冠心病病人PCI術(shù)后早期認(rèn)知加工特征的質(zhì)性研究

宋　晶，張金花，張愛(ài)華

冠心病病人PCI術(shù)后早期認(rèn)知加工特征的質(zhì)性研究

宋晶，張金花，張愛(ài)華

摘要：[目的]探討冠心病病人經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后早期認(rèn)知加工的形式和內(nèi)容。[方法]采用現(xiàn)象學(xué)研究方法對(duì)12例冠心病PCI術(shù)后病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深度訪談。[結(jié)果]析出冠心病PCI術(shù)后病人消極認(rèn)知加工和積極認(rèn)知加工2個(gè)主題，消極認(rèn)知加工包括創(chuàng)傷回憶、睡眠障礙、負(fù)性情緒、焦慮或擔(dān)憂4個(gè)亞主題；積極認(rèn)知加工包括積極發(fā)現(xiàn)、信息和情感支持和認(rèn)知調(diào)整3個(gè)亞主題。[結(jié)論]醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)冠心病病人PCI術(shù)后早期認(rèn)知加工的形式和內(nèi)容，針對(duì)病人的心理問(wèn)題給予相應(yīng)的支持與干預(yù)，促進(jìn)病人的身心康復(fù)。

關(guān)鍵詞：冠心??；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；認(rèn)知加工；質(zhì)性研究；訪談

目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為治療冠狀動(dòng)脈疾病、改善心肌血流灌注的有效方法[1]。其中，經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)及支架植入術(shù)作為主要手段，給冠心病治療帶來(lái)了革命性的改變。PCI作為一種有創(chuàng)性的治療技術(shù)，易使病人產(chǎn)生創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后康復(fù)[2]。而個(gè)體對(duì)疾病的認(rèn)知和加工是創(chuàng)傷后心理調(diào)適的重要機(jī)制之一，也是個(gè)體經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后向積極方向轉(zhuǎn)變的一種過(guò)程[3]。有研究顯示，事件早期認(rèn)知加工特征的發(fā)掘有助于個(gè)體心理問(wèn)題的解決和創(chuàng)傷后的成長(zhǎng)[4]。因此，對(duì)于冠心病PCI術(shù)后病人早期認(rèn)知加工特征進(jìn)行研究尤為重要。本研究采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)的研究方法，對(duì)冠心病PCI術(shù)后病人進(jìn)行訪談，旨在了解其認(rèn)知加工特征，以期為制訂有效的護(hù)理干預(yù)措施提供實(shí)證依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用目的性抽樣法選取2015年3月—7月在泰安市某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科接受PCI術(shù)的冠心病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次成功接受PCI術(shù)的冠心病病人；②術(shù)后2 d～7 d者；③無(wú)精神障礙性疾病、顱腦損傷者；④能正常交流，并同意接受訪談?wù)?。樣本量以資料信息達(dá)到飽和不再有新信息為止，最終訪談病人12例。其中，男4例，女8例；年齡57歲～67歲；已婚11例，喪偶1例；文盲4例，小學(xué)3例，初中4例，本科1例；冠心病病史6個(gè)月至10年；月收入：<1 000元4例，1 000元～3 000元4例，3 001元～5 000元3例，>5 000元1例；務(wù)農(nóng)7例，工人1例，退休4例；居民醫(yī)療保險(xiǎn)7例，職工醫(yī)療保險(xiǎn)5例。

