李如奎教授從毒論治神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病

張家寧　李文濤　張凌凌

200071　上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院腦病科

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·名醫(yī)心鑒·

李如奎教授從毒論治神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病

張家寧李文濤張凌凌

200071上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院腦病科

【摘要】李如奎教授基于中醫(yī)傳統(tǒng)理論和多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為臟腑功能失調(diào)后形成的瘀、痰、毒等病理產(chǎn)物為致病之關(guān)鍵，較早提出了“從毒論治”的學(xué)術(shù)思想，豐富了中醫(yī)傳統(tǒng)病因?qū)W說，有效指導(dǎo)了神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的臨床治療。

【關(guān)鍵詞】李如奎；從毒論治；神經(jīng)變性疾病

李如奎教授，主任醫(yī)師，上海市中醫(yī)醫(yī)院名中醫(yī)，腦病科學(xué)術(shù)帶頭人，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專業(yè)委員會(huì)顧問。李如奎教授從事中醫(yī)腦病臨床工作數(shù)十年，在治療神經(jīng)內(nèi)科疾病方面造詣?lì)H深，尤其在從毒論治神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。

1“從毒論治”的基本觀點(diǎn)

1.1何為“毒邪”

李如奎教授在神經(jīng)科疾病臨證實(shí)踐中感悟到某些疾病或由毒邪引起。毒邪致病依其來源不同分為外毒和內(nèi)毒，李運(yùn)倫[1]、謝穎楨等[2]指出毒有外侵和內(nèi)生兩種，從而毒分內(nèi)外的概念愈加明晰，得到公認(rèn)。馬紅珍等[3]指出外來毒邪和內(nèi)生毒邪在致病時(shí)互為因果，相互影響，相互促進(jìn)。李如奎教授認(rèn)為人老氣衰排毒乏力即可致病；或因七情內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度、自然衰老等致臟腑功能失調(diào)，形成瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物，甚者可內(nèi)生毒邪；或因本虛遇外邪六淫、內(nèi)生五邪或痰飲、瘀血不能化解，反交織互結(jié)化生為毒。毒邪致病常為兇險(xiǎn)重癥，奪人精氣，傷人元神，直犯巔頂，散至四末。例如中風(fēng)、多發(fā)性硬化常猝然起病；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、帕金森病等病在中樞，四肢失用。李如奎教授在神經(jīng)科疾病臨證治療中注重由臟腑功能失調(diào)后形成的瘀、痰、毒等病理產(chǎn)物的毒害作用，認(rèn)為人在老化過程中或一些慢性疾病在發(fā)生、發(fā)展過程中產(chǎn)生的瘀血、痰濁日久可以轉(zhuǎn)化為內(nèi)毒。痰瘀互結(jié)，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解則很快化毒。風(fēng)熱、風(fēng)寒、氣滯、氣虛均可促進(jìn)痰瘀互結(jié)，蘊(yùn)積化毒，入髓犯腦。

1.2“毒邪”因何而生

李如奎教授認(rèn)為：(1)年老氣衰，臟腑功能衰退，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，影響機(jī)體正常代謝，解毒排毒乏力，即可化生內(nèi)毒；(2)陰虛內(nèi)熱，灼津生痰，痰濁互結(jié)，痰熱、痰火也是一種毒邪；(3)現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境污染、廢氣污水、化肥農(nóng)藥、化工制品、輻射危害均為外毒，侵入人體，皆可致病。這些毒邪產(chǎn)物不能及時(shí)排出或化解，蘊(yùn)結(jié)于腦，損傷腦絡(luò)或腦髓。腑氣不通，濁邪久留，可壅阻化毒?？傊钊缈淌谡J(rèn)為神經(jīng)科許多疾病，無論內(nèi)傷或外感六淫或毒素起病，毒損元神或毒傷腦絡(luò)是其基本病機(jī)和關(guān)鍵的致病環(huán)節(jié)?；谶@一觀點(diǎn)，運(yùn)用中醫(yī)干預(yù)治療，應(yīng)重視截?cái)喽拘白躺緩揭约敖舛九哦?、祛毒護(hù)腦這一重要法則。

