林洪生教授治療惡性淋巴瘤經(jīng)驗發(fā)微

鄭佳彬　王學謙　劉杰

100053　北京，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科[鄭佳彬(碩士研究生)、王學謙(博士研究生)、劉杰]

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·名醫(yī)心鑒·

林洪生教授治療惡性淋巴瘤經(jīng)驗發(fā)微

鄭佳彬王學謙劉杰

100053北京，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科[鄭佳彬(碩士研究生)、王學謙(博士研究生)、劉杰]

【摘要】林洪生教授多年從事惡性淋巴瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療，提倡腫瘤中醫(yī)藥分階段規(guī)范化的治療思路，強調(diào)在腫瘤治療始末以扶正培本為綱，在特定治療階段以解毒散結(jié)為要；提出了辨病與辨證相結(jié)合的治療理念和用藥方法，將惡性淋巴瘤的中西醫(yī)治療有機結(jié)合，提高療效，降低毒副反應(yīng)；同時重視非藥物療法，關(guān)注患者心理、營養(yǎng)、生活等因素，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥在腫瘤治療過程中的特色和優(yōu)勢。本文歸納介紹了林洪生教授治療惡性淋巴瘤經(jīng)驗，為林教授學術(shù)思想的傳承與推廣提供一定參考。

【關(guān)鍵詞】林洪生；經(jīng)驗思想；惡性淋巴瘤；中西醫(yī)結(jié)合療法

惡性淋巴瘤(malignant lymphoma,ML)是原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織和器官的免疫細胞腫瘤。其死亡率在發(fā)達國家全部惡性腫瘤排第7位，在發(fā)展中國家為第9位，發(fā)病率在所有惡性血液病中居首位。ML約占全人群惡性腫瘤的3%左右，中位發(fā)病年齡51～60歲，發(fā)病率隨年齡增長有持續(xù)上升的趨勢，是嚴重威脅人生命健康的惡性疾病[1]，醫(yī)學界目前尚無有效的根治手段。近年來，中醫(yī)藥參與下的淋巴瘤綜合治療取得了較好的臨床療效，最大限度地發(fā)揮治療的有效性。因此，如何規(guī)范化、最大化的發(fā)揮中醫(yī)藥在惡性淋巴瘤治療中的作用，成為了臨床研究的熱點。

導師林洪生教授從事惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合診療40余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。她在繼承余桂清教授等老一輩專家學術(shù)思想的同時，結(jié)合自己的臨床實踐，將中西醫(yī)治療優(yōu)勢有機結(jié)合，強調(diào)在腫瘤治療過程中始終貫徹扶正培本的基本綱領(lǐng)，重視固護脾腎，通過對腫瘤患者陰陽氣血的扶助補益改善腫瘤患者的虛證狀態(tài)，從而達到防治腫瘤的目的[2]。提出在不同治療階段規(guī)范化中醫(yī)治療的原則，倡導中藥配合腫瘤手術(shù)，放、化療以達到減輕毒副作用，提高完成率，增加療效的目的，進而控制腫瘤發(fā)展，減輕臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時間[3]。重視心理、營養(yǎng)、運動等多因素對疾病的影響，提倡將非藥物治療納入腫瘤治療體系，多方位、多角度對病人進行干預(yù)，努力改變患者不良的生活習慣[4]。筆者有幸跟隨林洪生教授臨證學習，受益匪淺，現(xiàn)將林洪生教授治療惡性淋巴瘤的經(jīng)驗初步概括如下，與同道共勉。

1扶正培本為綱，解毒散結(jié)為要

1.1扶正培本是治療的基本原則

所謂扶正，就是扶助正氣，所謂培本，就是培植元氣，扶正培本實際上就是通過對腫瘤患者的陰陽氣血的扶助，補益與調(diào)節(jié)從而改善腫瘤患者的虛證狀態(tài)，達到防治腫瘤的目的。它不單指“虛者補之”，《內(nèi)經(jīng)》中提及的“燥者潤之”“衰者補之”“精不足者，補之以味”“形不足者，溫之以氣”“損者溫之”“勞者溫之”“下者舉之”均屬其列。

