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    林洪生教授治療惡性淋巴瘤經(jīng)驗發(fā)微

    2016-03-11 18:27:49鄭佳彬王學謙劉杰
    環(huán)球中醫(yī)藥 2016年2期
    關(guān)鍵詞:中西醫(yī)結(jié)合療法

    鄭佳彬 王學謙 劉杰

    100053 北京,中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科[鄭佳彬(碩士研究生)、王學謙(博士研究生)、劉杰]

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    ·名醫(yī)心鑒·

    林洪生教授治療惡性淋巴瘤經(jīng)驗發(fā)微

    鄭佳彬王學謙劉杰

    100053北京,中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科[鄭佳彬(碩士研究生)、王學謙(博士研究生)、劉杰]

    【摘要】林洪生教授多年從事惡性淋巴瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療,提倡腫瘤中醫(yī)藥分階段規(guī)范化的治療思路,強調(diào)在腫瘤治療始末以扶正培本為綱,在特定治療階段以解毒散結(jié)為要;提出了辨病與辨證相結(jié)合的治療理念和用藥方法,將惡性淋巴瘤的中西醫(yī)治療有機結(jié)合,提高療效,降低毒副反應(yīng);同時重視非藥物療法,關(guān)注患者心理、營養(yǎng)、生活等因素,充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥在腫瘤治療過程中的特色和優(yōu)勢。本文歸納介紹了林洪生教授治療惡性淋巴瘤經(jīng)驗,為林教授學術(shù)思想的傳承與推廣提供一定參考。

    【關(guān)鍵詞】林洪生;經(jīng)驗思想;惡性淋巴瘤;中西醫(yī)結(jié)合療法

    惡性淋巴瘤(malignant lymphoma,ML)是原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織和器官的免疫細胞腫瘤。其死亡率在發(fā)達國家全部惡性腫瘤排第7位,在發(fā)展中國家為第9位,發(fā)病率在所有惡性血液病中居首位。ML約占全人群惡性腫瘤的3%左右,中位發(fā)病年齡51~60歲,發(fā)病率隨年齡增長有持續(xù)上升的趨勢,是嚴重威脅人生命健康的惡性疾病[1],醫(yī)學界目前尚無有效的根治手段。近年來,中醫(yī)藥參與下的淋巴瘤綜合治療取得了較好的臨床療效,最大限度地發(fā)揮治療的有效性。因此,如何規(guī)范化、最大化的發(fā)揮中醫(yī)藥在惡性淋巴瘤治療中的作用,成為了臨床研究的熱點。

    導師林洪生教授從事惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合診療40余年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗。她在繼承余桂清教授等老一輩專家學術(shù)思想的同時,結(jié)合自己的臨床實踐,將中西醫(yī)治療優(yōu)勢有機結(jié)合,強調(diào)在腫瘤治療過程中始終貫徹扶正培本的基本綱領(lǐng),重視固護脾腎,通過對腫瘤患者陰陽氣血的扶助補益改善腫瘤患者的虛證狀態(tài),從而達到防治腫瘤的目的[2]。提出在不同治療階段規(guī)范化中醫(yī)治療的原則,倡導中藥配合腫瘤手術(shù),放、化療以達到減輕毒副作用,提高完成率,增加療效的目的,進而控制腫瘤發(fā)展,減輕臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,延長生存時間[3]。重視心理、營養(yǎng)、運動等多因素對疾病的影響,提倡將非藥物治療納入腫瘤治療體系,多方位、多角度對病人進行干預(yù),努力改變患者不良的生活習慣[4]。筆者有幸跟隨林洪生教授臨證學習,受益匪淺,現(xiàn)將林洪生教授治療惡性淋巴瘤的經(jīng)驗初步概括如下,與同道共勉。

