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    中醫(yī)藥辨證消除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫驗案分析

    2016-03-11 18:27:49李田田趙瑞華
    環(huán)球中醫(yī)藥 2016年2期
    關鍵詞:名醫(yī)經(jīng)驗

    李田田 趙瑞華

    100053北京,中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院婦科[李田田(碩士研究生)、趙瑞華]

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    ·醫(yī)案析評·

    中醫(yī)藥辨證消除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫驗案分析

    李田田趙瑞華

    100053北京,中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院婦科[李田田(碩士研究生)、趙瑞華]

    【摘要】卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫習慣性稱卵巢巧克力囊腫(簡稱巧囊),占子宮內(nèi)膜異位癥的80%,多發(fā)生于育齡期女性。巧囊患者多采用保守性或半保守性手術,復發(fā)率高,因此“縮減或消除病灶”一直是婦科領域的重要研究課題之一。筆者長期臨床觀察,潛心研究,運用中醫(yī)藥辨證消除卵巢巧克力囊腫取得了較好的療效。

    【關鍵詞】名醫(yī)經(jīng)驗;趙瑞華;活血消癥;卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫

    1典型病例

    案例1:患者,女,39歲,2013年3月19日主因“左側(cè)巧囊術后復發(fā)”就診?;颊?011年3月于北京醫(yī)院行腹腔鏡下左側(cè)巧囊剝除術,術后肌注3支醋酸曲普瑞林(達菲林)。2013年3月11日B型超聲發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢囊腫2.0 cm×1.8 cm,左側(cè)卵巢囊腫3.0 cm×2.8 cm×1.9 cm。CA125:65.8 U/mL(0~35 U/mL),CA199:25.8 U/mL(0~37 U/mL)。平素性情急躁,左少腹墜脹不適,時有胃脘脹滿,畏寒,手足涼,困倦乏力,二便調(diào)。舌暗紅,苔薄白,脈弦滑。平素月經(jīng)4/26~28天,量中,色紅,有血塊,經(jīng)行下腹脹痛,可忍,伴腰酸、經(jīng)期腹瀉。末次月經(jīng)(last menstrual period,LMP):2013年2月27日。孕2產(chǎn)1。診斷:巧囊術后復發(fā)。中醫(yī)診斷:癥瘕。證型:氣滯血瘀,兼陽虛寒凝。治法:疏肝理氣,活血化瘀,兼溫經(jīng)止痛。處方:柴胡15 g、茯苓15 g、炒白術25 g、制香附15 g、丹參25 g、赤芍15 g、莪術15 g、三七粉沖服3 g、生薏苡仁20 g、雞內(nèi)金20 g、生艾葉10 g、肉桂后下8 g、鹽蘆巴子15 g、生甘草10 g。水煎服,每天1劑,早晚飯后溫服,忌寒涼,經(jīng)期不停藥。守方加減服用60劑后經(jīng)行腹痛消失,血塊減少,左少腹墜脹不適、胃脘脹滿、乏力諸癥減輕。

    2013年7月14日復診:LMP:2013年7月12日,仍經(jīng)期腹瀉。近期工作壓力大,納呆,寐淺易醒。舌暗有瘀點,邊有齒痕,苔薄白,脈弦滑。2013年6月26日北京醫(yī)院B型超聲示左側(cè)卵巢囊腫大小2.0 cm×1.4 cm,右卵巢未見異常。CA125:46.3 U/mL,CA199:14.3 U/mL。守方改用炒薏苡仁30 g、加干姜10 g、砂仁10 g。后8個月守方加減間斷服用140劑。

    2014年3月19日復診,LMP:3月3日,經(jīng)行腹瀉消失。2014年3月12日北京醫(yī)院復查B型超聲示雙側(cè)卵巢未見異常,CA125:35.9 U/mL,CA199:14.6 U/mL。守方加減繼服3個月。2014年10月復查B型超聲未見復發(fā),CA125、CA199于正常范圍內(nèi)。