1.3從毒論治的當(dāng)代應(yīng)用

李如奎教授針對(duì)神經(jīng)科疑難疾病“從毒論治”的學(xué)術(shù)思想在諸如腦梗死、帕金森病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療過程中均有體現(xiàn)，并取得了良好的臨床效果。如中風(fēng)急性期以標(biāo)實(shí)為急，治當(dāng)以清熱解毒、通腑解毒、化痰解毒等為主；恢復(fù)期、后遺癥期多為虛實(shí)兼雜，治當(dāng)以通絡(luò)解毒、化瘀解毒、調(diào)理臟腑氣機(jī)等為主。鄒憶懷[4]結(jié)合中風(fēng)病認(rèn)為，突然波動(dòng)、持續(xù)加重和病情的復(fù)發(fā)，是“毒損腦絡(luò)”的體現(xiàn)過程，不同病理階段所表現(xiàn)的痰濁、瘀血、毒邪的輕重不同，應(yīng)正確地選法用方。所以李如奎教授所謂的解毒不是一個(gè)狹義的概念，其外延和內(nèi)涵是極其豐富的，在臨證中需根據(jù)中風(fēng)的不同階段當(dāng)分別施以合理的解毒法。以李如奎教授研制的中藥中風(fēng)Ⅰ號(hào)方為例，中風(fēng)Ⅰ號(hào)方由知母、梔子、制大黃、澤瀉、生蒲黃、膽南星、(南)葶藶子、冰片等組成。其中，制大黃通腑瀉毒，釜底抽薪，如將軍闖關(guān)奪隘，列為君藥。輔以知母、山梔清熱解毒，澤瀉利水泄毒，蒲黃活血祛毒，膽南星、(南)葶藶子豁痰化毒，共為臣佐。冰片辛香走竄，清靈開竅，作為引經(jīng)之使，引導(dǎo)諸藥直達(dá)病所。綜觀全方，既有活血化痰，瀉熱通腑，可緩解病人臨床癥狀，又處處以化毒排毒為主旨。據(jù)施慧芬[5]臨床研究中風(fēng)1號(hào)方提示，中醫(yī)從毒論治急性腦梗死有一定療效。臨證實(shí)踐證明，將解毒法靈活變通運(yùn)用于中風(fēng)病中可以有效保護(hù)腦細(xì)胞，改善微循環(huán)，減輕中風(fēng)癥狀，從而提高臨床療效。

2醫(yī)案舉隅

2.1帕金森病

患者，女，65歲，于2014年3月20日初診。主訴：右側(cè)肢體靜止性震顫6年伴運(yùn)動(dòng)遲緩?，F(xiàn)病史：6年前患者出現(xiàn)右手不自主震顫，逐漸加重，向右下肢發(fā)展，目前下頜也抖，右側(cè)肢體動(dòng)作緩慢、僵硬，表現(xiàn)為精細(xì)動(dòng)作(如穿鞋等) 笨拙，乏力，納可，腹脹，寐差夢(mèng)多，大便干結(jié)，小便可。目前每天服用多巴絲肼片2次，每次半粒。查體：神清氣平，表情淡漠，面色萎黃，頭項(xiàng)背彎曲，右手、下頜靜止性震顫，四肢肌張力增高，右側(cè)為重，肌力對(duì)等5°，小步態(tài)，兩上肢聯(lián)動(dòng)差。舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：帕金森病。中醫(yī)診斷：顫病。證型：肝腎陰虛，痰熱風(fēng)動(dòng)。治則：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰止顫，清熱化痰，瀉火泄?jié)?。方用止顫湯加清熱解毒瀉下之品，處方：知母9 g、生地黃9 g、白芍12 g、鉤藤30 g、黃連9 g、佩蘭9 g、葛根27 g、虎杖30 g、郁金9 g、陳皮6 g、預(yù)知子9 g、合歡皮18 g、首烏藤30 g、海螵蛸18 g、黃芪12 g、甘草6 g，7劑，水煎服，每天1劑。1周后復(fù)診，訴脹除，便秘明顯改善；診見舌紅、苔薄黃膩，脈弦細(xì)。上方加黃芩9 g、野菊花9 g，囑2周后復(fù)診。患者不僅震顫和周身僵硬逐步減輕，失眠和便秘也得到了極大改善，后一直門診治療。