    1扶正培本為綱,解毒散結(jié)為要

    1.1扶正培本是治療的基本原則

    所謂扶正,就是扶助正氣,所謂培本,就是培植元氣,扶正培本實際上就是通過對腫瘤患者的陰陽氣血的扶助,補益與調(diào)節(jié)從而改善腫瘤患者的虛證狀態(tài),達到防治腫瘤的目的。它不單指“虛者補之”,《內(nèi)經(jīng)》中提及的“燥者潤之”“衰者補之”“精不足者,補之以味”“形不足者,溫之以氣”“損者溫之”“勞者溫之”“下者舉之”均屬其列。

    依據(jù)淋巴瘤的臨床表現(xiàn),可以歸屬于中醫(yī) “積聚”“瘰疬”“馬刀”“俠癭”“失榮”“石疽”“痰核”等范疇。中醫(yī)學對惡性淋巴瘤的論述,早在《靈樞·寒熱篇》就有論述:“寒熱瘰疬在于頸腋者……此結(jié)鼠瘰寒熱之毒氣也,留于脈而不去者也。”在病機方面,《靈樞·百病始生》指出“濕氣不行,凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”;隋代巢元方的《諸病源侯論》中即有“石癰者,亦是寒氣客于肌肉,折于血氣,結(jié)聚而成”;元·朱丹溪論述“痰挾瘀血,遂成窠囊”;清·鄒岳《外科真詮》亦曰“石疽…乃肝經(jīng)郁結(jié),氣血凝滯而成”;《醫(yī)宗必讀》認為“積之成者,正氣不足而后邪氣踞之”。雖然分別論述了濕、痰、毒、瘀、虛等因素在惡性淋巴瘤發(fā)病中的作用,但核心環(huán)節(jié)是“正虛”導致“正氣不足而后邪氣踞之”。

    林教授在總結(jié)前人經(jīng)驗后指出,惡性淋巴瘤是正氣內(nèi)虛,痰、濕、瘀、毒搏結(jié)于經(jīng)脈或五臟六腑所致的惡性腫瘤。在臨床辨證時,切不可因標癥顯著而一味祛邪,忽略了本虛之內(nèi)因,治宜標本兼顧:在正虛為主要矛盾時,采用扶正為主、祛邪為輔;在邪盛為主要矛盾時,則應(yīng)采用祛邪為主,但不可一味祛邪致使患者正氣不足,少輔扶正藥物,使邪氣不至留滯,正氣不至虧甚,故扶正培本的治療原則,應(yīng)貫徹于整個腫瘤治療過程。而且當今社會,放、化療已經(jīng)成為了現(xiàn)代醫(yī)學治療惡性淋巴瘤的主要手段,大多數(shù)臨床接診的病人,在初診時已經(jīng)接受了化療、放療、造血干細胞移殖、氬氦刀、射波刀等手段的治療,形成了“獲得性內(nèi)虛”體質(zhì),如若仍不分時宜的大劑量應(yīng)用“以毒攻毒”中藥,非但不能有效控制腫瘤,反而會因攻伐太過,使腸胃受損,體質(zhì)變差,自體免疫力下降,削弱了腫瘤自體免疫清除作用。林教授在扶正培本法中,尤重固護脾腎,認為脾為水谷運化之所,氣血化生之源,脾腎功能旺盛,氣血有源,則生命存根;若脾胃虧虛,氣血生化乏源,人的抗病能力就會隨之減弱,正如張景岳指出:“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人多有積聚?!狈剿幎嘁渣S芪,黨參、白術(shù),防風健脾益氣固表,脾胃元氣不虛,則不能因虛受邪,且常配健脾消食藥,如雞內(nèi)金、焦山楂、焦神曲等助納谷運化,或加入生姜、大棗、甘草等溫養(yǎng)脾胃之藥,以防止損傷脾胃。腎為真水、真火之臟,真水滋養(yǎng)肝木而生心火,真火扶助脾土而生肺金,因此如何培補都應(yīng)以腎為根本,方中多以川續(xù)斷、懷牛膝、補骨脂、枸杞子滋水涵木,補益肝腎。

