針藥并用治療腦橋麻痹性外斜視1例

李會娟 高 鶴

（天津中醫(yī)藥大學·300193）

針藥并用治療腦橋麻痹性外斜視1例

李會娟 高 鶴?

（天津中醫(yī)藥大學·300193）

近期我院收治的腦橋麻痹性外斜視1例，采用中醫(yī)化痰熄風活血通絡法，取得良好療效。結合病例分析討論這一少見綜合征，分享臨床治療的經驗。

腦橋麻痹性外斜視 中醫(yī)治療 病例分析

腦橋麻痹性外斜視，由Fisher于1967年報道并命名，表現為患者雙眼向一側同向運動不能，而另一側出現前核間性眼肌麻痹，即病灶側眼球不能向左右運動，對側眼球不能內收而外展正常，外展時出現眼球震顫，因此又稱為一個半綜合征。病變部位在一側腦橋被蓋部病灶累及腦橋旁正中網狀結構和同側內側縱束。

1 病例

患者王某,男,58歲,職業(yè)保安，主因“語言不利，右側肢體不利11小時”于2016 年04月02日收入院。患者于2016年04月01日夜間23時左右上夜班時出現語言不利，右側肢體不利，頭暈，惡心嘔吐胃內容物兩次，飲水嗆咳，視物成雙，無胸悶，憋氣等癥狀，當時未及時就醫(yī)，至04月02日清晨癥狀無緩解，遂由120救護車送往我院。入院后查頭CT（C373611）：雙基底節(jié)區(qū)，雙額梗塞及軟化灶，輕度腦萎縮。查頭MRI（M041498）：腦干，兩基底節(jié)區(qū)，左丘腦，兩額梗塞及軟化灶，皮層下動脈硬化性腦病，腦萎縮。頭MRA（M041498）：腦部MRA平掃未見明顯異常，必要時DSA進一步檢查。既往高血壓病，2型糖尿病，冠心病，高脂血癥。吸煙史40年，平均每日100支，飲酒史40年，平均每日400g白酒。

患者入院時神志清楚,精神可，形體偏胖，面色紅，斜視，語言不利，聲音嘶啞，右側肢體不利，可行走，偏癱步態(tài)，右口角歪，飲食水略有嗆咳，頭暈，視物旋轉，視物成雙，偶有反酸。舌暗紅，苔黃膩，脈弦。查體：血壓140/80 mmHg (左),160/80 mmHg(右),構音障礙，雙側瞳孔3mm：3mm，光反射存在，左眼左右活動受限，右眼可正常外展，內收受限，水平眼震，復視，視力視野正常，咽反射減弱，額紋存在，右側鼻唇溝變淺，伸舌右偏，四肢肌張力正常，右側肢體肌力IV級，左側肢體肌力V級，生理反射存在，右巴氏癥陽性，雙側感覺對稱，右側肢體共濟失調，內科查體正常。

入院后采用中醫(yī)治療為主，基礎西醫(yī)治療為輔的方法。中藥以化痰熄風活血通絡為治法，予化痰通絡湯合半夏白術天麻湯加減，半夏9g，白術15g，茯苓20g，天麻20g，丹參30g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，甘草10g，膽南星6g，香附20g，當歸10g，赤芍10g，地龍10g，三棱10g，莪術10g，澤瀉10g，黨參20g，水煎服每日1劑，分兩次服用，首次5劑，而后隨癥加減。輔以中藥制劑丹參川芎嗪注射液10ml 靜脈輸液，每日一次。針刺予“醒腦開竅”針刺法，入院前三日針刺主方：人中，雙側內關，右側三陰交，而后主方改為印堂，雙側內關，右側三陰交，針刺人中、印堂均施以雀啄手法，雙側內關施以捻轉瀉法，配合提插，右側三陰交施以提插補法；治療全程針刺輔方：右側極泉，尺澤，委中，針刺極泉施以提插瀉法，尺澤施以提插瀉法，委中施以提插瀉法。臨證配穴,予針刺雙側風池，完骨，天柱，均施以小幅高頻捻轉，上廉泉，施以提插法，金津玉液，點刺出血。西醫(yī)予抗血小板聚集，清除自由基，控制血糖，血脂等對癥支持治療。7天為1個療程，連續(xù)治療三個療程。

患者出院時神志清楚,精神可，形體偏胖，面色紅，語言流利，對答切題，右側肢體不利明顯好轉，步態(tài)穩(wěn)定，右口角略歪，飲食水無嗆咳，無頭暈，無視物旋轉及視物成雙。舌紅，苔白，脈弦滑。查體：血壓135/80 mmHg (左),145/85 mmHg(右),雙側瞳孔3mm：3mm，光反射存在，眼球居中，活動正常，無水平眼震，無復視，視力視野正常，咽反射存在，右側鼻唇溝略淺，伸舌略右偏，四肢肌張力正常，右側肢體肌力V-級，左側肢體肌力V級，生理反射存在，右巴氏癥陽性，雙側感覺對稱，右側肢體共濟檢查穩(wěn)準，內科查體正常。