依據(jù)淋巴瘤的臨床表現(xiàn)，可以歸屬于中醫(yī) “積聚”“瘰疬”“馬刀”“俠癭”“失榮”“石疽”“痰核”等范疇。中醫(yī)學對惡性淋巴瘤的論述，早在《靈樞·寒熱篇》就有論述：“寒熱瘰疬在于頸腋者……此結(jié)鼠瘰寒熱之毒氣也，留于脈而不去者也。”在病機方面，《靈樞·百病始生》指出“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”；隋代巢元方的《諸病源侯論》中即有“石癰者，亦是寒氣客于肌肉，折于血氣，結(jié)聚而成”；元·朱丹溪論述“痰挾瘀血，遂成窠囊”；清·鄒岳《外科真詮》亦曰“石疽…乃肝經(jīng)郁結(jié)，氣血凝滯而成”；《醫(yī)宗必讀》認為“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之”。雖然分別論述了濕、痰、毒、瘀、虛等因素在惡性淋巴瘤發(fā)病中的作用，但核心環(huán)節(jié)是“正虛”導致“正氣不足而后邪氣踞之”。

林教授在總結(jié)前人經(jīng)驗后指出，惡性淋巴瘤是正氣內(nèi)虛，痰、濕、瘀、毒搏結(jié)于經(jīng)脈或五臟六腑所致的惡性腫瘤。在臨床辨證時，切不可因標癥顯著而一味祛邪，忽略了本虛之內(nèi)因，治宜標本兼顧：在正虛為主要矛盾時，采用扶正為主、祛邪為輔；在邪盛為主要矛盾時，則應(yīng)采用祛邪為主，但不可一味祛邪致使患者正氣不足，少輔扶正藥物，使邪氣不至留滯，正氣不至虧甚，故扶正培本的治療原則，應(yīng)貫徹于整個腫瘤治療過程。而且當今社會，放、化療已經(jīng)成為了現(xiàn)代醫(yī)學治療惡性淋巴瘤的主要手段，大多數(shù)臨床接診的病人，在初診時已經(jīng)接受了化療、放療、造血干細胞移殖、氬氦刀、射波刀等手段的治療，形成了“獲得性內(nèi)虛”體質(zhì)，如若仍不分時宜的大劑量應(yīng)用“以毒攻毒”中藥，非但不能有效控制腫瘤，反而會因攻伐太過，使腸胃受損，體質(zhì)變差，自體免疫力下降，削弱了腫瘤自體免疫清除作用。林教授在扶正培本法中，尤重固護脾腎，認為脾為水谷運化之所，氣血化生之源，脾腎功能旺盛，氣血有源，則生命存根；若脾胃虧虛，氣血生化乏源，人的抗病能力就會隨之減弱，正如張景岳指出：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人多有積聚?！狈剿幎嘁渣S芪，黨參、白術(shù)，防風健脾益氣固表，脾胃元氣不虛，則不能因虛受邪，且常配健脾消食藥，如雞內(nèi)金、焦山楂、焦神曲等助納谷運化，或加入生姜、大棗、甘草等溫養(yǎng)脾胃之藥，以防止損傷脾胃。腎為真水、真火之臟，真水滋養(yǎng)肝木而生心火，真火扶助脾土而生肺金，因此如何培補都應(yīng)以腎為根本，方中多以川續(xù)斷、懷牛膝、補骨脂、枸杞子滋水涵木，補益肝腎。

1.2解毒散結(jié)是治療的重要方法

林教授認為，在不同疾病階段，單純的扶正無法有效控制痰、濕、瘀、毒的化生，從而使“癌毒”進一步流注播散，使疾病預(yù)后變差。因而雖然扶正培本是治療腫瘤的根本，但在不同階段用藥時還要分清矛盾主次，如果補益不當，則會造成助邪傷正的結(jié)果。惡性淋巴瘤與其他惡性腫瘤相比，其最顯著的特點是多樣性，臨床特征以無痛性、進行性淋巴組織增生， 尤以淺表淋巴結(jié)腫大為特點，其多歸于中醫(yī)學認識中的痰結(jié)，而腫瘤痰結(jié)中往往兼夾瘀、毒、熱等多種病理因素，因而解毒散結(jié)時，常以浙貝母、山慈菇、夏枯草、葶藶子、桑白皮、法半夏等化散痰結(jié)，以莪術(shù)、三棱、桃仁、仙鶴草等散瘀化結(jié)，以白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮、郁金等清熱解毒。

由于惡性淋巴瘤可發(fā)生于全身各處淋巴結(jié)，決定了惡性淋巴瘤治療中引經(jīng)藥物應(yīng)用的重要性?！夺t(yī)醫(yī)病書》：“藥之有引經(jīng)，如人之不識路徑者用向?qū)б?。”林教授指出，“癌毒”病位于鼻咽、頸部者，可加羌活、桂枝、姜黃、桑枝等；病位于縱膈者，加桔梗，桑白皮，北沙參等；病位于腹腔內(nèi)、腸系膜者，加蒼術(shù)、白芍、防風等；病位于腹股溝者，加牛膝、杜仲等。引經(jīng)的使用可改變解毒散結(jié)藥物的作用方向或部位，使其作用側(cè)重或集中于特定的方向和部位，大大增強治療的靶向性。