    1.2解毒散結(jié)是治療的重要方法

    林教授認為,在不同疾病階段,單純的扶正無法有效控制痰、濕、瘀、毒的化生,從而使“癌毒”進一步流注播散,使疾病預(yù)后變差。因而雖然扶正培本是治療腫瘤的根本,但在不同階段用藥時還要分清矛盾主次,如果補益不當,則會造成助邪傷正的結(jié)果。惡性淋巴瘤與其他惡性腫瘤相比,其最顯著的特點是多樣性,臨床特征以無痛性、進行性淋巴組織增生, 尤以淺表淋巴結(jié)腫大為特點,其多歸于中醫(yī)學認識中的痰結(jié),而腫瘤痰結(jié)中往往兼夾瘀、毒、熱等多種病理因素,因而解毒散結(jié)時,常以浙貝母、山慈菇、夏枯草、葶藶子、桑白皮、法半夏等化散痰結(jié),以莪術(shù)、三棱、桃仁、仙鶴草等散瘀化結(jié),以白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮、郁金等清熱解毒。

    由于惡性淋巴瘤可發(fā)生于全身各處淋巴結(jié),決定了惡性淋巴瘤治療中引經(jīng)藥物應(yīng)用的重要性?!夺t(yī)醫(yī)病書》:“藥之有引經(jīng),如人之不識路徑者用向?qū)б?。”林教授指出,“癌毒”病位于鼻咽、頸部者,可加羌活、桂枝、姜黃、桑枝等;病位于縱膈者,加桔梗,桑白皮,北沙參等;病位于腹腔內(nèi)、腸系膜者,加蒼術(shù)、白芍、防風等;病位于腹股溝者,加牛膝、杜仲等。引經(jīng)的使用可改變解毒散結(jié)藥物的作用方向或部位,使其作用側(cè)重或集中于特定的方向和部位,大大增強治療的靶向性。

    2辨證與辨病相結(jié)合,辨證與分期相結(jié)合

    由于腫瘤病性不同于其他疾病,諸多學者對于辨證與辨病的關(guān)系爭論紛紜。辨證是指辨別癥狀,根據(jù)四診所得的資料進行分析、綜合、歸納,以判斷疾病的原因、部位、性質(zhì),從而作出正確的診斷,為治療疾病提供依據(jù);辨病,則是在病因?qū)W、病理學、生理學、解剖組織學等基礎(chǔ)上,充分地采集病人的病史,臨床癥狀和體征,以及實驗檢查、疾病的分類等為依據(jù)做出相應(yīng)的診斷及治療。林教授學貫中西,重視西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證有機結(jié)合,在不拋離中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上,根據(jù)西醫(yī)辨病,明確惡性淋巴瘤起病隱匿、亞型繁多、發(fā)展緩慢等特點,早期對病人采取放、化療聯(lián)合中醫(yī)藥治療往往可收到良好的臨床療效;晚期的惡性淋巴瘤,當依據(jù)病情積極采取化療、造血干細胞移殖、手術(shù)、放療、氬氦刀、 射波刀等手段,中醫(yī)藥可以很好地彌補其弊端,緩解不良反應(yīng)及并發(fā)癥,增強機體免疫力。林教授在大量臨床和研究基礎(chǔ)上,提出了以證候要素為核心的辨證方法,根據(jù)淋巴瘤的不同治療階段,將其不同的證候要素復(fù)合,進行辨證分型,倡導建立不同治療階段的復(fù)合證候要素辨證分型,將惡性淋巴瘤治療分為手術(shù)階段、化療階段、放療階段、單純中醫(yī)藥治療階段。

    2.1手術(shù)階段

    淋巴瘤的主要治療方法以放療和化療為主,外科治療的范圍有限。手術(shù)主要用于行病理活檢或用于分期性剖腹探查術(shù)。但原發(fā)于胃腸、腎臟、膀胱、睪丸、卵巢、子宮、皮膚、乳腺等處的惡性淋巴瘤宜早期手術(shù)切除,術(shù)后再輔以化療和放療。林教授認為,手術(shù)易耗氣傷血,術(shù)后患者或氣血虧虛或脾胃失和,患者在術(shù)后積極配合中醫(yī)藥治療,對于加速患者康復(fù),增強體力,盡快為放化療創(chuàng)造條件均有不同程度幫助。