按帕金森病在中老年人群中多發(fā)，孫一奎在《赤水玄珠》中就曾提及“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多”。病本為肝腎陰虛，標(biāo)實(shí)在痰熱風(fēng)動(dòng)。李如奎教授認(rèn)為陰虛內(nèi)熱，可生內(nèi)毒灼傷腦髓，故應(yīng)同用瀉毒化毒解毒諸法，減輕腦髓損傷，延緩病情發(fā)展。該患者病久毒盛，重用清熱解毒藥可取得較好療效。同時(shí)患者肝腎陰虛，氣血不足，筋脈肌膚，失于濡養(yǎng)，故面色萎黃，肢體拘謹(jǐn)。年老者多痰多瘀，瘀血常與痰濁并病，阻滯經(jīng)脈，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，均可致肢體震顫強(qiáng)直、小步態(tài)。病久郁生化火為害，橫逆犯脾，故腹脹；痰熱內(nèi)擾，擾動(dòng)心神，則寐差夢(mèng)多，陰津不足，腸失濡潤(rùn)，大便干結(jié)。處方止顫湯化裁以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰止顫為主治本，佐清熱化痰，泄火解毒而除標(biāo)?！爸诡潨笔抢钊缈淌诙嗄曛委熍两鹕〉慕?jīng)驗(yàn)總結(jié)，由知母、白芍、丹參、鉤藤、黃芪、升麻、大黃等9味藥物組成，有益氣養(yǎng)陰、息風(fēng)清熱、化瘀通絡(luò)作用[6-7]。觀此患者舌脈，陰虛較重，故加生地以增強(qiáng)養(yǎng)陰之功；重用鉤藤加強(qiáng)息風(fēng)之效；患者肝郁化火為患較顯，故改升麻為葛根、改大黃為虎杖，且均重用以清火泄熱，加郁金、預(yù)知子、合歡皮、陳皮等以疏肝理氣解郁兼清化熱痰，患者病久毒盛，重用黃連、黃芩、野菊花、佩蘭等清熱解毒化濕濁，首烏藤養(yǎng)心安神。中藥治療帕金森病具有多靶點(diǎn)、多通道和整體調(diào)節(jié)機(jī)體功能的特點(diǎn)，通過李如奎教授的治療，大多數(shù)帕金森病患者臨床癥狀可得到一定改善，病程進(jìn)展得以延緩，同時(shí)中藥還可起到良好的增效減毒的作用[8]。

