ICU高齡患者脊柱手術后譫妄危險因素分析及護理干預

廖蓮梅　曾永吉

[摘要] 目的 分析術后譫妄發(fā)生情況及相關危險因素，為臨床護理提供指導。 方法 選擇2013年1月～2015年8月我科收治的70例高齡脊柱手術治療后轉入ICU監(jiān)護治療的患者。采用ICU意識錯亂評估方法（CAM-ICU）進行評估，收集患者相關資料，分析術后譫妄發(fā)生率及相關危險因素。 結果 70例患者中，男32例，女38例；平均年齡（70.1±5.8）歲；轉入ICU時33例未拔出氣管插管，37例已拔出。共有17例（24.3%）患者出現(xiàn)譫妄，平均發(fā)生時間為術后（1.5±0.9）d。譫妄組平均年齡較大（P=0.03），術前平均住院日較長（P=0.03）。手術時間及術中輸液量大于非譫妄組（P=0.02， P=0.01）；術后第2、3天鈉離子、氯離子較低，第3天鉀離子較低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 ICU老年脊柱術后患者有較高的譫妄發(fā)生率，高齡、術前住院時間、手術時間、術中補液、氣管插管、電解質紊亂是其高危因素，圍手術期及時發(fā)現(xiàn)并糾正相關因素，加強護理措施，有助于減少術后譫妄的發(fā)生。

[關鍵詞] 術后譫妄；脊柱手術；護理干預

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）01-109-04

[Abstract] Objective To analyze the occurrence condition of postoperative delirium， to provide guidance for clinical nursing. Methods To select 70 elderly patients who were received and treated with spinal surgery， and then were transferred to ICU in our hospital from January 2013 to August 2015. To select and evaluate on patients' related data adopt by ICU confusion assessment method （CAM-ICU）， to analyze the incidence of postoperative delirium and related risk factors. Results Of the 70 patients of male 32 cases and female 38 cases with the average age of （70.1±5.8） years， there were 33 cases tracheal intubation non-pullout and 37 cases tracheal intubation pullout when the patients were transferred to ICU. There were 17 patients（24.3%） had appeared postoperative delirium with the average occurrence time of （1.5±0.9） days. The average age was older（P=0.03）， the preoperative average hospitalization day was longer（P=0.03）， the operation time and the intraoperative transfusion quantities（P=0.02， P=0.01） were larger in delirium group compared with which in non-delirium group， the differences were statically significant. The sodium ion and chloride ion postoperative 2 days and 3 days were lower， and the potassium ion postoperative 3 days was lower， the differences were statically significant（P<0.05）. Conclusion The higher incidence of delirium after spinal surgery in ICU elderly patients has the high risk factors of age， preoperative hospitalization time， operation time， intraoperative fluid infusion， tracheal intubation， and electrolyte disorder. It is better to discover and correct the related factors during the perioperative period， to enhance the nursing measures， has contribute to reduce the occurrence of postoperative delirium.

[Key words] Postoperative delirium； Spinal surgery； Nursing intervention

譫妄是一種短暫出現(xiàn)的以意識、認知及睡眠等功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，具有時間短、波動性和可逆性等特點[1]。在所有的譫妄類型中，術后譫妄（postoperative delirium， PD）是老年人全麻術后常見并發(fā)癥，不僅會延長機械通氣時間、ICU治療時間，增加墜積性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率，還會增加醫(yī)療費用、加重患者經濟負擔，甚至增加圍手術期死亡率[2-3]。目前已有較多文獻研究麻醉、髖部骨折、關節(jié)置換術后譫妄的發(fā)生率及相關危險因素[4-7]，然而，關于脊柱術后譫妄的危險因素及護理對策的相關研究較少，因此，本項回顧性病例對照研究的目的是：對我科收治的脊柱術后高齡患者的臨床資料進行總結，分析術后譫妄發(fā)生情況及相關危險因素，為臨床護理提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2013年1月～2015年8月我科收治的70例高齡脊柱手術治療后轉入ICU監(jiān)護治療的患者。男32例，女38例；年齡60～86歲，平均年齡（70.1±5.8）歲；轉入ICU時33例未拔出氣管插管，37例已拔出。65例行多節(jié)段脊柱融合術，5例行前路頸椎間盤切除術。根據(jù)術后是否發(fā)生譫妄分為兩組：譫妄組及非譫妄組。

1.2 納入排除標準

納入年齡大于60歲，因退行性脊柱疾病行脊柱手術的患者；排除標準：（1）脊柱腫瘤、嚴重脊柱創(chuàng)傷患者；（2）術前存在明顯腦部問題，包括腦挫裂傷、腦血管疾病、阿茲海默癥、帕金森氏病及精神器質性疾病患者。