2辨證與辨病相結(jié)合，辨證與分期相結(jié)合

由于腫瘤病性不同于其他疾病，諸多學者對于辨證與辨病的關(guān)系爭論紛紜。辨證是指辨別癥狀，根據(jù)四診所得的資料進行分析、綜合、歸納，以判斷疾病的原因、部位、性質(zhì)，從而作出正確的診斷，為治療疾病提供依據(jù)；辨病，則是在病因?qū)W、病理學、生理學、解剖組織學等基礎(chǔ)上，充分地采集病人的病史，臨床癥狀和體征，以及實驗檢查、疾病的分類等為依據(jù)做出相應(yīng)的診斷及治療。林教授學貫中西，重視西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證有機結(jié)合，在不拋離中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，根據(jù)西醫(yī)辨病，明確惡性淋巴瘤起病隱匿、亞型繁多、發(fā)展緩慢等特點，早期對病人采取放、化療聯(lián)合中醫(yī)藥治療往往可收到良好的臨床療效；晚期的惡性淋巴瘤，當依據(jù)病情積極采取化療、造血干細胞移殖、手術(shù)、放療、氬氦刀、 射波刀等手段，中醫(yī)藥可以很好地彌補其弊端，緩解不良反應(yīng)及并發(fā)癥，增強機體免疫力。林教授在大量臨床和研究基礎(chǔ)上，提出了以證候要素為核心的辨證方法，根據(jù)淋巴瘤的不同治療階段，將其不同的證候要素復(fù)合，進行辨證分型，倡導建立不同治療階段的復(fù)合證候要素辨證分型，將惡性淋巴瘤治療分為手術(shù)階段、化療階段、放療階段、單純中醫(yī)藥治療階段。

2.1手術(shù)階段

淋巴瘤的主要治療方法以放療和化療為主，外科治療的范圍有限。手術(shù)主要用于行病理活檢或用于分期性剖腹探查術(shù)。但原發(fā)于胃腸、腎臟、膀胱、睪丸、卵巢、子宮、皮膚、乳腺等處的惡性淋巴瘤宜早期手術(shù)切除，術(shù)后再輔以化療和放療。林教授認為，手術(shù)易耗氣傷血，術(shù)后患者或氣血虧虛或脾胃失和，患者在術(shù)后積極配合中醫(yī)藥治療，對于加速患者康復(fù)，增強體力，盡快為放化療創(chuàng)造條件均有不同程度幫助。

2.1.1氣血虧虛臨床出現(xiàn)手術(shù)后疲乏、精神不振、頭暈、氣短、納少、虛汗、面色淡白或萎黃，脫發(fā)，或肢體肌肉麻木、女性月經(jīng)量少，舌體瘦薄，或者舌面有裂紋，苔少，脈虛細而無力者，治宜補益氣血，方予黃芪、黨參、太子參、防風益氣固表；雞血藤、阿膠珠、當歸、白芍、養(yǎng)血育陰；川續(xù)斷、補骨脂、懷牛膝、天冬補腎固本。

2.1.2脾胃虛弱術(shù)后患者出現(xiàn)食欲不振，腹脹，腹痛，大便或秘結(jié)或不成形，治療重點在于補氣健脾，方多予自擬“養(yǎng)胃方”：太子參、焦白術(shù)、枳殼、香附補中益氣，健脾行氣；半夏、竹茹、豬苓、茯苓化濕和胃；雞內(nèi)金、焦山楂、焦神曲等健脾消食；生姜、大棗、甘草等調(diào)養(yǎng)氣血。

2.2化療階段

非霍奇金淋巴瘤在臨床治療中首選化學藥物治療，而霍奇金氏淋巴瘤ⅢA-B期，治療方案也以MOPPABVD等聯(lián)合化療為主，是國際上公認的標準性經(jīng)典方案。中醫(yī)學認為化療藥物損傷人體氣血、精津，導致五臟六腑功能失調(diào)，表現(xiàn)為骨髓抑制、胃腸道不良反應(yīng)，以及對心臟和肝、腎功能的影響。林教授認為，在化療階段合理搭配中醫(yī)藥治療，既可以減輕和改善這些不良反應(yīng)，又能在一定程度上增加化療效果?；熃Y(jié)束后，攻補兼施，繼續(xù)中醫(yī)藥治療，可以使機體更快地恢復(fù)，防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?；熾A段的病人多見于以下幾證。

