妊娠期糖尿病新診斷標(biāo)準(zhǔn)對母嬰結(jié)局的影響

黃容弟，顧仕媛

（廣東省東莞市石碣醫(yī)院 產(chǎn)科，廣東 東莞 523000）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM）是指妊娠期糖代謝異常或有潛在糖耐量減退，在妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，我國發(fā)生率為1%～5%，近年有明顯增高趨勢[1]。GDM可引起妊娠期高血壓、羊水過多、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、巨大兒及死胎等不良妊娠結(jié)局，其影響程度則取決于糖尿病病情及血糖的控制情況[2-3]。有研究表明，對GDM進(jìn)行早期干預(yù)，可避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，改善預(yù)后[4]。2010年，國際妊娠合并糖尿病研究組（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group, IADPSG）根據(jù)關(guān)于高血糖與不良妊娠預(yù)后（hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes,HAPO）的研究，推薦了新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于新的診斷標(biāo)準(zhǔn)較舊的標(biāo)準(zhǔn)寬松，所以采用新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)將會比以前有更多的孕婦進(jìn)行GDM管理。雖然新的標(biāo)準(zhǔn)可能將GDM發(fā)生率升高，但是可能降低妊娠不良結(jié)局發(fā)生率。本院2011 年12月開始采用IADPSG新GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)對GDM孕婦進(jìn)行早期臨床干預(yù)，而在這之前還是使用原來的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過2011年1 月-2012年12月在本院對GDM規(guī)范產(chǎn)前篩查和臨床干預(yù)管理的孕婦資料進(jìn)行回顧性分析，并按照不同診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，比較圍產(chǎn)期結(jié)局，探討新GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)對圍生期母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1 月-2012年12月，總分娩人數(shù)為2 244人，規(guī)范進(jìn)行糖尿病產(chǎn)前篩查孕婦有463人，采用美國國家糖尿病數(shù)據(jù)組（National Diabetes Data Group, NDDG）標(biāo)準(zhǔn)診斷，為舊標(biāo)準(zhǔn)組；2011年1 月-2012年12月，總分娩人數(shù)為2 045人，規(guī)范進(jìn)行糖尿病產(chǎn)前篩查并于本院分娩孕婦有452人，采用IADPSG的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，為新標(biāo)準(zhǔn)組。對兩組孕婦母嬰結(jié)局進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計各類不良結(jié)局的發(fā)生率。

1.2 方法和標(biāo)準(zhǔn)

舊診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①兩次或兩次以上空腹血糖（fasting blood glucose, FBG）5.0 mmol/L者可診斷GDM；②糖篩查試驗：妊娠24～28周口服50 g葡萄糖，1 h血糖≥7.8 mmol/L，應(yīng)檢查空腹血糖，若空腹血糖異常可診斷為GDM；空腹血糖正常則行75 g口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test, OGTT）；③OGTT：空腹12 h后口服葡萄糖75 g其正常值上限為：空腹5.6 mmol/L，1 h 10.3 mmol/ L，2 h 8.6 mmol/L，3 h 6.7 mmol/L， 其中，有兩項或兩項以上達(dá)到或超過正常值可診斷為GDM。新診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：在妊娠24～28周進(jìn)行75 g OGTT，空腹及服糖后1、2 h的血糖值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和8.5 mmol/L，任何一項血糖值達(dá)到或超過標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷為GDM。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較兩組數(shù)據(jù)均值的差異采用雙側(cè)獨立樣本t檢驗法。分類型變量使用頻數(shù)和百分比（%）表示，通過χ2檢驗比較分類變量差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般情況比較

舊標(biāo)準(zhǔn)組孕婦的平均年齡為（28.70±3.23） 歲， 孕 前 體 質(zhì) 量 指 數(shù)（body mass index, BMI)（22.60±3.12） kg/m2， 孕 早期 FBG（4.80±0.38） mmol/ L， 孕 早 期 收 縮 壓（101.30±12.58） mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），孕 早 期 舒 張 壓（66.30±6.30）mmHg。 新 標(biāo) 準(zhǔn)組孕婦：平均年齡（28.60±3.35）歲，孕前體 質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）（22.50±3.15）kg/m2，孕 早 期 FBG（4.90±0.26） mmol/ L， 孕 早 期 收縮 壓（100.40±12.07） mmHg， 孕 早 期 舒 張 壓（65.70±6.39） mmHg。所有孕婦均為單胎妊娠，并排除孕前糖尿病。兩組孕婦年齡、孕前BMI及孕早期空腹血糖及血壓等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

2.2 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下妊娠期糖尿病的發(fā)病率比較

舊標(biāo)準(zhǔn)組463人，GDM的發(fā)病率為6.3%（29/463）；新標(biāo)準(zhǔn)組有452人，GDM的發(fā)病率11.9%（54/452）。兩組GDM發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下的母嬰結(jié)局比較