    案例2:患者,女,23歲,2013年11月13日主因“巧囊術后復發(fā)”就診。患者2013年1月于北京協(xié)和醫(yī)院行腹腔鏡下雙側(cè)巧囊剝除術,術后肌注1支醋酸曲普瑞林,口服孕三烯酮半年,閉經(jīng)7個月。2013年8月月經(jīng)復潮,3/30天,月經(jīng)量較術前減少一半,日換1~2片衛(wèi)生巾,經(jīng)行腹痛漸進加重,痛甚時需服止痛片,伴經(jīng)前乳脹、煩躁明顯,時有經(jīng)行腹瀉。LMP:2013年11月6日。2013年10月25日盆腔B型超聲示左卵巢囊腫2.2 cm×1.6 cm。CA125:50.17 U/mL(0~35 U/mL),CA199:42.20 U/mL(0~37 U/mL)。平素易疲乏,手足涼,小腹涼,煩躁,納可,入眠難,大便2天一行,質(zhì)干,小便調(diào)。舌淡略暗,苔白厚,脈沉滑。已婚,無孕育史。診斷:巧囊術后復發(fā)。中醫(yī)診斷:(1)癥瘕;(2)痛經(jīng);(3)月經(jīng)過少。證型:氣虛血瘀,陽虛寒滯。治法:益氣健脾,溫經(jīng)活血。處方:黨參15 g、茯苓15 g、炒白術15 g、生甘草10 g、柴胡10 g、桂枝15 g、白芍15 g、砂仁10 g、莪術10 g、鹽蘆巴子15 g、生姜3片,大棗3個。守方加減間斷服用60劑,月經(jīng)量增多,大便正常。

    2014年3月5日復診:LMP:3月1日,日換3片衛(wèi)生巾,腹痛減輕,未服止痛藥,伴腰腹涼,經(jīng)行腹瀉。手足涼減輕,納呆。舌淡暗,苔白略厚,脈沉滑。2014年2月14日盆腔B型超聲示左卵巢囊腫大小2.1 cm×1.9 cm。處方:黨參15 g、茯苓20 g、炒白術20 g、生甘草10 g、制附子先煎15 g、桂枝15 g、鹽蘆巴子15 g、三七粉沖服3 g、莪術15 g、干姜10 g、木瓜10 g、生姜3片,大棗3個。守方加減間斷服用40劑。

    2014年5月14日復查盆腔B型超聲示左卵巢囊腫消失。CA125:34.37 U/mL,CA199:33.10 U/mL。守上方加減繼服,2014年12月復查B型超聲未見異常,CA125、CA199均在正常范圍內(nèi)。

    2病例分析

    卵巢巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥一種最常見的病理形式,其形成主要是異位內(nèi)膜侵入卵巢皮質(zhì),反復出血所致。約80%患者病變累及一側(cè),50%患者累及兩側(cè)[1],主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、月經(jīng)失調(diào)、不孕等。西醫(yī)以手術加激素類藥物治療為主,復發(fā)率高,術后3年累積復發(fā)率達23.12%,其中89%發(fā)生在術后2年內(nèi)[2],反復手術和激素治療給患者帶來了嚴重的身心痛苦和經(jīng)濟負擔。中醫(yī)學無“卵巢巧克力囊腫”之病名,根據(jù)其癥狀和體征,屬“癥瘕”、“經(jīng)行腹痛”、“不孕”等范疇。

    案例1患者長期情志抑郁,氣機不暢而血運受阻;素陽氣虧虛,寒滯經(jīng)脈,瘀滯胞宮胞脈,不通則痛,辨證屬氣滯血瘀,陽虛寒凝,故治以疏肝理氣,活血化瘀,佐以溫經(jīng)止痛。方中柴胡、制香附疏肝理氣,丹參活血養(yǎng)血,赤芍、莪術活血消癥,肉桂、生艾葉、鹽蘆巴子溫經(jīng)散寒止痛,三七粉活血止痛;茯苓、炒白術、生薏苡仁、雞內(nèi)金、生甘草健脾益氣祛濕以顧護后天之本?;颊咚匚鸽涿洕M不適,經(jīng)期腹瀉,考慮患者長期木郁不達致脾虛不運,胃氣不和,故守方加炒薏苡仁、干姜、砂仁溫運脾氣以化濕,蓋氣旺濕自除,正如《傅青主女科》“脾氣日盛,自能運化其濕,濕既化為烏有,自然經(jīng)水調(diào)和……”藥后右卵巢囊腫消失,左卵巢囊腫縮小,CA125、CA199降低,說明辨證治療正確,繼續(xù)守方加減直至囊腫消失。

