血管性抑郁癥的研究概況

何宏濤　楊秀平　張志敏

064200　河北省遵化市第二醫(yī)院(何宏濤)；河北省唐山市開(kāi)灤總醫(yī)院(楊秀平)；河北省開(kāi)灤馬家溝醫(yī)院(張志敏)

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·綜述與講座·

血管性抑郁癥的研究概況

何宏濤楊秀平張志敏

064200河北省遵化市第二醫(yī)院(何宏濤)；河北省唐山市開(kāi)灤總醫(yī)院(楊秀平)；河北省開(kāi)灤馬家溝醫(yī)院(張志敏)

【摘要】血管性抑郁癥是近年提出的熱點(diǎn)概念，因其在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和治療轉(zhuǎn)歸等方面均有特殊性，故一直是眾多神經(jīng)病學(xué)家和精神病學(xué)家共同關(guān)注的問(wèn)題，但目前臨床上的認(rèn)識(shí)還較為模糊，本文對(duì)血管性抑郁的定義、分類、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等方面做一總結(jié)，以幫助臨床醫(yī)師提高警惕，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】血管性抑郁;診斷治療;抑郁癥

血管性抑郁癥作為一種特殊疾病，是指危害比較嚴(yán)重的晚發(fā)性血管障礙性抑郁癥。臨床上多表現(xiàn)為：日常生活能力減退、精神運(yùn)動(dòng)遲滯、縮窄性抑郁思維、觀察力下降、生理機(jī)能衰退等，病情常有波動(dòng)性和個(gè)體差異性。隨著疾病譜的轉(zhuǎn)化和生活壓力的增加，心腦血管疾病及與其相關(guān)的抑郁癥的發(fā)病率亦不斷增加，血管性抑郁癥的概念也越來(lái)越引起重視，本文就血管性抑郁癥定義、分類、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等方面做一概況如下。

1血管性抑郁癥的由來(lái)和定義

Kraepelin早在1896年首次提出了“老年人抑郁癥”的概念，并對(duì)其臨床特征進(jìn)行了詳細(xì)描述，指出老年人抑郁癥是一種不同于其他類型的抑郁，可作為一個(gè)特殊的類別單獨(dú)提出。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為：老年期發(fā)病，抑郁、恐懼、妄想等癥狀在精神障礙中出現(xiàn)頻率較高，并且其臨床病程較長(zhǎng)，容易同時(shí)伴有認(rèn)知功能減退的癥狀；Post于1962年提出了“腦血管性疾病介導(dǎo)的抑郁癥”的學(xué)說(shuō)[1]；Alexopoulos等[2]和Krishnan等[3]于1997年先后提出了“血管性抑郁”的概念：指出：該類疾病通常具有存在血管性危險(xiǎn)因子，同時(shí)又伴有神經(jīng)心理學(xué)的缺陷，在影像學(xué)上可以發(fā)現(xiàn)腦組織的局灶性病理改變。Alexopoulos等[2]則系統(tǒng)的提出了血管性抑郁癥包括以下三個(gè)主要特點(diǎn)：(1)存在血管性疾病(如冠心病、腦梗死等)；(2)血管性抑郁癥中存在血管性疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素；(3)強(qiáng)調(diào)血管性抑郁癥具有晚發(fā)性特點(diǎn)，或是在患了一次血管性疾病以后，原先的早發(fā)性抑郁癥的病程發(fā)生了明顯變化[4]。直至目前，血管性抑郁癥的定義仍在不斷發(fā)展和改進(jìn)中。

2血管性抑郁癥的分類

血管性抑郁癥目前較為統(tǒng)一的分類包括：卒中后出現(xiàn)的抑郁癥和通過(guò)核磁共振成像(MRI)診斷的血管性抑郁癥兩種[5]。其中卒中以后出現(xiàn)的抑郁癥除了要在影像學(xué)上需要有腦梗死病灶外，還應(yīng)該同時(shí)具有相應(yīng)的臨床癥狀及與該梗死病灶相關(guān)的神經(jīng)定位體征。而通過(guò)MRI診斷的血管性抑郁癥，雖然在影像學(xué)上具有腦梗死病灶，但患者可以沒(méi)有任何神經(jīng)定位體征或相應(yīng)的卒中表現(xiàn)。通過(guò)MRI診斷的血管性抑郁癥相當(dāng)于“靜息性腦梗死抑郁癥”。隨著梗死灶不斷積聚，逐漸導(dǎo)致與情緒有關(guān)的神經(jīng)細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)阻滯，當(dāng)超過(guò)一定限度，患者即發(fā)展成為血管性抑郁癥。