1.2方法本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，借鑒創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的認(rèn)知加工理論[5]，結(jié)合冠心病PCI術(shù)后病人的臨床特點(diǎn)，制訂訪談提綱作為訪談指引，對(duì)病人進(jìn)行訪談，并在訪談中不斷修改和完善，使得問(wèn)題更加清晰。采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談，訪談前研究者向研究對(duì)象說(shuō)明研究目的、持續(xù)時(shí)間以及隱私保護(hù)等。訪談地點(diǎn)根據(jù)病人要求選擇(安靜的)病房或休息室，訪談時(shí)間選擇下午治療結(jié)束時(shí)，具體時(shí)間根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。訪談過(guò)程中認(rèn)真傾聽(tīng)并仔細(xì)記錄訪談內(nèi)容，同時(shí)觀察受訪者表情變化。全程圍繞訪談提綱進(jìn)行，訪談提綱包括PCI術(shù)后一些基本問(wèn)題(如“您能給我談?wù)勀?dāng)時(shí)的一些感受嗎?”)及對(duì)PCI術(shù)的認(rèn)知評(píng)價(jià)(如“您對(duì)PCI術(shù)有哪些看法？術(shù)前和術(shù)后一樣嗎”等)2個(gè)基本訪談提綱和若干個(gè)輔助提綱。每次訪談20 min～40 min，征得病人允許后進(jìn)行全程錄音。每次訪談結(jié)束后，反復(fù)聽(tīng)錄音，將其轉(zhuǎn)錄為文本資料，以進(jìn)行資料分析。資料分析采取Colaizzi關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的7步分析法。最終所得結(jié)果向訪談對(duì)象處進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論是否合理，確保資料準(zhǔn)確性。每個(gè)受訪者在訪談中被視為1例個(gè)案，依次以阿拉伯?dāng)?shù)字代替真實(shí)姓名。

2結(jié)果

通過(guò)分析、整理，提煉出消極認(rèn)知加工和積極認(rèn)知加工2個(gè)主題，其中消極認(rèn)知加工包括創(chuàng)傷回憶、睡眠障礙、焦慮或擔(dān)憂和負(fù)性情緒4個(gè)亞主題；積極主動(dòng)的認(rèn)知加工包括積極發(fā)現(xiàn)、社會(huì)支持和認(rèn)知調(diào)整3個(gè)亞主題。

2.1消極認(rèn)知加工消極的認(rèn)知加工類型反映創(chuàng)傷個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷事件反復(fù)、消極的思考。

2.1.1創(chuàng)傷回憶PCI術(shù)后病人回憶疾病所帶來(lái)的痛苦時(shí)，總會(huì)不由自主地出現(xiàn)痛苦表情。個(gè)案3表示：“來(lái)之前心口窩就疼(指著心臟的位置)，疼得難受，直疼到舌根底下(用手從心口比劃到脖子，眉頭緊皺)，現(xiàn)在一想起來(lái)，還總是有點(diǎn)害怕。”

2.1.2睡眠障礙消極認(rèn)知加工最主要的表現(xiàn)是睡眠障礙[6]。個(gè)案11 PCI術(shù)后3 d訪談時(shí)提到：“手術(shù)后老是睡不著覺(jué)，周圍大小動(dòng)靜都能聽(tīng)見(jiàn)，老是胡思亂想，也很容易被驚醒，比如說(shuō)鄰床病友晚上幾點(diǎn)起床活動(dòng)，活動(dòng)過(guò)幾次，這些我都清楚。”

2.1.3焦慮或擔(dān)憂主要表現(xiàn)在以下方面：①疾病不確定性。因缺乏疾病相關(guān)信息無(wú)法對(duì)疾病進(jìn)行評(píng)估，而引起冠心病病人對(duì)PCI術(shù)的焦慮或擔(dān)憂。個(gè)案4表示疾病的不確定性引起擔(dān)憂意識(shí)的增強(qiáng)：“做手術(shù)之前一直擔(dān)心自己的病情，不知道有多嚴(yán)重，也不知道手術(shù)能不能成功，親戚、朋友、周圍鄰居也沒(méi)有人做過(guò)這樣的手術(shù)，心里也沒(méi)有譜，所以自己很擔(dān)心?！雹诓荒芙邮芑疾∈聦?shí)。冠心病作為一種突發(fā)性老年性疾病，對(duì)于身體長(zhǎng)期處于健康狀態(tài)或者較為年輕的病人來(lái)說(shuō)，更不能接受患病事實(shí)。如個(gè)案3在訪談中提到：“一直都不敢接受這個(gè)現(xiàn)實(shí)，我這么年輕，怎么就得了這種病，有一天我專門跑到護(hù)士站看了看這個(gè)科室的病號(hào)一覽表，一看得這個(gè)病的年紀(jì)都很大，不是我這個(gè)年齡應(yīng)該有的病啊(眉頭緊皺，眼睛盯向遠(yuǎn)方)?！雹劢巧珱_突。如個(gè)案4面臨的家庭角色和工作角色雙重沖突，他表示“現(xiàn)在的工作實(shí)在太操心了，大事小事都得管著，心理壓力很大，老早之前就想著換工作，我自己知道每天這么高壓的工作，對(duì)身體沒(méi)一點(diǎn)好處，但是現(xiàn)在工作這么難找，我還有兩個(gè)孩子，他們上學(xué)都需要錢，不工作也不行，上面還有父母，我這么年輕他們得過(guò)來(lái)伺候我，想想心里就不舒服啊(聲音低落)?！?/p>