    2.1.1氣血虧虛臨床出現(xiàn)手術(shù)后疲乏、精神不振、頭暈、氣短、納少、虛汗、面色淡白或萎黃,脫發(fā),或肢體肌肉麻木、女性月經(jīng)量少,舌體瘦薄,或者舌面有裂紋,苔少,脈虛細而無力者,治宜補益氣血,方予黃芪、黨參、太子參、防風益氣固表;雞血藤、阿膠珠、當歸、白芍、養(yǎng)血育陰;川續(xù)斷、補骨脂、懷牛膝、天冬補腎固本。

    2.1.2脾胃虛弱術(shù)后患者出現(xiàn)食欲不振,腹脹,腹痛,大便或秘結(jié)或不成形,治療重點在于補氣健脾,方多予自擬“養(yǎng)胃方”:太子參、焦白術(shù)、枳殼、香附補中益氣,健脾行氣;半夏、竹茹、豬苓、茯苓化濕和胃;雞內(nèi)金、焦山楂、焦神曲等健脾消食;生姜、大棗、甘草等調(diào)養(yǎng)氣血。

    2.2化療階段

    非霍奇金淋巴瘤在臨床治療中首選化學藥物治療,而霍奇金氏淋巴瘤ⅢA-B期,治療方案也以MOPPABVD等聯(lián)合化療為主,是國際上公認的標準性經(jīng)典方案。中醫(yī)學認為化療藥物損傷人體氣血、精津,導致五臟六腑功能失調(diào),表現(xiàn)為骨髓抑制、胃腸道不良反應(yīng),以及對心臟和肝、腎功能的影響。林教授認為,在化療階段合理搭配中醫(yī)藥治療,既可以減輕和改善這些不良反應(yīng),又能在一定程度上增加化療效果?;熃Y(jié)束后,攻補兼施,繼續(xù)中醫(yī)藥治療,可以使機體更快地恢復(fù),防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?;熾A段的病人多見于以下幾證。

    2.2.1脾胃不和胃脘飽脹、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹或腹泄,舌體多胖大,舌苔薄白、白膩或黃膩。多見于化療引起的消化道反應(yīng)。治宜健脾和胃、化痰止嘔、滋補肝腎為法,脾胃氣虛較明顯則用“養(yǎng)胃方”加減;法半夏、竹茹、茯苓、砂仁等針對痰濕蘊結(jié)證,用于腫瘤本身引起或化療治療過程中有痰濕壅盛的惡心嘔吐等;腹脹,以香附、枳殼、大腹皮、露蜂房理氣和胃,腹痛加延胡索、川楝子;嚴重腹瀉,常用芡實、訶子、補骨脂、豆蔻溫補脾腎止泄。

    2.2.2氣血虧虛癥同2.2.1,不同點為化療階段患者常常表現(xiàn)為不同程度的骨髓移植,外周血象下降。此時用藥除在補益氣血的基礎(chǔ)上,針對白細胞下降患者,酌情加熟地黃、山茱萸、女貞子、枸杞子、菟絲子健脾補腎輔助升白細胞;血小板下降患者,少佐淫羊藿、石韋等輔助升血小板;化療后出現(xiàn)肝臟毒性者加茵陳、五味子、虎杖等。

    2.2.3肝腎陰虛午后潮熱,五心煩熱,盜汗,腰膝酸軟,倦怠乏力,形體消瘦,舌質(zhì)暗紅、苔少,脈細數(shù)。治宜滋補肝腎,方中天麥冬,沙參、知母、玉竹滋陰生津潤燥;懷牛膝、續(xù)斷、山茱萸、補骨脂補益肝腎;澤瀉、丹皮、炒梔子泄熱除煩。