3血管性抑郁癥的發(fā)病機(jī)制

3.1“結(jié)構(gòu)損害式模式”腦血管病變?nèi)菀自诤笃诔霈F(xiàn)抑郁癥的直接證據(jù)包括：(1)抑郁癥在血管性癡呆患者的發(fā)病率明顯高于阿爾茨海默病中的發(fā)病率。(2)卒中本身可以導(dǎo)致抑郁癥。卒中后的第1年抑郁癥的發(fā)病率約為20%～50%。(3)抑郁癥可能增加腦血管的易損性，據(jù)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在抑郁癥的患者中，靜息狀態(tài)下發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性明顯增高，特別是在沒(méi)有遺傳易患因素或者精神病促發(fā)因子的前提下，無(wú)明顯卒中的晚發(fā)抑郁癥患者其大腦白質(zhì)或深部灰質(zhì)可以發(fā)生微小變化，這提示可能是血管源性結(jié)果[5]。(4)大腦皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的直接損傷可以引起抑郁癥，特別是關(guān)鍵的腦組織功能區(qū)域的小血管損傷，例如額葉-紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)回路受損而引起的額葉綜合征，其可以表現(xiàn)出認(rèn)知功能受損、運(yùn)動(dòng)遲緩、自知力和日常生活能力減退等[6,7]。分析其引起抑郁癥的機(jī)制包括以下幾個(gè)方面：①直接損傷了框額葉、背外側(cè)額葉、前扣帶回通路；②纖維從腦干上的紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)回路的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)纖維受到了損傷；③基底節(jié)區(qū)的基底神經(jīng)節(jié)受損導(dǎo)致眶額通路和前額葉的5-羥色胺功能紊亂?？傊?，腦組織結(jié)構(gòu)受損以后直接導(dǎo)致了情緒調(diào)節(jié)回路破壞，或者是去甲腎上腺素能和5-羥色胺能通路受到影響，導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生[8,9]，通過(guò)對(duì)單胺功能的研究和腦功能的影像學(xué)研究將有助于了解血管性抑郁癥的病理生理改變。

3.2“細(xì)胞因子介導(dǎo)模式”研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腦組織發(fā)生急性和慢性缺血后，引起一系列炎性反應(yīng)，造成神經(jīng)元的損害，從而繼發(fā)神經(jīng)膠質(zhì)活動(dòng)的增加[10]。長(zhǎng)期的腦組織動(dòng)脈粥樣硬化引起的缺血性損傷可以使單胺能神經(jīng)系統(tǒng)激活，導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子在血清中的濃度提高[11]，繼而引起單胺能神經(jīng)元損害[12]。通過(guò)對(duì)前額-皮質(zhì)-背側(cè)缺血后的細(xì)胞粘附分子表達(dá)的研究可以發(fā)現(xiàn)，老年期的抑郁癥患者腦組織中細(xì)胞間粘附分子2 (intercellular adhesion molecule 2，ICAM2)、血管細(xì)胞粘附分子2(vascular cell adhesion molecule 2，VCAM2)的水平明顯升高，并且主要集中在前額-皮質(zhì)-背側(cè)[13,14]，提示可能是動(dòng)脈粥樣硬化改變的結(jié)果，但有關(guān)VCAM2、VCAM2 在血管性抑郁癥發(fā)病中的確切機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