2.1.4負(fù)性情緒負(fù)性情緒認(rèn)知在創(chuàng)傷早期認(rèn)知加工過(guò)程起著重要作用[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，病人PCI術(shù)后容易產(chǎn)生回避的消極情緒認(rèn)知。如個(gè)案2：“不交流，說(shuō)這個(gè)干嗎，不說(shuō)，自己的事自己心里放著就行，給別人說(shuō)也沒(méi)用”。

2.2積極認(rèn)知加工積極的認(rèn)知加工類型反映創(chuàng)傷個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷事件有目的的、主動(dòng)且積極的思考。

2.2.1積極發(fā)現(xiàn)本研究顯示，PCI術(shù)后病人通過(guò)對(duì)創(chuàng)傷事件積極主動(dòng)的思考可緩和事件引起的痛苦和消極認(rèn)知，主要包括醫(yī)患間相互信任、責(zé)任意識(shí)增強(qiáng)和同情心的增強(qiáng)。①醫(yī)患間相互信任。醫(yī)患間相互信任是疾病治療的基本保證。本研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)PCI術(shù)后病人對(duì)醫(yī)生存有很強(qiáng)的信任感。如個(gè)案6在對(duì)治療過(guò)程的回憶時(shí)提到：“手術(shù)前和主治醫(yī)生交代過(guò)，我說(shuō)出現(xiàn)任何問(wèn)題我不會(huì)賴你，因?yàn)槟銈兪菫榇蠹以旄５模藦纳剿辣緛?lái)是一種自然過(guò)程，誰(shuí)都不能避免，如果我出現(xiàn)任何意外就全當(dāng)給你們做實(shí)驗(yàn)了(笑著說(shuō)道)。”②責(zé)任意識(shí)增強(qiáng)。強(qiáng)化的責(zé)任意識(shí)往往會(huì)使病人在面對(duì)疾病時(shí)尋求益處而減輕疾病痛苦。如個(gè)案2在訪談中提到：“做完手術(shù)后，覺(jué)得自己更應(yīng)該開(kāi)開(kāi)心心的，對(duì)生活樂(lè)觀點(diǎn)，別老是愁眉苦臉的，好好養(yǎng)身體，孩子們有孩子們的工作，咱年紀(jì)也不是那種老的不能動(dòng)了，自己把自己打理好，別再像以前一樣，省得讓孩子們擔(dān)心，也給這個(gè)家庭減輕點(diǎn)負(fù)擔(dān)?！雹弁樾脑鰪?qiáng)。在本研究中發(fā)現(xiàn)，部分病人在體驗(yàn)到疾病痛苦后，通過(guò)與他人遭遇的比較，會(huì)使病人同情意識(shí)增強(qiáng)，而促使自身積極的認(rèn)知評(píng)價(jià)。個(gè)案1在訪談中提到：“不知道為什么，做完手術(shù)后，在電視上看到那種很煽情的鏡頭，就能感動(dòng)到掉眼淚(稍有哽咽，聲調(diào)低)，以前從來(lái)不會(huì)這樣，就感覺(jué)他們很可憐。有時(shí)想想自己，和他們比起來(lái)，真算是很幸運(yùn)，從鬼門關(guān)走了一圈后，覺(jué)得自己不能再和以前一樣，對(duì)生活還是得要有信心?！?眼圈微微發(fā)紅)