    2.3放療階段

    隨著新的REAL /WHO惡性淋巴瘤病理分類的廣泛應(yīng)用和化療的研究進展,放射治療在非霍奇金淋巴瘤治療中的地位發(fā)生了很大的變化。放射治療是大部分早期低度惡性、惰性淋巴瘤的主要治療手段。其次,化療和放療綜合治療是早期彌漫性大B細胞淋巴瘤的標準治療原則。部分侵襲性淋巴瘤如鼻腔NK/T細胞淋巴瘤對化療抗拒,放療是主要治療手段或根治性治療手段,Ⅰ~ⅡA期鼻腔NK/T細胞淋巴瘤通過放射治療可取得好的療效[5]。中醫(yī)學認為放射線性屬熱毒,久作于人體,可出現(xiàn)口干喜飲、心煩易怒、口腔潰瘍、小便赤澀、大便秘結(jié)等氣陰兩虛或熱毒瘀結(jié)的癥狀。

    2.3.1氣陰兩虛除肝腎陰虛證治宜滋補肝腎、滋陰生津等法外,熱毒多傷營血,靈活運用活血解毒中藥如莪術(shù)、郁金、蒲公英等藥,以緩解病人癥狀,改善病人生活質(zhì)量。

    2.3.2熱毒瘀結(jié)在放射線局部照射的部位,熱毒聚集,灼傷皮膚,臨床常表現(xiàn)為皮膚紅、腫、熱、痛,嚴重者局部破潰不愈。宜清熱解毒,方中金銀花、連翹、板藍根、黃芩、黃柏與滋陰潤燥之玄參、麥冬、生地黃等藥相配,消補兼施。對于破潰日久者,可用生肌玉紅膏于紗布蒸熱,敷于患處,待患處化膿消失換以四黃膏涂之,療效顯著。

    2.4單純中醫(yī)藥治療階段

    對于一些不適合或不接受手術(shù)、放療、化療的患者,或既往接受過手術(shù)、放療、化療,中醫(yī)藥維持治療的患者,如何針對此類人群有效地控制腫瘤生長,減輕癥狀,提高生存質(zhì)量,延長生存時間是中醫(yī)藥的己之所長和優(yōu)勢所在。在治療始終,除貫徹“扶正培本”的治療原則外,林教授提出辨主癥,辨標本虛實的辨證要點,氣滯痰結(jié)者以醋柴胡、陳皮、香附、枳殼、川芎等行氣化痰;痰濕凝結(jié)者以半夏、竹茹等化濕健脾,郁金、夏枯草、浙貝等散結(jié)消腫;寒痰凝滯者以熟地黃、附子、肉桂溫化寒痰;久病虛損型以牛膝、山藥、補骨脂、枸杞子等補益肝腎。同時在此階段,林教授強調(diào)在不違背中醫(yī)辨證原則的基礎(chǔ)上,有選擇性地應(yīng)用現(xiàn)代藥理研究中有抗癌作用的中藥,往往收到良好的效果,其中如:金蕎麥、土茯苓、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、預(yù)知子等藥的周期性合理應(yīng)用,對于控制腫瘤發(fā)展、轉(zhuǎn)移均收到較好療效。

    3重視非藥物療法,綜合多種康復(fù)手段

    多年來,林教授一直十分重視非藥物治療手段在腫瘤治療中的應(yīng)用。她認為腫瘤治療是一項多學科交叉、綜合的系統(tǒng)工程,是在臨床腫瘤學、心理學、營養(yǎng)學、社會學、運動醫(yī)學等多學科共同參與協(xié)作下進行的治療與教育兼顧的獨特醫(yī)療模式。