    案例2患者10月前行雙側(cè)巧囊剝除術,氣血耗傷,加之口服孕三烯酮,抑制生殖軸,沖任虛損,血海不足,調(diào)養(yǎng)不慎,正氣未復,故月經(jīng)復潮后出現(xiàn)月經(jīng)量少;氣虛運血乏力,血少運行不暢,久之阻滯胞宮而成癥瘕,屬正虛邪實,宜扶正祛邪,故以四君子加砂仁健脾益氣,桂枝湯調(diào)和陰陽氣血,且白芍合甘草有緩急止痛之功,桂枝、鹽蘆巴子溫陽散寒,佐柴胡理氣,使補而不滯,莪術活血消癥。加減治療3個月,月經(jīng)量基本恢復術前水平,痛經(jīng)較前減輕,復查B型超聲示左卵巢囊腫未增大,提示治療思路基本正確。然寒像仍較明顯,考慮久病損及腎陽,守方加四逆湯溫腎活血直至囊腫消失,CA125、CA199降至正常范圍。

    3體會

    子宮內(nèi)膜異位癥治療原則為“減輕和控制疼痛,縮減和去除病灶,治療和促進生育,預防和減少復發(fā)”,對于術后復發(fā)或要求保守治療患者,縮小或消除囊腫尤為重要。筆者臨證謹守病機,辨病與辨證相結(jié)合,注重整體觀念,療效顯著。

    3.1謹守病因病機

    婦女經(jīng)、帶、孕、產(chǎn)、乳特殊的生理活動以血為用,易耗血傷血,機體常處于血常不足、氣偏有余的狀態(tài),且情緒易于波動,故而形成了婦女多虛、多瘀、多郁的病理特征。崇《景岳全書·婦人規(guī)》:“瘀血留滯,唯婦人有之,其證則或由經(jīng)期,或由產(chǎn)后,凡內(nèi)傷生冷,或外受風寒;或恚怒傷肝,氣逆而血留;或憂思傷脾,氣虛而血滯;或積勞積弱,氣弱不行,總由血動之時,余血未凈,而一有所逆,則留滯日積,而漸以成疾矣?!甭殉睬煽肆δ夷[是異位病灶反復出血,周圍組織充血、水腫、黏連,阻滯經(jīng)脈而成癥瘕,故治從“離經(jīng)之血即是瘀血”立論,瘀血阻滯是本病貫穿始終的基本病機,活血化瘀,消癥散結(jié)是基本治則。

    3.2審因論治,同病異治,標本兼顧

    本病雖以血瘀為主,不可專事攻下,應追根求源,分清寒熱虛實,審因論治,如上述兩個案例,雖均為卵巢巧克力囊腫,但前者以氣滯血瘀為主,后者以氣虛血瘀為主,用藥各有側(cè)重。遵“血實者易決之”,重視活血消癥,常用丹參、赤芍、莪術等活血化瘀以治其標,丹參“能破宿血,補新血”,赤芍“除血痹,破堅積”,莪術“專攻氣中之血,主破積消堅,去積聚癖塊”。氣虛者以補氣為主,正所謂《內(nèi)經(jīng)》“正氣內(nèi)存,邪不可干”;氣滯者以疏肝理氣為主,正如《婦人規(guī)·血瘕》言:“余血未凈,則留滯日積而成瘕矣……故凡欲治血則或攻或補,皆當以調(diào)氣為先?!标柼撜呒欲}蘆巴子、附子、干姜、肉桂等以溫陽通脈。遵“急則治其標,緩則治其本”原則,臨證標本兼顧,月經(jīng)量多者辨證酌加炮姜炭、三七粉等止血;寒凝經(jīng)行腹痛者,用桂枝、葫蘆巴子等溫陽止痛;小腹下墜,肛門墜脹者加羌活,失眠多夢者酌加炒酸棗仁、百合、浮小麥、神曲等。另外,善于經(jīng)期用藥,認為經(jīng)期是子宮環(huán)境新陳代謝、祛舊生新的重要階段,此期經(jīng)血外泄,瘀血等實邪也可隨之泄出,臨證常收到因勢利導,祛瘀生新,事半功倍的效果。

