐,填補(bǔ)了我科在這一領(lǐng)域的空白,并且取得了一定的收獲與認(rèn)識(shí)。

對(duì)于高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折的病人,手術(shù)治療能較好的改善病人預(yù)后,使病人能早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉,促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至術(shù)前水平,從而有效降低褥瘡、下肢深靜脈血栓形成等長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率[8-9]。本研究中,MDT組的手術(shù)率明顯高于對(duì)照組,MDT治療有著明顯的優(yōu)勢(shì)。在MDT模式下,我們能進(jìn)行全面、有效、及時(shí)的圍手術(shù)期評(píng)估及處理,早期干預(yù),提高手術(shù)率,確保病人順利康復(fù)[10]。

不僅僅手術(shù)率與病人的預(yù)后有著緊密的聯(lián)系,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也尤為重要。術(shù)前等待時(shí)間過長(zhǎng)將對(duì)病人術(shù)后的恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面的影響[11],及時(shí)的手術(shù)能顯著改善病人的預(yù)后[12]。Casaletto等[13]研究結(jié)果表明,病人等待手術(shù)的時(shí)間與1年死亡率有緊密聯(lián)系,等待0.41 d病人1年死亡率明顯低于等待1.01 d的病人。Doruk等[14]調(diào)查結(jié)果表明,髖部骨折病人如果在入院后5 d內(nèi)行手術(shù)治療,其1年生存率明顯高于5 d后接受手術(shù)的病人?？梢姽钦酆蟮男g(shù)前等待時(shí)間與病人的死亡率有著密切的關(guān)系。2011英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)成人髖部骨折指南指出,如果內(nèi)科條件許可,推薦早期(受傷后24～48 h)手術(shù)[15]。本研究中,MDT組病人入院后,即由各科室專科醫(yī)師共同評(píng)估病情,對(duì)于內(nèi)科條件尚可,病情較平穩(wěn)的病人,完善基礎(chǔ)檢查即可,避免重復(fù)、無意義的檢查,盡早手術(shù)治療。對(duì)于合并內(nèi)科疾病多、病情復(fù)雜的病人,專科醫(yī)生有針對(duì)性的進(jìn)行術(shù)前檢查及評(píng)估,及時(shí)調(diào)整術(shù)前身體狀態(tài)至可以耐受手術(shù)治療,爭(zhēng)取在受傷后48 h內(nèi)完成手術(shù)。本研究結(jié)果表明,MDT組的術(shù)前等待時(shí)間[(1.77±0.82)d]明顯短于對(duì)照組[(5.50±2.37)d]。

國(guó)內(nèi)也有研究證實(shí)對(duì)于老年股骨粗隆間骨折,在總住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時(shí)間上,早期手術(shù)具有明顯優(yōu)越性[16]。于榮華等[17]的研究發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)病人住院時(shí)間短,并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究的結(jié)果也表明,得益于早期手術(shù),MDT組病人住院時(shí)間、骨折中晚期并發(fā)癥的發(fā)生率及1年內(nèi)死亡率均明顯降低。

Riemen等[18]認(rèn)為MDT不僅僅需要解決手術(shù)問題,同時(shí)也要關(guān)注病人的疼痛、營(yíng)養(yǎng)、心理、社會(huì)及健康等方面的需求,從而改善了病人的預(yù)后。MDT在解決了術(shù)前的評(píng)估及手術(shù)的支持后,更重要的是術(shù)后康復(fù)及護(hù)理。術(shù)后的MDT及護(hù)理,能減少病人術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間,降低病人死亡率,增強(qiáng)治療的效果[19-20]。高齡病人因生理機(jī)能的退化,術(shù)后恢復(fù)緩慢,常合并多種內(nèi)科疾病，這時(shí)就需要MDT及護(hù)理,管理好病人的內(nèi)科疾病,系統(tǒng)指導(dǎo)病人功能康復(fù)鍛煉,從而使病人獲得更好的預(yù)后及治療效果。

綜上所述,MDT作為一種新型的診療模式,目前在中國(guó)尚未完全普及,我科進(jìn)行的MDT診療已經(jīng)取得了一定的成績(jī)。MDT可提高股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折高齡病人的手術(shù)率及臨床療效,并可降低術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間、骨折中晚期并發(fā)癥的發(fā)生率及1年內(nèi)的死亡率。MDT的診療模式能合理地分配、利用醫(yī)療資源,值得臨床推廣應(yīng)用。

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