2.2.2信息和情感支持有研究顯示，創(chuàng)傷個(gè)體通過(guò)尋求支持、重建認(rèn)知，進(jìn)而可促使成長(zhǎng)的產(chǎn)生[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后冠心病病人的信息支持和社會(huì)支持主要源于醫(yī)務(wù)人員和家人。

2.2.2.1信息支持醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)知識(shí)上的支持可以使病人增加對(duì)手術(shù)狀況和疾病的了解，同時(shí)醫(yī)療服務(wù)態(tài)度在很大程度上能給予病人更多的支持和鼓勵(lì)，而緩解心理壓力。個(gè)案5在訪談中提到：“做手術(shù)之前，主任就和我談過(guò)這個(gè)手術(shù)的情況，對(duì)這個(gè)手術(shù)有一些了解，但上手術(shù)臺(tái)后還是很緊張，閉著眼，害怕，不敢睜開(kāi)眼(阿姨閉眼后睜眼，笑著說(shuō))，后來(lái)醫(yī)生就和我聊天說(shuō)話，告訴我手術(shù)的一些進(jìn)展情況，還時(shí)不時(shí)地逗我開(kāi)心，讓我放松(嘆口氣)，醫(yī)生們給我很大幫助，心里很高興?！?/p>

2.2.2.2情感支持本研究顯示，從家人中獲得的情感支持和精神依托促使病人更積極主動(dòng)地面對(duì)疾病。個(gè)案9提到：“我都不知道是要放支架，一直以為就是做個(gè)小檢查。其實(shí)醫(yī)生和孩子們之前都商量好了，說(shuō)如果情況嚴(yán)重的話，就同意放支架，但是沒(méi)有人告訴我啊，就我一人蒙在鼓里(臉帶笑意，稍稍皺眉)。手術(shù)后孩子們也一直請(qǐng)假陪著我，他們能做到這個(gè)份，我心里也很知足了?！?/p>

2.2.3認(rèn)知調(diào)整具體表現(xiàn)在以下方面：①情緒認(rèn)知調(diào)整。有研究顯示，當(dāng)冠心病病人面對(duì)PCI術(shù)所致的情緒痛苦時(shí)，會(huì)采用情緒宣泄的等方式進(jìn)行調(diào)整。如個(gè)案1強(qiáng)調(diào)情緒的宣泄方式：“有事必須得說(shuō)出來(lái)，老是悶在心里對(duì)身體也沒(méi)什么好處，還影響心情。只有把事都攤開(kāi)了說(shuō)，心里才舒坦，事也能更好地處理”。②自身認(rèn)知調(diào)整。冠心病病人在對(duì)PCI術(shù)認(rèn)知加工過(guò)程中，為降低創(chuàng)傷和痛苦，會(huì)有意識(shí)地采取一些措施進(jìn)行調(diào)整。如個(gè)案4在尚未回歸社會(huì)或家庭時(shí)，已根據(jù)自身狀況對(duì)生活方式做出規(guī)劃：“回去以后準(zhǔn)備換換工作，不能再像以前那樣整天出去應(yīng)酬，沒(méi)白沒(méi)夜的工作，現(xiàn)在我這個(gè)身體不能再那樣折騰了?！?/p>

3討論

3.1冠心病PCI術(shù)后病人兩種認(rèn)知加工類型共存本研究發(fā)現(xiàn)：冠心病病人PCI術(shù)后存在消極認(rèn)知加工類型和積極認(rèn)知加工類型共存的現(xiàn)象。病人采取積極、主動(dòng)的認(rèn)知加工方式，通過(guò)自身對(duì)疾病積極的認(rèn)知，醫(yī)務(wù)人員、家人的支持和情緒認(rèn)知的調(diào)整，更利于疾病恢復(fù)。而消極、侵入性的認(rèn)知加工方式也并不全是創(chuàng)傷性的存在，病人以消極認(rèn)知加工方式尋求創(chuàng)傷原因，而實(shí)現(xiàn)向積極認(rèn)知加工方式的轉(zhuǎn)變，同樣可促使病人心理狀態(tài)的改善。本研究觀點(diǎn)與Stockton等[9-10]一致。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員需正確了解和把握病人創(chuàng)傷后兩種認(rèn)知加工類型共存的現(xiàn)象，幫助病人從消極認(rèn)知加工方式向積極認(rèn)知加工方式轉(zhuǎn)變，更利于病人身心的康復(fù)。

