食管裂孔疝伴胃下垂的3例微創(chuàng)治療

劉洪琴

食管裂孔疝伴胃下垂的3例微創(chuàng)治療

劉洪琴

胃食管反流病是指胃內(nèi)容物反流進入食道、口腔和/或肺引起一系列癥狀的綜合表現(xiàn)。目前人們對它引發(fā)的食管外表現(xiàn)認識較少，對它的治療大部分仍然停留在藥物治療上。2014年貴州省興義市人民醫(yī)院成立的“胃食管反流臨床科研協(xié)作小組”，在汪忠鎬院士帶領(lǐng)下用微創(chuàng)的方法成功治療了3例具有食管裂孔疝的胃食管反流病患者，術(shù)后癥狀基本消失，效果比較滿意，患者健康狀況很快恢復，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的創(chuàng)傷小、安全、效果滿意的優(yōu)越性，值得推廣應用。

食管裂孔疝；胃下垂；胃食管反流病；胃底折疊術(shù)

在我國血管外科奠基人之一、中國“胃食管反流病中心”創(chuàng)始人汪忠鎬院士[1]的指導下，貴州省興義市人民醫(yī)院成立了“胃食管反流病臨床科研協(xié)助小組”，并于2014年上半年以微創(chuàng)手術(shù)成功治愈了，因食管裂孔疝引起的“胃食管反流病”，所致的頑固性哮喘、非心源性胸痛患者，現(xiàn)具體介紹如下。

1 病例介紹

病例1：患者，女，58歲，喘息、胸悶、氣促8年，加重1個月，活動后加重，休息后緩解，體力活動稍受限，時有咳嗽、咳痰，咳少許白色泡沫痰，痰不易咳出，1個月前上述癥狀再發(fā)加重，伴雙下肢浮腫，曾就診于院外診所，經(jīng)治療（具體不詳）后，癥狀緩解不明顯，易反復發(fā)作，于2014年5月就診本院心內(nèi)科。請消化內(nèi)科會診后，經(jīng)作24小時pH-阻抗檢查提示：病理性反酸；高分辨率食管測壓檢查提示：UES壓力偏低、LUS壓力偏低、食管裂孔疝；胃鏡：食管裂孔疝、食管炎；心電圖：T波改變；胸片：雙下肺感染、心臟增大；上消化道鋇餐：食道內(nèi)鋇劑滯留征象、雙下肺炎癥；心臟彩超：左室舒張功能減低；腹部B超：未見異常，冠脈造影：未見明顯異常；胸部CT：雙肺炎癥、右肺上葉后段支氣管擴張、食管裂孔疝可能；肺功能：限制性通氣功能障礙（輕度）、小氣道功能功能降低；電解質(zhì)：血鉀：3.01 mmol/L，同型半胱氨酸：11.5 μmol/L。

綜上診斷：（1）胃食管反流病；（2）食管裂孔疝；（3）高血壓病3級極高危組（H型）；（4）低鉀血癥?；颊呷朐涸\斷明確后，經(jīng)積極抗炎治療控制肺部炎癥、糾正低鉀血癥、血壓控制平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)入普外科：在全麻下經(jīng)腹腔鏡予“食管裂孔疝修補術(shù)+胃底折疊術(shù)（Toupet法、270°）”，術(shù)后觀察約7 d，患者未訴何不適，予以出院。

病例2：患者，男，31歲，反復咳嗽、喘息1年多，平臥及夜間發(fā)病較重，曾就診于本院及其他多家醫(yī)院呼吸內(nèi)科，均診斷為“支氣管哮喘”，予止咳平喘等治療后，癥狀緩解，但易不明原因的反復發(fā)作，無胸悶、呼吸困難、端坐呼吸，無腹痛、腹脹、反酸、呃逆、惡心、嘔吐，于2014年5月再次就診于本院消化內(nèi)科。經(jīng)作HRM檢測提示：LES壓力偏低、LES松弛率-282.84%、食管體部運動障礙；24小時pH-阻抗檢測提示：病理性反流；胃鏡：食管炎、賁門松弛、食管裂孔疝；上消化道鋇餐：未見異常；肺功能：中度混合性肺通氣功能障礙、以阻塞為主、小氣道功能顯著降低；胸片：未見異常，心電圖：竇性心動過速，HR 143次/分，T波改變；心臟彩超：左室舒張功能減低；血氣分析：pH 7.26、SBC 20.1 mmol/L、ABE-5.4 mmol/L、SBE-3.9 mmol/L、tCO2（P）23.7 mmol/L均偏低，pCO251 mmHg、陰離子間隙