1.3 譫妄評估方法

采用ICU意識錯亂評估方法（ICU confusion assessment method， CAM-ICU）進行評估，此量表包含4項指標：（1）意識狀態(tài)的急性改變或波動；（2）注意力不集中；（3）思維紊亂；（4）覺醒程度改變，符合（1）+（2）+（3）或（1）+（2）+（4）者可診斷為術后譫妄。由主管護師應用CAM-ICU對所有患者進行每日2次（08：00～09：00，16：00～17：00）譫妄評估，直至出現(xiàn)陽性特征或轉出ICU，記錄譫妄出現(xiàn)時間及持續(xù)時間。

1.4 護理措施

常規(guī)護理：術后予以心電監(jiān)護、持續(xù)低流量吸氧；嚴密觀察患者生命體征、血氧飽和度、尿量；觀察并記錄傷口滲血、滲液情況，引流液的顏色及引流量。

飲食護理：補充足夠營養(yǎng)及水電解質，對吞咽困難、不能進食者，及時給予鼻飼營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。

睡眠護理：對睡眠紊亂的患者，護士應為其提供舒適的床鋪，保持病房空氣新鮮、溫度適宜、環(huán)境安靜，創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。

疼痛護理：定時進行疼痛評分，及時向管床醫(yī)生匯報患者疼痛情況，及時處理；督促指導患者按時服用止痛藥。

壓瘡護理：脊柱術后患者多需臥床，每天換班時，對皮膚是否受壓紅腫，床位是否舒適、干燥進行檢查并記錄；定期軸線翻身，適當輔助按摩；如患者出現(xiàn)大便失禁，需及時清理并保持肛周皮膚清潔干燥。如患者安置了導尿管，需定期進行膀胱沖洗，預防尿路感染。

對于氣管插管患者，采取集束化干預策略（ABCDE Bundle），包括每日鎮(zhèn)靜中的喚醒（Awakening the patients daily）、呼吸同步（Breathing）、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇和應用（Choice）、譫妄的監(jiān)測和處理（Delirium monitoring）、早期運動和鍛煉（Early exercise）。對于發(fā)生譫妄的患者，定期測量體溫，如有發(fā)熱，應予物理降溫或藥物降溫，遵醫(yī)囑輸液，記錄液體出入量，觀察輸液反應，密切關注生命體征。同時對譫妄患者需進行必要的束縛，防止自行拔出管道或墜床。

1.5 資料收集方法

通過查閱電子病歷、麻醉記錄及相關檢驗結果，收集患者一般資料，包括人口學資料（年齡、性別）、主要診斷、手術方式、手術時間、術中失血情況、麻醉方式及用藥情況、并存疾病、是否拔出氣管插管、是否安置尿管、水電解質酸堿平衡情況等。

1.6 觀察指標及統(tǒng)計學處理

主要觀察指標為患者術后譫妄發(fā)生率，同時根據(jù)護理方式的不同、譫妄發(fā)生與否進行亞組分析，同時進行單因素及多因素邏輯回歸分析譫妄發(fā)生的危險因素。所有數(shù)據(jù)均由SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（）表示，組間比較使用t檢驗；計數(shù)資料采用率或構成比表示，組間比較使用x2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 譫妄發(fā)生率及出現(xiàn)時間

70例患者中，共有17例（24.3%）患者出現(xiàn)譫妄，10例出現(xiàn)于術后第1天，5例出現(xiàn)于術后第2天，2例出現(xiàn)于術后第3天，平均發(fā)生時間為術后（1.5±0.9）d。

2.2 譫妄發(fā)生的危險因素分析

2.2.1 術前危險因素 譫妄組平均年齡73.2歲，男7例，女10例；非譫妄組平均年齡71.2歲，男25例，女28例；譫妄組平均年齡大于非譫妄組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.03）。譫妄組術前平均住院日5.0d，非譫妄組術前平均住院3.5d，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.03），提示隨著住院時間的延長，發(fā)生術后譫妄的機率也會增加。術前并存疾病、吸煙史兩組間無明顯差異。

2.2.2 術中危險因素 譫妄組平均手術時間（220.5±88.2）min，非譫妄組（165.0±68.7）min，差異有統(tǒng)計學意義。譫妄組術中輸液量較非譫妄組多（1317.2±791.5）mL vs （849.3±472.2）mL（P=0.01）。手術部位麻醉方式兩組間無顯著性差異。

2.2.3 術后危險因素 譫妄組術后轉入ICU時有13例患者未拔除氣管插管，非譫妄組術后20例，差異有統(tǒng)計學意義。譫妄組術后第2、3日的鈉離子及氯離子均低于非譫妄組，但鉀離子僅有第3日低于非譫妄組，均在正常值范圍內。