2.2運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

患者，男，52歲，2012年2月23日初診。主訴：雙上肢無力3年余。現(xiàn)病史：2009年12月出現(xiàn)右手持物掉地，右手無力，以后逐漸加重，向上發(fā)展，并向左上肢發(fā)展，目前兩上肢近、遠(yuǎn)端都無力，肌萎縮。華山醫(yī)院肌電圖：神經(jīng)源性損害，累及上肢肌。目前下肢走路費(fèi)力，抬頭費(fèi)力，吞咽尚無明顯影響。查體：神疲乏力，兩上肢無力，肌肉萎縮，伴肌跳，食欲不振，小便淋漓不盡，大便干，夜寐尚可，伸舌居中，舌肌無萎縮，無纖顫，雙側(cè)肩胛肌萎縮，兩手臂也有萎縮，上肢近端肌力0～2°，遠(yuǎn)端肌力3°，兩下肢肌力5°。舌紅苔黃膩，脈細(xì)弦。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。中醫(yī)診斷：痿病。證型：脾腎虧虛，濕熱浸淫。治則：補(bǔ)脾益腎，清熱除濕解毒。予李如奎教授經(jīng)驗(yàn)方止痿湯加清熱解毒泄?jié)嶂?，處方：黨參18 g、巴戟天18 g、淫羊藿18 g、黃芪18 g、白術(shù)9 g、黃連6 g、黃柏9 g、升麻9 g、白茯苓27 g、山茱萸9 g、佩蘭9 g、焦山楂15 g、海螵蛸15 g、甘草9 g，7劑，水煎服，每天1劑。1周后復(fù)診，肉跳有所緩解，便秘改善；舌脈如前，上方加片姜黃9 g。囑2周后復(fù)診，食欲、小便情況好轉(zhuǎn)，肉跳基本消失，大便正常。后一直門診治療，現(xiàn)癥狀仍未影響吞咽及講話。

按李如奎教授根據(jù)《景岳全書·痿證》所云“痿證之義，元?dú)鈹麆t精虛不能灌溉，血虛不能營(yíng)養(yǎng)者亦不少矣”，認(rèn)為該病主要是由飲食不當(dāng)，勞倦過度，久病失治等因素?fù)p傷脾胃或肝、腎，致氣血生化乏源或精血虧耗，筋脈肌肉失于濡養(yǎng)，肌萎肉削，又兼風(fēng)寒濕熱以及外感毒邪，發(fā)為本病。治以培補(bǔ)脾腎為本，兼顧清除外感、內(nèi)生毒邪。

此病例為李如奎教授治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病長(zhǎng)期隨訪，生存5年以上病例之一，患者病情發(fā)展緩慢，且存活時(shí)間長(zhǎng)?；颊邽橹心昴行裕剿仫嬍巢划?dāng)，后天失養(yǎng)，脾胃受損，氣血生化乏源，故見神疲乏力，脾氣不升，胃氣不降，清陽不升，濁陰不降，氣機(jī)乖亂，攝納無權(quán)，脾胃通降功能失常，脾胃之氣上逆，故食欲不振。腎藏精，主骨，腎精虧虛，精血不足，筋脈失于濡養(yǎng)，故至雙上肢抬舉無力，氣血津液虧虛，致使腸燥便秘，脾腎虧虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，故患者小便淋漓不盡。處方以止痿湯化裁而成，主補(bǔ)益脾腎，取陽明而潤(rùn)宗筋，填腎精以充髓海，佐以清熱除濕，解毒化濁。重用黨參、黃芪、白術(shù)健運(yùn)中氣為主藥，巴戟天、淫羊藿補(bǔ)腎填精益髓，加以黃連、黃柏、佩蘭清熱解毒化濕，白茯苓理氣健脾，山茱萸補(bǔ)腎固精縮尿，山楂行氣散瘀開胃，片姜黃活血行氣。全方重在峻養(yǎng)脾腎，佐以清熱解毒，理氣活血，標(biāo)本兼治，收效益彰。

參考文獻(xiàn)

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[7]張凌凌，李如奎，李文濤.李如奎教授診治帕金森病經(jīng)驗(yàn)[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，29(2):1-3.

[8]李文濤，李如奎.帕金森病中醫(yī)治療之我見[J].陜西中醫(yī)，2006，27(3):315-317.

(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-08-17)

【中圖分類號(hào)】R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.030

作者簡(jiǎn)介：張家寧(1989- )，女，2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)藥防治神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。E-mail：zhangjianing0421@163.com通訊作者： 李文濤(1970- )，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藥防治神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。E-mail：lwt1132@163.com