2 討論

腦橋麻痹性外斜視是臨床少見的中樞神經系統疾病表現。機制是一側腦橋被蓋部的病變引起該側腦橋旁正中網狀結構和內側縱束受損的結果。其最常見的原因是后循環(huán)缺血性腦病、腦干出血。本例患者臨床表現典型，因頭CT對后顱窩部位的影像診斷受到顱骨偽影的影響較大，故本病主要診斷依靠臨床癥狀體征結合頭MR確診。腦干內神經核較多，神經傳導束豐富且位置緊密，因此腦干病變出現單一綜合征較少，往往因累及周邊而伴隨其他癥狀。如本例，患者出現病灶對側中樞性面癱及肢體運動障礙，吞咽困難，構音障礙，結合頭MR可見累計面神經核，舌咽神經，錐體束等部位。隨著現代影像技術發(fā)展，診斷依據可靠性逐步提升，但須注意的是臨床影像學存在假陰性或假陽性的可能，臨床診斷仍需以臨床表現為主要判斷方法。

在中醫(yī)學中，本病總體屬“中風”范疇，局部眼部癥候屬“風牽偏視”、“目偏視”、“視一為二”等范疇[2]。證屬風痰瘀血，痹阻脈絡。其病因與內虛外實有關，內虛主要責之于脾虛。本患者體型肥胖，嗜肉嗜酒嗜煙傷中氣，中氣不足，脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則運化無力，易聚濕生痰，且脾主肌肉，眼外肌均由脾所主，脾虛則肌肉失其濡養(yǎng)而麻痹失用，且脾氣虧虛，血運遲滯，夾癱內生瘀血。外實主要責之于風，風性輕揚，易犯上竅，眼乃至上之竅，易受風犯，風善行數變，易竄行經絡，風為百病之長，挾痰瘀上走眼竅，致眼部氣血經絡不暢，引起眼疾，風痰瘀邪侵入清竅，發(fā)為中風。故治療本病以化痰熄風，活血通絡為主。

本例患者急性起病，以語言不利，右側肢體不利，頭暈，惡心嘔吐胃內容物兩次，飲水嗆咳，視物成雙為首發(fā)癥狀，發(fā)病即達高峰。男性，大量吸煙及酗酒史，既往高血壓病，2型糖尿病，冠心病，高脂血癥，成為本病危險因素。發(fā)病后6小時后就診，于我院住院治療后病情逐漸穩(wěn)定好轉。中醫(yī)認為本案例歸屬中醫(yī)“中風”、“風牽偏視”、“目偏視”、“視一為二”等范疇，主要病理因素為風、火、痰、瘀，虛。我院采用中醫(yī)化痰熄風活血通絡法治療本病取得良好療效。方劑采用化痰通絡湯合半夏白術天麻湯加減，其中半夏燥濕化痰，治療風痰眩暈,白術燥濕利水，痰飲眩悸茯苓健脾利水滲濕，痰飲眩悸,黨參補中益氣，祛痰。天麻息風，定驚，半身不遂，風動眩暈。丹參活血祛瘀，瘀血阻滯經絡，瘀血頭眩。川芎行氣活血祛風風燥濕。治頭風眩暈。桃仁活血祛瘀，紅花活血通經，去瘀，瘀血頭眩。甘草入脾，和白術以健脾，調和諸藥。膽南星清火化痰，鎮(zhèn)驚定癇。治中風痰迷，驚風癲癇，痰火喘嗽，頭風眩暈。香附疏肝理氣，肝氣不舒日久化風之肝風內動。當歸活血，赤芍清熱涼血散瘀，地龍清熱息風,眩暈，半身不遂，三棱破血行氣，莪術破血行氣，澤瀉利水，滲濕，水煎服，日一劑，意在化痰熄風活血以疏通腦絡，改善腦部血供，增加腦部血流量，特別是改善后循環(huán)的血液流量，增強腦細胞的耐缺氧能力，改善神經功能缺損的修復，進而促進疾病的康復，達到標本兼治的目的。

針刺穴取攢竹、睛明、魚腰、球后、太陽、合谷、外關。攢竹為眼周穴，有調和局部氣血，通經活絡疏風解表之功;太陽、球后為經外奇穴，疏通眼周氣血，為治療眼疾之常用穴;睛明乃手足太陽、足陽明、陰蹺、陽蹺五脈之會，又是足太陽經的起點，針此穴可疏通頭之血絡，促進目睛之氣血運行，使眼目得養(yǎng)，合谷、外關加強祛外邪的力量，以達到祛風通絡，局部加強血供和營養(yǎng)的功能。中藥與針刺治療眼外肌麻痹簡便，效果顯著，值得推廣。

[1] Fisher CM．some neuro － ophthalamological observations。J Neurol Neurosurg Psychiatery，1967，30: 387-392.

[2] 段俊國,廖品正中醫(yī)眼科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012:2 61.

（2017-01-16 收稿）

* 天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院·300150