2.2.1脾胃不和胃脘飽脹、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹或腹泄，舌體多胖大，舌苔薄白、白膩或黃膩。多見于化療引起的消化道反應(yīng)。治宜健脾和胃、化痰止嘔、滋補肝腎為法，脾胃氣虛較明顯則用“養(yǎng)胃方”加減；法半夏、竹茹、茯苓、砂仁等針對痰濕蘊結(jié)證，用于腫瘤本身引起或化療治療過程中有痰濕壅盛的惡心嘔吐等；腹脹，以香附、枳殼、大腹皮、露蜂房理氣和胃，腹痛加延胡索、川楝子；嚴重腹瀉，常用芡實、訶子、補骨脂、豆蔻溫補脾腎止泄。

2.2.2氣血虧虛癥同2.2.1，不同點為化療階段患者常常表現(xiàn)為不同程度的骨髓移植，外周血象下降。此時用藥除在補益氣血的基礎(chǔ)上，針對白細胞下降患者，酌情加熟地黃、山茱萸、女貞子、枸杞子、菟絲子健脾補腎輔助升白細胞；血小板下降患者，少佐淫羊藿、石韋等輔助升血小板；化療后出現(xiàn)肝臟毒性者加茵陳、五味子、虎杖等。

2.2.3肝腎陰虛午后潮熱，五心煩熱，盜汗，腰膝酸軟，倦怠乏力，形體消瘦，舌質(zhì)暗紅、苔少，脈細數(shù)。治宜滋補肝腎，方中天麥冬，沙參、知母、玉竹滋陰生津潤燥；懷牛膝、續(xù)斷、山茱萸、補骨脂補益肝腎；澤瀉、丹皮、炒梔子泄熱除煩。

2.3放療階段

隨著新的REAL /WHO惡性淋巴瘤病理分類的廣泛應(yīng)用和化療的研究進展，放射治療在非霍奇金淋巴瘤治療中的地位發(fā)生了很大的變化。放射治療是大部分早期低度惡性、惰性淋巴瘤的主要治療手段。其次，化療和放療綜合治療是早期彌漫性大B細胞淋巴瘤的標準治療原則。部分侵襲性淋巴瘤如鼻腔NK/T細胞淋巴瘤對化療抗拒，放療是主要治療手段或根治性治療手段，Ⅰ～ⅡA期鼻腔NK/T細胞淋巴瘤通過放射治療可取得好的療效[5]。中醫(yī)學認為放射線性屬熱毒，久作于人體，可出現(xiàn)口干喜飲、心煩易怒、口腔潰瘍、小便赤澀、大便秘結(jié)等氣陰兩虛或熱毒瘀結(jié)的癥狀。

2.3.1氣陰兩虛除肝腎陰虛證治宜滋補肝腎、滋陰生津等法外，熱毒多傷營血，靈活運用活血解毒中藥如莪術(shù)、郁金、蒲公英等藥，以緩解病人癥狀，改善病人生活質(zhì)量。

2.3.2熱毒瘀結(jié)在放射線局部照射的部位，熱毒聚集，灼傷皮膚，臨床常表現(xiàn)為皮膚紅、腫、熱、痛，嚴重者局部破潰不愈。宜清熱解毒，方中金銀花、連翹、板藍根、黃芩、黃柏與滋陰潤燥之玄參、麥冬、生地黃等藥相配，消補兼施。對于破潰日久者，可用生肌玉紅膏于紗布蒸熱，敷于患處，待患處化膿消失換以四黃膏涂之，療效顯著。

2.4單純中醫(yī)藥治療階段

對于一些不適合或不接受手術(shù)、放療、化療的患者，或既往接受過手術(shù)、放療、化療，中醫(yī)藥維持治療的患者，如何針對此類人群有效地控制腫瘤生長，減輕癥狀，提高生存質(zhì)量，延長生存時間是中醫(yī)藥的己之所長和優(yōu)勢所在。在治療始終，除貫徹“扶正培本”的治療原則外，林教授提出辨主癥，辨標本虛實的辨證要點，氣滯痰結(jié)者以醋柴胡、陳皮、香附、枳殼、川芎等行氣化痰；痰濕凝結(jié)者以半夏、竹茹等化濕健脾，郁金、夏枯草、浙貝等散結(jié)消腫；寒痰凝滯者以熟地黃、附子、肉桂溫化寒痰；久病虛損型以牛膝、山藥、補骨脂、枸杞子等補益肝腎。同時在此階段，林教授強調(diào)在不違背中醫(yī)辨證原則的基礎(chǔ)上，有選擇性地應(yīng)用現(xiàn)代藥理研究中有抗癌作用的中藥，往往收到良好的效果，其中如：金蕎麥、土茯苓、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、預(yù)知子等藥的周期性合理應(yīng)用，對于控制腫瘤發(fā)展、轉(zhuǎn)移均收到較好療效。

