腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石的臨床效果分析

譚海揚(yáng)，林胡強(qiáng)，黎良?xì)g

（廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院 外二科，廣東 陽(yáng)江 529500）

膽結(jié)石是肝膽外科疾病中比較常見(jiàn)的一種，其不僅發(fā)病急促，且病情具有一定的復(fù)雜性，臨床治療主要選擇外科手術(shù)，但這種術(shù)式對(duì)患者會(huì)造成的創(chuàng)傷較大，殘余結(jié)石量也比較多，而且容易復(fù)發(fā)，并發(fā)癥發(fā)生率也比較高，主治醫(yī)生以及廣大患者認(rèn)可度不高。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)和腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，其已經(jīng)成為臨床治療膽結(jié)石的主要方法，備受青睞與肯定[1]。本文選取本院收治的100例膽結(jié)石患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)進(jìn)行如下總結(jié)和報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月-2015年9月本院收治的100例膽結(jié)石患者作為研究對(duì)象，全部患者的臨床癥狀為：腹痛、黃疸、寒顫和發(fā)熱，均經(jīng)磁共振胰膽管造影或CT、B超檢查確診為膽結(jié)石。排除患有嚴(yán)重肝腎疾病、精神或意識(shí)障礙及妊娠哺乳期患者。其中，男53例，女47例；年齡32～54歲，平均（42.3±2.6）歲；結(jié)石直徑0.4～3.1 cm，平均結(jié)石直徑（1.5±0.4）cm；病程1.5～5個(gè)月，平均病程（3.8±1.2）個(gè)月。按照計(jì)算機(jī)數(shù)字法分為參照組和治療組，參照組46例，其中，男25例，女21 例；年齡32～54歲，平均（42.3±2.6）歲；結(jié)石直徑0.4～3.1 cm，平均結(jié)石直徑（1.5±0.4）cm；病程1.5～5個(gè)月，平均病程（3.8±1.2）個(gè)月；治療組54例，其中，男28例，女26例；年齡34～52歲，平均（44.3±1.8）歲；結(jié)石直徑0.5～3.0 cm，平均結(jié)石直徑（1.7±0.3）cm；病程2～6個(gè)月，平均病程（3.7±0.8）個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在術(shù)前需要做好禁食、禁飲等一系列相關(guān)準(zhǔn)備，經(jīng)過(guò)膽道造影術(shù)對(duì)膽結(jié)石的具體位置和數(shù)量進(jìn)行確定。

參照組患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，具體手術(shù)步驟如下：采用經(jīng)氣管插管全身麻醉的方式，取其平臥位，自其腹膽區(qū)右側(cè)對(duì)皮下組織進(jìn)行依次切分離，使膽道充分暴露出來(lái)，將膽總管切開之后進(jìn)行取石，常規(guī)縫合切口，給予抗生素預(yù)防感染。

治療組患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，具體手術(shù)步驟如下：患者全身麻醉后，選擇其仰臥位，保持高足低后的狀態(tài)，建立腹壓為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的人工氣腹。在距離患者臍部10 mm的位置作置鏡孔，分別在其右腋前線、鎖中線肋緣下1 cm的位置于直視下各放置1個(gè)5 mm的Trocar，于劍突之下2 cm的位置放置1個(gè)10 mm的Trocar，并將其作為手術(shù)過(guò)程中的操作孔。完成相應(yīng)的常規(guī)探查之后，進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除，自肝十二指腸韌帶前臂將漿膜切開，充分顯露膽總管前壁1～2 cm，對(duì)預(yù)切部位進(jìn)行穿刺確認(rèn)之后，使用電刀將其切開大概1 cm之后，將膽汁吸凈，從鎖中線處或者劍突下操作孔將纖維膽道鏡置入，檢查取石情況，針對(duì)難以取出的遠(yuǎn)端小結(jié)石，可將導(dǎo)尿管插入尿道，采用生理鹽水沖洗的方法將結(jié)石取出。于纖維膽道鏡直視狀態(tài)下Oddi括約肌開口，若患者炎癥并不明顯，括約肌舒縮功能未見(jiàn)異常，也不存在任何結(jié)石，則無(wú)需放置T管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、腸排氣時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間，并分析比較兩組患者的臨床治療效果。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

顯效：臨床癥狀全部消失，生命體征和血象完全恢復(fù)正常，有關(guān)檢查結(jié)果均顯示陰性；有效：大部分臨床癥狀消失，生命體征和血象大部分恢復(fù)正常，有關(guān)檢查結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性；無(wú)效：與治療前相比，生命體征、血象未見(jiàn)任何改善，有關(guān)檢查結(jié)果依然為陽(yáng)性?？傆行?顯效率+有效率[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)情況比較

治療組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸排氣時(shí)間和住院時(shí)間明顯優(yōu)于參照組患者，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸排氣時(shí)間和住院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)情況比較 （±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)情況比較 （±s）