3.2關(guān)愛(ài)冠心病PCI術(shù)后病人，加強(qiáng)情感與信息支持有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，來(lái)源于外在的社會(huì)支持可減弱病人消極認(rèn)知加工方式，對(duì)病人起到保護(hù)作用，促進(jìn)病人對(duì)疾病更為積極主動(dòng)的認(rèn)知加工，進(jìn)而促進(jìn)患病后成長(zhǎng)，強(qiáng)調(diào)社會(huì)支持對(duì)病人生活向積極方面轉(zhuǎn)變的重要性[4，10-11]。訪談的12例病人在談到對(duì)疾病康復(fù)最大的支持力量時(shí)，11例病人表示來(lái)源于醫(yī)務(wù)人員的支持，7例病人表示來(lái)源于家人的支持。作為重要的支持來(lái)源，要求醫(yī)務(wù)人員在工作中加強(qiáng)與冠心病PCI術(shù)后病人的溝通，增加專業(yè)信息支持和心理支持，增強(qiáng)病人應(yīng)對(duì)疾病的信心和能力。提示臨床醫(yī)務(wù)人員為冠心病PCI術(shù)后病人創(chuàng)造支持性環(huán)境。

3.3冠心病PCI術(shù)后病人認(rèn)知加工基于特定文化背景傳統(tǒng)文化強(qiáng)調(diào)的是一種對(duì)精神的寄托感，本研究也明確析出文化對(duì)冠心病PCI術(shù)后病人認(rèn)知加工的影響。本研究在冠心病病人PCI術(shù)后認(rèn)知加工的情緒內(nèi)容產(chǎn)生的影響中發(fā)現(xiàn)，一方面病人出現(xiàn)消極情緒認(rèn)知，另一方面，在得到家人支持后，精神得以寄托，激發(fā)病人出現(xiàn)認(rèn)知等方面的積極改善。如有病人提到“孩子逼著我來(lái)看病時(shí)，說(shuō)實(shí)話我心里很高興，也很安慰。孩子們對(duì)我說(shuō)，以前他們小，不懂事，得聽(tīng)我的話，現(xiàn)在他們大了，那我就要聽(tīng)他們的話了。聽(tīng)到他們這樣說(shuō)，我就算不來(lái)看病，也好一大半了”(開(kāi)心地笑著)。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)深入了解病人內(nèi)心深處的認(rèn)知加工形式，指導(dǎo)病人真正認(rèn)識(shí)自己，積極面對(duì)挑戰(zhàn)。建議“真正的精神寄托者”給予更多的情感支持和鼓勵(lì)，從而使病人在真正意義上獲得身心康復(fù)。

4小結(jié)

本研究運(yùn)用現(xiàn)象學(xué)分析法深入了解冠心病PCI術(shù)后病人早期認(rèn)知加工的特征，揭示病人早期對(duì)疾病的認(rèn)知，可為醫(yī)護(hù)人員全面了解病人情況，給予針對(duì)性的心理支持和干預(yù)措施提供依據(jù)。

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(本文編輯崔曉芳)

Qualitative study on characteristics of early cognitive processing in patients with coronary heart disease after PCI operation

Song Jing,Zhang Jinhua,Zhang Aihua

(School of Nursing,Taishan Medical University,Shandong 271016 China)

基金項(xiàng)目山東省高校人文社會(huì)科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目課題，編號(hào)：J11WH13；泰山醫(yī)學(xué)院高層次課題培育計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2014GCC17。

作者簡(jiǎn)介宋晶，碩士研究生在讀，單位：271016，泰山醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；張金花單位：271000，山東省泰安市中心醫(yī)院；張愛(ài)華(通訊作者)單位：271016，泰山醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院。

中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.18.024

文章編號(hào)：1009-6493(2016)06C-2248-03

(收稿日期：2015-09-16；修回日期：2016-03-21)