損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重肝外傷治療中的臨床價(jià)值分析

滕旭，馬陳升，許赤

（1.廣東省深圳市龍崗區(qū)第六人民醫(yī)院 普通外科，廣東 深圳 518000；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 肝臟外科中心，廣東 廣州 51000）

肝臟作為人體排毒的重要臟器，因其具有質(zhì)地脆、體積大及血供豐富等特點(diǎn)，故極易因外傷而出現(xiàn)破裂出血[1]。近年來，由于我國交通運(yùn)輸業(yè)以及城市建設(shè)的不斷發(fā)展，使得肝外傷的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)。其中，嚴(yán)重肝外傷患者因出血兇猛、多伴合并傷，故選擇合適的手術(shù)方法至關(guān)重要，而損傷控制性手術(shù)已被大量研究證實(shí)是有效的救治方法[2-3]。本研究通過回顧性分析本院2010年1 月-2015 年2月收治的98例嚴(yán)重肝外傷患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，損傷控制性手術(shù)治療嚴(yán)重肝外傷的效果明顯優(yōu)于早期確定性手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年1月-2015年2月收治的98 例嚴(yán)重肝外傷患者作為研究對(duì)象，將其中采取損傷控制性手術(shù)治療的48例患者設(shè)為觀察組，采取早期確定性手術(shù)治療的50例患者設(shè)為對(duì)照組。觀察組男30例，女18例；年齡18～72歲，平均（43.6±7.4）歲，損傷部位：肝右葉傷23例，肝左葉傷17例，兩葉損傷5例，尾狀葉3例；受傷原因：交通傷27例，刀刺傷11例，墜落傷8 例，砸傷2例。對(duì)照組男33例，女17例；年齡16～73 歲，平均（42.9±7.6）歲，損傷部位：肝右葉傷21例，肝左葉傷23例，兩葉損傷4例，尾狀葉2例；受傷原因：交通傷30例，刀刺傷10 例，墜落傷7例，砸傷3例。兩組患者在性別、年齡、肝損傷原因及部位等資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組50例患者采取早期確定性手術(shù)治療，其中，血腫清除引流術(shù)15例，清創(chuàng)縫合術(shù)13例，肝臟部分切除19例，門靜脈修復(fù)3例。觀察組48例患者采取損傷控制性手術(shù)治療，控制出血，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行初步清創(chuàng)，并局部采取褥式縫合，縫合后給予紗布填塞、暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流及血管栓塞等方法進(jìn)行止血。待患者病情穩(wěn)定后及時(shí)進(jìn)行復(fù)溫、糾正酸中毒、糾正凝血障礙及輔助機(jī)械通氣等。72 h內(nèi)待患者情況穩(wěn)定后視情況進(jìn)行確定性手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后在ICU期間的體溫、pH值、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time,APTT），同時(shí)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意見義。

2 結(jié)果

2.1 ICU內(nèi)相關(guān)指標(biāo)

觀察組ICU內(nèi)體溫、pH值、PT、APTT分別為（36.31±0.33）℃、（7.36±0.03）、（12.95±1.21）秒、（37.01±2.36）秒，均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者ICU內(nèi)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者ICU內(nèi)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

注：?與觀察組比較，P ＜0.01。

組別 例數(shù) 體溫/℃ pH值 PT/秒 APTT/秒觀察組 48 36.31±0.33 7.36±0.03 12.95±1.21 37.01±2.36對(duì)照組 50 34.52±0.42? 6.98±0.09? 18.47±1.64? 79.42±3.08?t值 23.40 27.80 18.90 76.29

2.2 并發(fā)癥及死亡情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率分別為22.92%、14.58%，均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較 （%）

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者多存在嚴(yán)重酸中毒、低溫、高分解代謝及凝血功能障礙等，若即刻給予確定性手術(shù)治療，患者可因手術(shù)創(chuàng)傷大而引起更為嚴(yán)重的生理紊亂現(xiàn)象，使復(fù)蘇更為困難，但若不及時(shí)處理，又可導(dǎo)致不可控制的感染與休克[4-5]。為解決這一矛盾，損傷控制性手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。損傷控制性手術(shù)強(qiáng)調(diào)在嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生早期積極控制原發(fā)性損傷，使患者安全度過急性反應(yīng)期后，再采取進(jìn)一步確定性手術(shù)治療，其目的在于提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的存活率[6]。

嚴(yán)重肝外傷為外科常見嚴(yán)重腹部損傷，早期患者病死率可達(dá)50%。嚴(yán)重肝外傷患者之所以具有很高的病死率與患者在受傷后生理機(jī)能瀕臨或已達(dá)極限有關(guān)，故不宜立即給予大而復(fù)雜的外科手術(shù)治療，以免增加死亡率[7]。此時(shí)給予損傷控制性手術(shù)治療可取得滿意效果，損傷控制性手術(shù)是由3個(gè)階段組成的，即初級(jí)控制手術(shù)、復(fù)蘇及根治手術(shù)3階段[8]。嚴(yán)重肝外傷患者因出血急驟，故必須先進(jìn)行止血處理，成功止血后關(guān)腹。隨后于ICU內(nèi)嚴(yán)密觀察患者的生命體征，并進(jìn)行復(fù)蘇治療，以避免低體溫及凝血功能障礙的產(chǎn)生，同時(shí)有效糾正酸中毒。待患者病情控制后，即可采取進(jìn)一步確定性手術(shù)治療[9]。初級(jí)控制手術(shù)及復(fù)蘇治療后患者可擁有更多的恢復(fù)時(shí)間，使其在機(jī)體狀況良好的情況下接受徹底治療，故能有效提高患者的存活率。

本研究中，觀察組患者在采取損傷控制性手術(shù)治療后，患者的體溫、pH值以及凝血指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示損傷控制性手術(shù)的復(fù)蘇階段可有效糾正患者的低體溫、酸中毒及凝血功能障礙現(xiàn)象，即抑制“死亡三聯(lián)征”的產(chǎn)生[10]，使患者重新建立起創(chuàng)傷應(yīng)激儲(chǔ)備，進(jìn)而增強(qiáng)進(jìn)一步確定性手術(shù)的耐受性。正由于此，本研究觀察組患者在采取損傷控制性手術(shù)治療后，其并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率有明顯下降。

綜上所述，對(duì)嚴(yán)重肝外傷患者采取損傷控制性手術(shù)治療可有效抑制“死亡三聯(lián)征”的產(chǎn)生，進(jìn)而降低患者的死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

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