注：?與參照組比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 住院時(shí)間/d 腸排氣時(shí)間/h 術(shù)中出血量/ml 手術(shù)時(shí)間/min治療組 54 6.84±2.11? 10.96±3.67? 40.33±2.58? 90.16±22.97?參照組 46 14.26±3.05 22.72±6.03 104.86±6.30 120.04±14.60 t值 14.3091 11.9689 6.8579 8.5942 P值 0.012 0.034 0.013 0.040

2.2 兩組患者治療效果情況比較

兩組患者總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者治療效果情況比較 例（%）

3 討論

隨著生活水平和飲食習(xí)慣的不斷改變，膽結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，若不及時(shí)采取治療措施，將會(huì)造成非常嚴(yán)重的后果，甚至危及患者生命。膽結(jié)石女性患者的發(fā)病數(shù)量明顯高于男性患者。采用手術(shù)治療的根木目的是通過(guò)手術(shù)的方式及時(shí)取出結(jié)石，以往臨床常用的術(shù)式是開腹手術(shù)，但因其存在術(shù)中出血量大、對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大及術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥等弊端，在臨床中推廣使用受到一定的限制[3]。

隨著手術(shù)器械的不斷更新與改進(jìn)以及腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡下進(jìn)行膽道探查術(shù)的適應(yīng)證基本上已經(jīng)與開腹探查術(shù)相同，具體適用于以梗阻性黃疸或曾有梗阻性黃疸病史、反復(fù)膽管炎、膽絞痛和曾有胰腺炎病史為主要臨床表現(xiàn)的患者。除此之外對(duì)耐受性差的患者，可采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)進(jìn)行治療[4]。

近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在臨床外科之中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛。在腹腔鏡指引下進(jìn)行膽總管切開取石，患者無(wú)需承受較大的痛苦，且微創(chuàng)、價(jià)格適中和恢復(fù)速度快，目前其已經(jīng)成為臨床治療膽結(jié)石的首選治療方案[5]。曾有相關(guān)學(xué)者在研究報(bào)告中指出，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)和T管引流具有比較廣泛的適用范圍，其將成為今后治療膽結(jié)石疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)美國(guó)普外科醫(yī)師的相關(guān)調(diào)查報(bào)道，針對(duì)復(fù)雜性的膽道結(jié)石難以達(dá)到理想治療效果的患者，采用腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE）治療方案是首選。LCBDE聯(lián)合膽道鏡取石的重要優(yōu)勢(shì)在于可將膽內(nèi)結(jié)石一次性解除，確保括約肌完整性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。但這種治療方式依然存在一定的缺陷，舉例來(lái)說(shuō)，其要求操作人員必須掌握熟練的技術(shù)，首先要具備開腹膽道探查的重要基礎(chǔ)，明確腹腔鏡對(duì)技術(shù)的要求，然后要求具備過(guò)硬的膽道鏡技術(shù)，可依然無(wú)法控制開腹手術(shù)導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生 率[6]。

手術(shù)治療成功與否與正確選擇手術(shù)入路以及術(shù)中正確運(yùn)用膽道鏡密切相關(guān)。若膽囊管直徑＞0.5 cm，且結(jié)石處于膽總管和膽囊管匯合點(diǎn)以下位置的，需要將膽道鏡從膽囊管之中放入。另外一種常用的手術(shù)入路方式為：首先將膽總管前壁切開，然后將膽道鏡放入，所選擇的部位為膽囊管和膽肝總管的交界位置，原因在于此處膽管壁血管數(shù)量較少，可為腹腔鏡提供良好的視角。手術(shù)過(guò)程中運(yùn)用腹腔鏡時(shí)，Trocar頭部要盡可能向膽總管貼近，只有這樣才能保證膽道鏡順利進(jìn)入膽總管，對(duì)其全程進(jìn)行探查后，盡量將膽總管內(nèi)的結(jié)石取凈，進(jìn)而探查肝總管及肝內(nèi)膽管。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中配合使用纖維膽道鏡，不僅可以直接窺視膽管內(nèi)病變，還能對(duì)膽總管遠(yuǎn)端是否通暢進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，采用此種治療方案為患者取石，不僅創(chuàng)傷小，且有利于控制結(jié)石殘留率[7]。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡切開取石術(shù)中根據(jù)病情需要常規(guī)放置T形管進(jìn)行引流，為有效預(yù)防術(shù)后膽汁漏出的現(xiàn)象，可對(duì)T管進(jìn)行注水操作，以便對(duì)縫合處是否存在滲漏現(xiàn)象進(jìn)行觀察，也有利于發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留后使用膽道鏡進(jìn)行再次取石。應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石，操作醫(yī)生必須掌握高超的技術(shù)，具體包括結(jié)扎處理、鏡下縫合和打結(jié)技術(shù)等。除此之外，還必須對(duì)纖維膽道鏡的相關(guān)操作熟悉掌握。

本組實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)的治療組，其手術(shù)指標(biāo)和治療效果均顯著優(yōu)于應(yīng)用開腹手術(shù)的參照組（P＜0.05）。由此可知，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石具有創(chuàng)傷小、出血量少且術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢(shì)，療效顯著，值得臨床積極推廣使 用。

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