    3.1心理因素

    惡性淋巴瘤病程周期長、醫(yī)療費用昂貴、易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,給患者身心乃至整個家庭都造成了很大的負面影響,導致患者自身情緒消極,出現(xiàn)抑郁、焦慮,進而誘發(fā)腫瘤或加速腫瘤的惡化。針對這些問題,林教授每在接診時,都會以親切和藹的語言與患者交談,耐心地講解腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的過程,注重溝通方式,言語親切婉轉(zhuǎn),引導患者走出消極情緒,重新樹立戰(zhàn)勝癌癥的信心。另外,林教授時刻為病人著想,不開或少開昂貴藥物,盡量避免應(yīng)用口感難于接受的藥物,在確保療效的前提下,為患者減輕了心理負擔和生理負擔,從而調(diào)動患者積極主觀能動性,形成良性循環(huán)。

    3.2營養(yǎng)因素

    惡性淋巴瘤屬于消耗性疾病,常出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良,導致患者出現(xiàn)消瘦、乏力、食欲不振,晚期常出現(xiàn)貧血、發(fā)熱和惡液質(zhì)等,嚴重限制化、放療等腫瘤治療手段的運用,降低治療敏感性,影響生活質(zhì)量,縮短生存時間。林教授主張“清淡飲食,科學搭配”,提倡主副搭配、葷素結(jié)合、宜清淡、新鮮、易消化的健康食譜。服藥期間除忌煙、酒、忌生冷、辛辣等會增重患者胃腸負擔的食物外,不必過多忌口,食后無不適,都可以適量食之,一方面避免了患者在長期消耗的情況下營養(yǎng)狀態(tài)再次受到限制,另一方面也緩解了患者的心理負擔,使患者生活趨于正常。

    3.3生活因素

    《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》:“上古之人,其知道者, 法于陰陽, 和于術(shù)數(shù), 食飲有節(jié), 起居有常,不妄作勞, 故能形與神俱, 而盡終其天年, 度百歲乃去?!绷纸淌谔岢颊摺捌鹁佑泄?jié),科學運動”,通過生活習慣的改變增強患者體質(zhì)。根據(jù)患者的具體情況,制定出適宜運動處方,如“八段錦”“五禽戲”等,既有益于腫瘤患者病體的恢復(fù)、身體素質(zhì)的增強,又能對藥物治療起到積極的輔助作用。

    林教授強調(diào),中西醫(yī)結(jié)合不能僅僅停留在藥物治療層面,更要深入到患者的生活中去,最大程度地發(fā)揮中醫(yī)藥特點,逐漸引導病情向好的方面轉(zhuǎn)歸。

    4小結(jié)

    林教授對惡性淋巴瘤的治療經(jīng)驗豐富,主張中西醫(yī)結(jié)合治療,提倡分階段規(guī)范化的治療思路,逐漸形成了一套以扶正培本為綱,辨病與辨證相結(jié)合的治療理論和用藥方法,重視患者心理、營養(yǎng)、生活等多方面的調(diào)節(jié),以達到提高患者生存質(zhì)量和延長患者生存時間的目的。林教授的臨床經(jīng)驗為探索惡性淋巴瘤的規(guī)范化中西醫(yī)結(jié)合治療提供了一定參考。

    參考文獻

    [1]林洪生.惡性腫瘤中醫(yī)診療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.

    [2]林洪生.建立中醫(yī)腫瘤規(guī)范化治療方案[J].癌癥進展雜志,2005,3( 6) : 524-527.

    [3]李道睿,崔太榮,吳皓,等.林洪生辨治腫瘤學術(shù)思想初探[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2008,15( 6) : 86-87.

    [4]吳皓.林洪生治療肺癌臨床用藥特點初探[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學志,2011,17(11):1228-1229.

    [5]李曄雄.非霍奇金淋巴瘤放射治療的現(xiàn)狀[J].中國癌癥雜志,2006,16(6):421-432.

    (本文編輯: 蒲曉田)

    (收稿日期:2015-05-04)

    【中圖分類號】R249.2

    【文獻標識碼】A

    doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.029

    作者簡介:鄭佳彬(1990- ),2009級七年制在讀碩士研究生。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤臨床與基礎(chǔ)。E-mail: 276731260@qq.com

    基金項目:國家中醫(yī)藥管理局2013年度中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(201307006)

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