22.4 mml/L均偏高。

綜上診斷：胃食管反流病、食管裂孔疝、呼吸性堿中毒、肺功能減退。診斷明確后于本院普外科在全麻下予：“腹腔鏡中轉(zhuǎn)食管裂孔疝修補+胃底折疊術(shù)”，術(shù)后咳嗽、喘息明顯緩解，第5天除稍感腹脹，能忍受外，余上述癥狀完全消失出院。

病例3：患者，男，27歲，因“反復上腹部不適伴呃逆1年，餐后頑固性心前區(qū)疼痛難忍1周”于2014年5月28日入院。1年前出現(xiàn)上腹部不適，表現(xiàn)為進食后飽脹、胸骨后隱痛不適，伴呃逆，未作何特殊處理，半年前就診本院門診，胃鏡檢查提示：滑動性食管裂孔疝，予蘭索拉唑口服治療后上述癥狀緩解，1周前再次出現(xiàn)頑固性心前區(qū)疼痛，進食后較明顯，不能忍受。再次就診本院，經(jīng)過24小時pH-阻抗與高分辨率食管動力檢查后，門診以：“胃食管反流病、食管裂孔疝”收入院；PE：（-）。輔助檢查：血、尿、大便常規(guī)、肝腎功、凝血功能均正常，血型“O”型，心電圖、胸片、上腹部B超均未見異常；胃鏡：滑動性食管裂孔疝；高分辨率食管動力檢查：下食管括約肌偏低，食管裂孔疝；24小時pH-阻抗：癥狀與反流相關(guān)，以非酸反流為主；上消化道鋇餐：胃下垂。

綜上診斷：（1）胃食管反流病；（2）食管裂孔疝；（3）胃下垂診斷明確，且具備手術(shù)指針，于2014年5月29日在氣管插管全身麻醉下行“腹腔鏡胃底270°部分折疊術(shù)”（Toupet法）食管裂孔疝修補術(shù)、胃懸吊術(shù)。

手術(shù)簡要經(jīng)過[2-3]：麻醉生效后，常規(guī)消毒、鋪巾，取下肢外展、頭高腳低位。建立氣腹，采用5孔腹腔鏡法，見胃大彎下垂達盆腔，切開胃小彎側(cè)小網(wǎng)膜游離至賁門食管右側(cè)，游離左右膈肌腳，見食管裂孔疝孔徑最大約4cm，游離胃底，修補食管裂孔疝，按照Toupet方法經(jīng)賁門后方進行折疊縫合（270°），于胃His角處縫合懸吊于右側(cè)膈肌角，術(shù)中出血約5mL，手術(shù)順利。術(shù)后返病房觀察5天，患者無何不適，達臨床出院標準，予以出院。出院后隨訪至今，患者未出現(xiàn)任何不適，呃逆、胸痛完全消失。

2 討論

3例患者雖然癥狀表現(xiàn)不一，但經(jīng)相關(guān)檢查后均明確為食管裂孔疝所致的，胃食管反流性疾病的不同表現(xiàn)，在治療上均予以采用腹腔鏡下胃底折疊加修補術(shù)，即“Toupet術(shù)式”，病例3因伴有胃下垂，故在“Toupet術(shù)式”基礎(chǔ)上加用胃懸吊術(shù)。經(jīng)以上微創(chuàng)治療后，上述三個病例在術(shù)后5～7天癥狀完全消失、治愈出院，出院后隨訪約1年，患者均未出現(xiàn)任何不適癥狀。腹腔鏡下的微創(chuàng)治療與剖腹治療相比創(chuàng)傷小、恢復快、安全有效、且本研究觀察的效果滿意，能夠極大提高患者生活質(zhì)量，是現(xiàn)代外科治療的發(fā)展目標。

食管裂孔疝是由腹腔的部分內(nèi)臟經(jīng)膈肌與食管的裂孔或經(jīng)其旁側(cè)突入胸腔而形成，臨床上常指由該裂孔凸入胸腔的胃的部分、以及賁門胃部和或食管的腹段等組織所引起的一系列疾病狀態(tài)[4]。它是一種很普片但又極易被人們忽視的疾病，常常合并有反流性食管炎，其發(fā)病率隨年齡增加而增加。食管裂孔疝導致的疾病主要表現(xiàn)為：返酸、燒心、胸骨后及心前區(qū)疼痛、胸背部疼痛、返食、呃逆、腹脹、咽部不適、咳嗽、哮喘、喘息、胸悶、氣促、呼吸困難、鼻塞、噴嚏、耳鳴、嚴重時可有窒息危及生命等等。其病情的嚴重性跟胃食管反流的程度有關(guān)[5]。