新標(biāo)準(zhǔn)組羊水過多、巨大兒、新生兒低血糖及新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome,RDS）發(fā)生率低于舊標(biāo)準(zhǔn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。剖宮產(chǎn)率、妊娠期高血壓疾病發(fā)病率、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)兒、死胎及新生兒窒息方面發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組孕婦一般情況比較 （±s）

表1 兩組孕婦一般情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 年齡/歲 孕前BMI/(kg/m2) 孕早期FBG/(mmol/L)糖尿病家族史例(%) 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg舊標(biāo)準(zhǔn)組 463 28.70±3.23 22.60±3.12 4.80±0.38 28(6.0) 101.30±12.58 66.30±6.30新標(biāo)準(zhǔn)組 452 28.60±3.35 22.50±3.15 4.90±0.26 24(5.3) 100.40±12.07 65.70±6.39 t/χ2 值 0.645 0.694 1.900 0.232 1.153 1.393 P值 0.519 0.488 0.058 0.630 0.249 0.164

表2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較 例（%）

3 討論

3.1 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下妊娠期糖尿病的發(fā)生率

GDM是妊娠期特有疾病，具體發(fā)病機制尚不明確，可能是妊娠期胰島素分泌絕對或相對不足引起，有學(xué)者認(rèn)為與遺傳基因變異引起胰島素抵抗和炎癥因子釋放等有關(guān)[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)，高齡產(chǎn)婦、糖尿病家族史及孕早期血糖升高是GDM的高危因素[10]。由于多數(shù)GDM孕婦無明顯的臨床癥狀，空腹血糖也常處于正常范圍，因此，有必要通過其他方法對這類患者進(jìn)行早期診斷，從而進(jìn)行相關(guān)的干預(yù)措施，從而減少各種母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究顯示在2011年1月-2012年12月，使用不同的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較GDM發(fā)病率：舊標(biāo)準(zhǔn)組463人，GDM的發(fā)病率為6.3%；新標(biāo)準(zhǔn)組有452人，GDM的發(fā)病率11.9%，兩組GDM發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。新診斷標(biāo)準(zhǔn)會導(dǎo)致GDM發(fā)病率升高，結(jié)果與前人研究一致[11]。新標(biāo)準(zhǔn)使診斷GDM的切點進(jìn)一步下降，使GDM的患病率增加。新標(biāo)準(zhǔn)敏感度增加從而將更多GDM患者納入圍產(chǎn)期血糖管理，提高了對GDM的重視程 度。

3.2 GDM對母嬰結(jié)局的影響

GDM孕婦孕早期常無明顯癥狀，往往在孕中晚期后才出現(xiàn)羊水過多、妊娠期高血壓，甚至糖尿病酮癥酸中毒、死胎等并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)GDM對母嬰的危害與血糖水平密切相關(guān)，因此，早期控制血糖有利于母嬰結(jié)局[12]。對于有高危因素的孕婦應(yīng)盡早予以篩查，同時通過孕期膳食指導(dǎo)、體重管理和運動，使整個孕期血糖控制平穩(wěn)從而減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

本院于2011年12月以前使用舊標(biāo)準(zhǔn)對孕婦進(jìn)行篩查，2011年12月后使用新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，兩組結(jié)果進(jìn)行比較，新標(biāo)準(zhǔn)組羊水過多、巨大兒、新生兒低血糖及RDS發(fā)生率低于舊標(biāo)準(zhǔn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；剖宮產(chǎn)率、妊娠期高血壓發(fā)病率、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)兒、死胎及新生兒窒息方面發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，新診斷標(biāo)準(zhǔn)使更多孕婦納入糖尿病管理范疇，使GDM孕婦羊水過多、巨大兒、新生兒低血糖及新生兒RDS發(fā)病率顯著下降，有利于改善母嬰結(jié)局。

3.3 新診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用價值

GDM患者的孕期干預(yù)包括個體化營養(yǎng)治療、運動療法及藥物治療。首選通過健康教育、調(diào)整飲食和適當(dāng)運動來調(diào)節(jié)血糖。只有在以上干預(yù)血糖控制仍不滿意的情況下才考慮應(yīng)用胰島素降糖治療。研究發(fā)現(xiàn)使用新診斷標(biāo)準(zhǔn)后雖然有更多的GDM孕婦被發(fā)現(xiàn)，但并未增加胰島素的使用率[13]，多數(shù)GDM孕婦可以通過生活方式的改變來控制血糖就能達(dá)到預(yù)期效果，所以新標(biāo)準(zhǔn)并未增加孕婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但由于臨床干預(yù)的增加亦可能導(dǎo)致部分孕婦產(chǎn)生心理壓力。

綜上所述，通過本研究表明新標(biāo)準(zhǔn)診斷妊娠期糖尿病降低了妊娠期糖尿病的診斷界值，簡化了診斷程序，提高了診斷率，讓更多的原來被舊標(biāo)準(zhǔn)排除的潛在的患者得到了相應(yīng)的健康指導(dǎo)和風(fēng)險提示，大大改善了母嬰結(jié)局，驗證了新診斷標(biāo)準(zhǔn)在我國人群中的應(yīng)用價值。

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