3 討論

雖然有許多關于術后譫妄發(fā)生的病理生理機制假設的存在，但其發(fā)病機制目前尚未明了。相關的研究[8]提示術后譫妄的發(fā)生可能與圍手術期使用抗交感活性藥物誘發(fā)大腦的系統(tǒng)性炎癥反應有關。研究提示神經傳遞介質水平的改變，如膽堿能神經介質活性的降低、多巴胺神經介質活性的升高等與術后譫妄的發(fā)生相關，但此類神經介質間關系復雜，暫時未完全明了[9]。

研究報道術后譫妄的發(fā)生率介于10%～60%之間，特別是在老年骨科患者術后[1，10-12]。胡維等[1]對75歲以上老年髖部骨折手術患者122例進行觀察發(fā)現(xiàn)，52例（42.6%）患者于術后7d內發(fā)生譫妄，以活動過度型為主（50%）。張世瑤[10]通過觀察167例ICU機械通氣患者，即使使用了集束化護理措施，譫妄發(fā)生率仍高達58%。秦瑕等[11]對681例髖膝關節(jié)置換術后患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，28例（4%）患者確診發(fā)生譫妄，多發(fā)生于術后24h（82%），且多位70歲以上老年人。Lee JK等[12]通過對81例70歲以上因退行性腰椎疾病行腰椎融合術后患者觀察發(fā)現(xiàn)，術后譫妄發(fā)生率為13.6%。本研究中70例脊柱術后患者發(fā)生譫妄的患者為17例（24%），高于Lee等[12]所報道的發(fā)生率。其原因可能為：（1）多位高齡患者，平均年齡達70歲；（2）均為轉入ICU患者，病情危重，其中33例患者未拔除氣管插管。

術后譫妄常常是多種因素共同作用的結果，本研究結果提示可能與以下幾方面因素有關：（1）年齡，隨著年齡的增大，機體敏感性增加，自身代償能力降低，對于外界及體內環(huán)境的變容易誘發(fā)大腦過度炎癥反應；（2）術前住院時間，本研究提示隨著住院時間的延長，發(fā)生譫妄的風險增加，說明預防術后譫妄的重要性；（3）術中輸入液體量及手術時間，手術時間越長、液體輸入越多，大腦皮質越容易出現(xiàn)腫脹，更易發(fā)生譫妄；（4）術后氣管插管及電解質平衡，ICU行機械通氣或未行機械通氣的患者中，譫妄發(fā)生率高達60%～80%[13]。本組病例中，術后第2、3天譫妄組患者的鈉、氯離子均低于非譫妄組，譫妄組第3天鉀離子低于非譫妄組，提示了電解質紊亂與譫妄發(fā)生的相關性，低鈉血癥可導致腦細胞水腫，低鉀可以造成神經-肌肉的應激性降低，酸中毒時 ATP 生成減少，腦組織能量供應不足，均可表現(xiàn)出中樞神經系統(tǒng)癥狀[14]。

針對以上危險因素，護理團隊可以采取相應的干預措施。（1）術前護理評估，評估患者年齡、并存疾病、術前認知能力、手術方式、術中預計失血量及手術時間，評估譫妄發(fā)生風險，針對高危人群積極預防；（2）轉入ICU的患者，如進行了機械通氣，需嚴格按照集束干預策略（ABCDE Bundle）進行護理[15]。同時，提供鐘表或日歷，對患者進行時間、地點、方向的訓練，增加患者感知；維持環(huán)境安靜及適宜的夜間光線強度，創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境，保證患者充足睡眠，減少睡眠剝奪；（3）每日使用CAM-ICU量表評估，及時發(fā)現(xiàn)譫妄；（4）如患者能自行進食，與患者家屬溝通定時提供飲食；如不能自行進食，按時給予靜脈營養(yǎng)或鼻飼營養(yǎng)，保證患者充足能量攝入，避免水電解質平衡紊亂；（5）準確記錄輸入液體量級24h出入量，仔細觀察輸液反應；（6）術后遵醫(yī)囑及時復查血氣、電解質，遇到異常即使報告主管醫(yī)生，及時執(zhí)行醫(yī)囑；（7）滿足患者情感需求，保證家人定期探望。

ICU老年脊柱術后患者有較高的譫妄發(fā)生率，高齡、術前住院時間、手術時間、術中補液、氣管插管、電解質紊亂是其高危因素，圍手術期及時發(fā)現(xiàn)并糾正相關因素，加強護理措施，有助于減少術后譫妄的發(fā)生。

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（收稿日期：2015-10-30）