4血管性抑郁癥在影像學(xué)上的改變

血管性抑郁癥概念的提出，強(qiáng)有力的證據(jù)要?dú)w功于影像學(xué)的變化。在一部分血管性抑郁癥患者中，其MRI主要有下列表現(xiàn)：海馬、額葉、基底節(jié)區(qū)體積在MRI中表現(xiàn)為縮??；額葉前皮質(zhì)下的損害(尤其是以左側(cè)為著)，表現(xiàn)為T2加權(quán)圖像上的白質(zhì)顯示高信號(hào)。血管性抑郁癥患者的MRI中額葉前白質(zhì)顯示高信號(hào)的發(fā)生率較無(wú)血管性抑郁癥患者的發(fā)生率顯著增高，同樣，在有額葉前白質(zhì)顯示高信號(hào)人群中，抑郁癥的發(fā)病率也顯著增高。

5血管性抑郁癥的診斷

Alexopoulos等[15]提出了血管性抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下幾點(diǎn)；(1)具有腦血管疾病及腦血管疾病的危險(xiǎn)因素；(2)MRI檢查發(fā)現(xiàn)穿支動(dòng)脈供血區(qū)有腦梗死病灶或者在額葉下白質(zhì)有腦梗死病灶，MRA等血管檢查發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈有狹窄或者閉塞；(3)65歲及其以上的患者發(fā)生的抑郁癥或者65歲以前的抑郁癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性過(guò)程；(4)出現(xiàn)認(rèn)知能力減退、精神運(yùn)動(dòng)變得遲緩、自知能力較差等；(5)家族中沒(méi)有精神疾病病史。Steffens[16]認(rèn)為，因?yàn)檠苄砸钟舭Y目前尚缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以實(shí)用的診斷方法是患者必須同時(shí)具備以下2點(diǎn)：既要符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(老年期發(fā)病、精神運(yùn)動(dòng)變得遲緩，認(rèn)知能力減退)同時(shí)又要有神經(jīng)影像學(xué)上腦血管病變的證據(jù)。

6血管性抑郁的治療和預(yù)后

血管性抑郁癥確診后均應(yīng)積極治療。治療的措施包括：抗抑郁藥物、心腦血管疾病急性期的治療及二級(jí)預(yù)防、行為學(xué)干預(yù)治療、運(yùn)動(dòng)鍛煉、去除應(yīng)激因素等。但因血管性抑郁的發(fā)病基礎(chǔ)在于血管性因素，故采取綜合治療方案的同時(shí)強(qiáng)調(diào)原發(fā)病的控制，也即心腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防策略?？傮w來(lái)說(shuō)，血管性抑郁對(duì)于抗抑郁劑的治療反應(yīng)差、療程長(zhǎng)、預(yù)后差、且容易復(fù)發(fā)。目前抗抑郁藥物中的選擇性5-HT重吸收抑制劑，在臨床上應(yīng)用較多。在標(biāo)準(zhǔn)的抗抑郁治療基礎(chǔ)上加用鈣離子拮抗劑(尼莫地平)。另一較新的治療方法是：使用多巴胺受體激動(dòng)劑等阻斷額-皮質(zhì)下通路的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)。但總體來(lái)說(shuō)，血管性抑郁癥引起的功能障礙較非血管性抑郁癥引起的功能障礙嚴(yán)重并且愈后更差。

隨著對(duì)于血管性抑郁癥研究的不斷深入，人們提出了越來(lái)越多的疑問(wèn)，血管性抑郁癥與非血管性抑郁癥在性別分布、年齡特點(diǎn)、精神癥狀和軀體化癥狀、對(duì)抗抑郁藥物治療的反應(yīng)等臨床特征上分布有何異同，目前仍缺乏大樣本的臨床研究。控制血管性危險(xiǎn)因素在降低腦卒中的發(fā)病率的同時(shí)是否也可降低血管性抑郁癥的發(fā)病率，不同的抗抑郁藥物對(duì)血管性抑郁癥的有效性和安全性是否相同，我們盼望著不久的將來(lái)有更精準(zhǔn)地病理-解剖學(xué)定位、生物化學(xué)基礎(chǔ)研究及相關(guān)基因背景來(lái)探索血管性抑郁的發(fā)病機(jī)制，為進(jìn)一步的臨床研究提供更深厚的理論基礎(chǔ)。

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(收稿日期：2015-05-18)

【中圖分類號(hào)】R 749.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)07-1076-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.07.040