其中最常見的有食管潰瘍、反流性食管炎，因食管局部循環(huán)受疝影響產(chǎn)生障礙，可加重食管炎癥及潰瘍的發(fā)生[6]。長期的炎癥與潰瘍刺激，可形成疤痕性良性食管狹窄，如果食管壁外被蔓延炎癥，則會導致食管的周圍性炎癥。同時因疝嵌頓進胸腔的、胃的部分，發(fā)生擠壓或和扭轉(zhuǎn)，造成該部位血液循環(huán)的障礙，產(chǎn)生局部胃粘膜的出血、梗死、潰瘍、充血、糜爛、穿孔、水腫等病變。食管裂孔疝本身會導致食管與胃形成的夾角His角發(fā)生改變，食管下括約?。↙ES）壓力減低松弛，加之裂孔周圍韌帶收縮障礙、收縮力減弱，從而使胃和食管之間的抗反流機制受到破壞，進而誘發(fā)加重反流性食管炎的發(fā)生；另一方面，中晚期的反流性食管炎，由于長期慢性炎癥及潰瘍形成，誘發(fā)食管短縮，牽拉食管胃連接部上移入胸腔，造成食管裂孔疝的形成。致使食管裂孔疝與反流性食管炎，相互影響，導致疾病反復發(fā)作，并逐步加重。

1956年RUDOLPH NISSEN開展世界上第一例胃底折疊術(shù)(開創(chuàng)了反流病的手術(shù)治療時代），于1963年報道其早期結(jié)果。Nissen稱他的胃底折疊術(shù)為“瓣膜成形術(shù)”：用胃底完全包繞食管下段，并縫到食管右側(cè)小彎側(cè)。這樣，胃內(nèi)的正壓傳到圍繞食管的這個新建的“衣領(lǐng)”并壓迫食管。當胃內(nèi)壓力這種單向活瓣的功能使食物可以由食管進入胃內(nèi)，但不可由胃返流入食管。1973年Rossetti報道其改良的胃底折疊術(shù)。1991年Dallemagne及Geagea等首次報道了腹腔鏡胃底折疊術(shù)(使胃底折疊術(shù)開始蓬勃發(fā)展)。1993年Kuster和Gilroy等首次報道了應用成型補片修補食管裂孔疝。但對III度和或以上食管裂孔疝，如果只進行簡單的縫合或修補，則會造成一些復發(fā)率的存在。故在此期間，還出現(xiàn)了Belsey術(shù)式、Toupet術(shù)式和Dor術(shù)式等。但目前只有Toupet術(shù)式和Nissen術(shù)式常用。

腹腔鏡下食管裂孔疝胃底折疊與修補術(shù)，具有創(chuàng)傷小、圖像清晰、視野良好、可在狹小空間內(nèi)操作的優(yōu)勢，已經(jīng)迅速成為治療食管裂孔疝的首選術(shù)式[7]。

腹腔鏡胃底折疊術(shù)手術(shù)適應癥包括[8]：（1）胃食管反流性疾病引起嚴重的氣管及肺部疾病者；（2）食管旁疝和或食管裂孔疝混合型；（3）藥物治療發(fā)生一定的副作用或需要長期用藥，超過半年以上者，不愿意長期的用藥者；（4）反流癥狀嚴重，影響日常生活，內(nèi)科治療不能控制者；（5）并發(fā)Barrett食管、伴有狹窄或重度反流性食管炎者。

上述幾例病例在術(shù)前嚴格按照手術(shù)適應癥篩選病例，術(shù)中要求有豐富腹腔鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)生，嚴格按照胃底270°部分折疊術(shù)（Toupet術(shù)）操作規(guī)范進行，這幾例患者術(shù)后均沒有出現(xiàn)不良反應。從治療效果看，應用腹腔鏡胃底折疊與修補微創(chuàng)治療對胃食管反流性疾病中食管裂孔疝引起的一系列不適癥狀的改善，效果比較滿意，甚至可以達到完全治愈的目的。該微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷小、安全性很高、身體短時間內(nèi)就可以恢復到正常情況，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的特殊優(yōu)越性。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.065

貴州 562400 貴州省興義市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 （劉洪琴）