    3.3辨證辨病,中西合璧

    辨證論治貫穿本病診治始終,“血瘀”是其基本病機,瘀血即是病理產(chǎn)物,又是新的致病因素,故預防和消除瘀血的發(fā)生發(fā)展是治療本病的主要目的。臨證常分為三型:寒凝血瘀、氣滯血瘀和氣虛血瘀,寒凝血瘀者藥用桂枝、制附子、肉桂、干姜、鹽蘆巴子、莪術、皂角刺、三七粉等溫經(jīng)散寒、活血化瘀;氣滯血瘀者藥用柴胡、香附、丹參、赤芍、莪術、皂角刺等疏肝理氣、活血化瘀;氣虛血瘀者藥用黨參、茯苓、白術、桂枝、白芍、莪術、皂角等健脾益氣、活血化瘀。臨證強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合,常借助現(xiàn)代醫(yī)學技術如超聲、生化指標等對本病做出明確診斷,確定最佳治療方案:(1)有明顯手術指征者,建議手術治療為主,術后中藥抑制復發(fā);(2)無手術指征,痛經(jīng)明顯者,活血化瘀中藥為主治療;(3)中藥治療期間,每3個月復查盆腔B型超聲、生化指標監(jiān)測病情變化,評價療效,確定下一步治療方案。若治療過程中囊腫明顯增大或CA125、CA199明顯增高,建議手術治療以防病變;(4)若盆腔B型超聲提示子宮內(nèi)膜偏厚,或回聲欠均勻者,建議宮腔鏡檢查或治療;(5)有妊娠要求者,基礎體溫或B型超聲檢測排卵,排卵前以疏肝活血化瘀為主,排卵后以補腎益氣為主,序貫治療促使早日妊娠。

    3.4顧護后天,調(diào)和陰陽氣血貫穿始終

    內(nèi)異癥用藥時間長,活血化瘀之品久用易損傷正氣,可用茯苓、白術、砂仁、雞內(nèi)金、薏苡仁等顧護后天,脾胃健旺,氣血生化有源,為機體御邪、抗邪提供物質(zhì)基礎。對于體質(zhì)虛弱患者,常以扶正為先,宗前人“養(yǎng)正積自除”,待正氣恢復,乃可攻伐。囑患者飯后服藥,也是顧護后天的體現(xiàn)。遵《素問·調(diào)經(jīng)論》“血氣不和,百病乃變化而生”,運用桂枝湯調(diào)和陰陽氣血,使機體恢復協(xié)調(diào)平衡。臨證尤重扶陽,遵《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰瓣栒撸幹饕?,陽氣流通,陰氣無滯”,慎用苦寒藥,囑患者忌食生冷寒涼,保持正常作息,養(yǎng)成良好生活規(guī)律,增強體質(zhì),預防復發(fā)。

    3.5重視調(diào)攝情志

    內(nèi)異癥病程長,術后易復發(fā),導致痛經(jīng)、慢性盆腔痛、不孕等,加之現(xiàn)代生活節(jié)奏加快和生活壓力增大,患者易出現(xiàn)煩、憂、恐等消極情緒,嚴重影響療效,甚者還會加重病情。故尤重視第一個周期的療效,力求改善癥狀,使患者對治療產(chǎn)生信心。及時解答患者疑問,細心指導糾正不良生活習慣,鼓勵患者樹立信心,積極配合治療,使心療與藥療相結(jié)合,充分體現(xiàn)以人為本的原則。

    參考文獻

    [1]豐有吉,沈鏘.婦產(chǎn)科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:370-371.

    [2]夏良,韓璐,郭鳳,等.子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術后不同藥物及用藥時間對復發(fā)的影響[J].中國婦幼保健,2013,32(28):5374-5376.

    (本文編輯: 董歷華)

    (收稿日期:2015-03-04)

    【中圖分類號】R737.31

    【文獻標識碼】A

    doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.020

    作者簡介:李田田(1989- ),女,2013級在讀碩士研究生。研究方向:中醫(yī)婦科學,子宮內(nèi)膜異位癥。E-mail:1215225oii@163.com通訊作者: 趙瑞華(1959- ),女,博士,主任醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)婦科學,子宮內(nèi)膜異位癥。E-mail:rhzh801@sohu.com

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