3重視非藥物療法，綜合多種康復(fù)手段

多年來，林教授一直十分重視非藥物治療手段在腫瘤治療中的應(yīng)用。她認為腫瘤治療是一項多學科交叉、綜合的系統(tǒng)工程，是在臨床腫瘤學、心理學、營養(yǎng)學、社會學、運動醫(yī)學等多學科共同參與協(xié)作下進行的治療與教育兼顧的獨特醫(yī)療模式。

3.1心理因素

惡性淋巴瘤病程周期長、醫(yī)療費用昂貴、易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，給患者身心乃至整個家庭都造成了很大的負面影響，導致患者自身情緒消極，出現(xiàn)抑郁、焦慮，進而誘發(fā)腫瘤或加速腫瘤的惡化。針對這些問題，林教授每在接診時，都會以親切和藹的語言與患者交談，耐心地講解腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的過程，注重溝通方式，言語親切婉轉(zhuǎn)，引導患者走出消極情緒，重新樹立戰(zhàn)勝癌癥的信心。另外，林教授時刻為病人著想，不開或少開昂貴藥物，盡量避免應(yīng)用口感難于接受的藥物，在確保療效的前提下，為患者減輕了心理負擔和生理負擔，從而調(diào)動患者積極主觀能動性，形成良性循環(huán)。

3.2營養(yǎng)因素

惡性淋巴瘤屬于消耗性疾病，常出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，導致患者出現(xiàn)消瘦、乏力、食欲不振，晚期常出現(xiàn)貧血、發(fā)熱和惡液質(zhì)等，嚴重限制化、放療等腫瘤治療手段的運用，降低治療敏感性，影響生活質(zhì)量，縮短生存時間。林教授主張“清淡飲食，科學搭配”，提倡主副搭配、葷素結(jié)合、宜清淡、新鮮、易消化的健康食譜。服藥期間除忌煙、酒、忌生冷、辛辣等會增重患者胃腸負擔的食物外，不必過多忌口，食后無不適，都可以適量食之，一方面避免了患者在長期消耗的情況下營養(yǎng)狀態(tài)再次受到限制，另一方面也緩解了患者的心理負擔，使患者生活趨于正常。

3.3生活因素

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》：“上古之人，其知道者， 法于陰陽， 和于術(shù)數(shù)， 食飲有節(jié)， 起居有常，不妄作勞， 故能形與神俱， 而盡終其天年， 度百歲乃去?！绷纸淌谔岢颊摺捌鹁佑泄?jié)，科學運動”，通過生活習慣的改變增強患者體質(zhì)。根據(jù)患者的具體情況，制定出適宜運動處方，如“八段錦”“五禽戲”等，既有益于腫瘤患者病體的恢復(fù)、身體素質(zhì)的增強，又能對藥物治療起到積極的輔助作用。

林教授強調(diào)，中西醫(yī)結(jié)合不能僅僅停留在藥物治療層面，更要深入到患者的生活中去，最大程度地發(fā)揮中醫(yī)藥特點，逐漸引導病情向好的方面轉(zhuǎn)歸。

4小結(jié)

林教授對惡性淋巴瘤的治療經(jīng)驗豐富，主張中西醫(yī)結(jié)合治療，提倡分階段規(guī)范化的治療思路，逐漸形成了一套以扶正培本為綱，辨病與辨證相結(jié)合的治療理論和用藥方法，重視患者心理、營養(yǎng)、生活等多方面的調(diào)節(jié)，以達到提高患者生存質(zhì)量和延長患者生存時間的目的。林教授的臨床經(jīng)驗為探索惡性淋巴瘤的規(guī)范化中西醫(yī)結(jié)合治療提供了一定參考。

參考文獻

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(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-05-04)

【中圖分類號】R249.2

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.029

作者簡介：鄭佳彬(1990- )，2009級七年制在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤臨床與基礎(chǔ)。E-mail: 276731260@qq.com

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局2013年度中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(201307006)